Методы гемостаза и применение препаратов из окисленной восстановленной целлюлозы при резекции почки

In past radical nephrectomy was a method of choice in treatment of renal tumors, but recent successes clearly demonstrated advantages of renal-preserving surgical tactics in cases of tumor small size.

Partial nephrectomy in patients with renal tumors, both open and laparoscopic, received wide recognition as an alternative to radical nephrectomy. In case of expansion of indications for partial nephrectomy secure methods of tumor resection and prevention of postoperative complications should be developed. In this respect haemostatic material from oxidized recovered cellulose (ORC) demonstrated itself as a high-effective and simple handled agent in prevention of postoperative bleeding and infectious complications. In acid environment thrombocytes and hemolyzed, hemin extracted erythrocytes play the role of supporting frame to the formation of platelet clot. Acid environment creates conditions for ORC intensive antibacterial activity including drug-resistant microorganisms due to lower pH effects on a wide range of bacteria and non-specific mechanism of action. Special attention should be payed to most common gram-positive infectious agents: aurococcus, coagulase-negative staphylococcus and enterococcus. ORC’s (Surgicel Original, Surgicel Nu-Knit, Surgicel Fibrillar) haemostatic activity accomplished by proven in vitro and in vivo antibiotic activity makes its routine using in urology reasonable.

А.А. Качмазов, А.А. Жернов

НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Резекция почки – органосохраняющая операция, получившая в последние годы широкое распространение благодаря раннему выявлению «небольших» опухолей почек. Этот вид оперативного вмешательства прочно занял место в урологической практике в сл. ситуациях: размеры опухоли не превышают 4 см при сохраненной контралатеральной почке; при двусторонних опухолях почки; при опухоли единственной почки; при высоком риске прогрессирования ХПН при выполнении нефрэктомии; при травматическом повреждении почечного сегмента; при сегментарном гидронефрозе; при мочекаменной болезни (конкременте расширенной нижней чашки). В онкоурологии резекция почки уже давно стала рутинным методом лечения. Лапароскопическая парциальная нефрэктомия (резекция почки) – возможный альтернативный открытому методу способ оперативного лечения опухоли почки. Однако, несмотря на убедительно описанные достоинства нефрон-сберегающего подхода [1], лапароскопическая резекция почки (ЛРП) все еще не имеет широкого распространения из-за потенциальных осложнений [2]. ЛРП была впервые выполнена McDougall в 1993 г. на свиной модели [3]. В том же году Winfield [4] сообщил о первой операции ЛРП у пациента по поводу доброкачественного заболевания. Частичная нефрэктомия с ручной поддержкой, впервые описанная Jordan с сотрудниками в 1993 г., была представлена как практичный вариант лечения небольших (< 4 см) опухолей почки [5].

ЛРП в процессе завоевания клинического пространства для своего использования повторила все те же этапы становления, что и открытая резекция. Обычно резекция почки применялись у пациентов с опухолью единственной почки, двусторонних синхронных опухолях или при системных заболеваниях, которые потенциально угрожали функции почек [6]. Однако в связи с опубликованными многообещающими показателями выживаемости без болезни после резекции почки по поводу опухолей размером менее 4 см, такой подход получил широкое распространение для пациентов с нормальной второй почкой [79]. Более того, Leibovich et al. даже у пациентов с опухолями почек диаметром 4-7 см и экзофитным

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010 ростом после резекции почки получили отличные параметры выживаемости без болезни и без метастазов с минимальным риском инвазии в собирающую систему [10]. Эти обнадеживающие онкологические результаты в сочетании с улучшением техники визуализации почек и хирургических методик привели к тому, что нефрон-сберегающие вмешательства стали использоваться чаще.

Основные принципы частичной нефрэктомии включают ранний сосудистый контроль, сохранение функции почки, полное удаление опухоли с негативным хирургическим краем, герметичное закрытие собирающей системы, тщательный гемостаз и надежное закрытие поверхности паренхимы почки. Техника вмешательства определяется размерами и локализацией опухоли. По данным разных авторов кровотечение после резекции почки, как осложнение, которое может потребовать повторного оперативного вмешательства, отмечено у 2-12% больных [1, 12-13].

При удалении небольших периферических опухолей гемостаз может быть достигнут за счет коагуляции и гемостатиков без применения швов. Finley et al. сообщили о 15 пациентах, у которых после эксцизии небольших опухолей почки (1.1-3.5 см) был применен бесшовный гемостаз при помощи двухслойного материала из фибринового клея и окисленной целлюлозы [14]. В ином случае поверхность почки можно закрыть путем сближения краев кортикального слоя почки простыми узловыми швами (2-0 или 3-0). Часто для достижения гемостаза в основание дефекта укладывается паранефральная клетчатка или окисленная целлюлоза. В качестве альтернативы часть паранефраль-ной клетчатки можно уложить на поверхность дефекта и подшить к краям паренхимы. Применимость обоих методов определяется ограниченной прочностью капсулы почки и зависит от отсутствия натяжения швов [15, 16]. Поддержание гемостаза должно осуществляться за счет компрессии тканей вокруг дефекта. Для этого капсула почки обычно зашивается горизонтальным матрасным швом по длине дефекта [17].

