Миграция водителя ритма по предсердиям и фибрилляция предсердий как результат аритмогенного действия нитроглицерина

В России ведущей причиной смертности является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. Почти 10 миллионов трудоспособного населения РФ страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию (Ст) [3, 4]. Одними из наиболее часто используемых препаратов при лечении Ст являются органические нитраты. При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного инфаркта миокарда не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности ухудшается контроль за приступами стенокардии [5].

Целью проводимого исследования явилось изучение влияния нитроглицерина (НГ) на предсердную проводимость, возможность возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) при их применении.

Материалы и методы. Обследован 441 пациент со Ст в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 53,2 ± 3,48 лет), из них 67 пациентов со Ст 1 функционального класса (ФК), 212 больных со Ст 2 ФК, 120 – со Ст 3 ФК, 42 – со Ст 4 ФК. Все группы были сопоставимы по возрасту. В каждой группе после проведения контрольной РКГ проводилась фармакологическая проба с НГ в дозе 0,5 мг в разные дни в утренние часы (с 7 до 9) до приема основной терапии (В-блокаторы, статины, ацетилсалициловая кислота 0,125 г в сутки, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). После приема 0,5 мг НГ сублингвально РКГ регистрировалась повторно через 2 минуты. Помимо общепринятых методов (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ) проводилось ритмокардиогафическое исследование высокого разрешения на АПК «Микор» с временным и спектральным анализом синусового ритма сердца [6–9]. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовалась исходно лежа и в 4 стимуляционных пробах: Вальсальвы (Vm), Ашнера (рА), ортостатической (АОР), нагрузочной (PWC120). В стационарной части ритмокардиограммы выделялись статистические показатели: средний интервал RR, среднеквадратические отклонения амплитуд всех – гуморальных, симпатических и парасимпатических – волн ВСР – σRR, σl, σm, σs. В частотном анализе определялось соотношение VLF %, LF %, HF %. Параллельно с РКГ синхронно проводилась регистрация ЭКГ [6].

Результаты исследования. Примерно в 75 % наблюдений регистрировалось аритмогенное действие экзогенных нитропрепаратов, проявлявшееся в возникновении желудочковых аритмий, миграций водителя ритма по предсердиям (МВРП), намного реже – пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и резко выраженной брадикардии.

Самым частым проявлением аритмогенного действия органических нитратов явилась миграция водителя ритма по предсердиям и альтернация зубца R.

На рис. 1 изображена РКГ пациента Р., 55 лет Ст 2 ФК, у которого исходно до приема НГ не регистрировалась МВРП. Отмечается преобладание периферического симпатического влияния (LF %) 48,9 %, выраженность амплитуды симпатических волн σm 0,016 с. На рис. 2 у того же больного на ЭКГ, снятой