Есть теоретическая вероятность потери функциональной почечной ткани из-за рубцевания, связанного с прошиванием капсулы и паренхимы почки, однако до настоящего времени никаких экспериментальных данных в подтверждение этой гипотезы не существует. Максимальная сила натяжения, которую можно приложить к швам, ограничивается прочностью капсулы и паренхимы. Главной проблемой остается возможность прорезывания швов через капсулу.

При более обширных дефектах почечную паренхиму можно сложить в складку, чтобы закрыть поверхность дефекта швами. При этом закрытие затрудняется с увеличением риска развития осложнений. В этих ситуациях для закрытия дефекта рекомендуется применение экзогенного материала, такого как периренальный жир или окисленная целлюлоза [18-19]. Применение экзогенного материала позволяет хирургу достичь надежного закрытия дефекта паренхимы, не полагаясь только на прочность капсулы как опоры для швов. Преимущество кровоостанавливающего материала из окисленной целлюлозы состоит в том, что швы можно плотно затягивать на поверхности паренхимы почки с меньшим риском их прорезывания и более равномерным распределением давления по линии шва.

Такой подход позволяет хирургам технически проще и быстрее восстанавливать большие дефекты паренхимы.

Неблагоприятный эффект коагуляции остающейся части почечной паренхимы был выявлен в работе Murphy et al. [20]. Микроскопические изменения паренхимы из-за теплового воздействия были найдены на глубине до 1 см от поверхности дефекта.

В сообщении G.-P. Haber и I.G. Gill, посвященному сравнительной оценке лапароскопической и открытой парциальной нефрэктомии на примере 500 случаев с 1999 по 2006 годы в хирургическом центре Кливленда (США), кровотечение упоминается как в интраоперационных осложнениях (4%), так и в осложнениях раннего и позднего послеоперационного периода (4% и 4,5% соответственно). Кроме того, процент инфекционных осложнений после резекции почки в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства колеблется от 3,5% до 9% [1, 11, 21, 22]. Применение местных гемостатиков в процессе операции призвано к снижению частоты этих осложнений.

Для остановки кровотечений в хирургической практике наиболее часто применяются следующие три гемостатических средства местного действия, состоящие из: окисленной восстановленной целлюлозы (Surgicel, производитель – Ethicon Inc., г. Сомервилл, штат Нью-Джерси); стерильной гемостатической губки (Gelfoam, производитель – Upjohn Co, г. Каламазу, штат Мичиган); микрофи-бриллярного коллагена (Avitene, производитель – Med Chem Products Inc., г. Воберн, штат Массачусетс).

Окисленную восстановленную целлюлозу (ОВЦ) получают при окислении целлюлозы четырех-окисью азота (N2O4). ОВЦ используется для остановки кровотечений при самых разных хирургических процедурах уже более 30 лет. Преимуществом использования ОВЦ в качестве гемостатиче- в

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

Таблица 1. Сравнение трех широко применяемых гемостатических средств

SURGICEL GELFOAM AVITENE Состав Окисленная регенерированная целлюлоза Гемостатическая губка Микрофибриллярный коллаген Механизмы гемостаза Образует ложе искусственного сгустка крови (вследствие низкого уровня pH). Может ускорять каскадный процесс коагуляции Не обладает собственными гемостатическими свойствами Способствует адгезии и агрегации тромбоцитов Биологическая совместимость Отличная – гигантские клетки в ответ на инородное тело не образуются Гигантские клетки, образующиеся в ответ на инородное тело, наблюдаются в течение 28 дней после имплантации Гигантские клетки, образующиеся в ответ на инородное тело, наблюдаются в течение 28 дней после имплантации Период рассасывания Через 7 дней после операции не наблюдается никаких остатков материала Явное присутствие имплантированного материала через 28 дней после операции Явное присутствие имплантированного материала через 28 дней после операции Антибактериальная активность Доказанная антибактериальная активность Способствует размножению бактерий, играя роль очага инфекции Может усиливать раневую инфекцию на 90% Описание продукта А) Лента из трикотажного полотна с различными вариантами переплетения нитей Б) Волокнистая форма Сухая губка Гидрофильный порошок Легкость в обращении и способность удержания швов Отличная, прочное трикотажное полотно, можно сшивать и резать без изнашивания Непрочно удерживает швы и сильно разрыхляется при увлажнении Порошок труден в обращении и неприменим для создания швов Внешний вид поверхности Хорошо организованное трикотажное вязание Неровная поверхность _______________ Производитель Ethicon Inc., г. Сомервилл, штат Нью-Джерси Upjohn Co, г. Каламазу, штат Мичиган Med Chem Products Inc., г. Воберн, штат Массачусетс ского средства местного действия являются превосходная биологическая совместимость этого материала и его быстрое рассасывание (таблица 1).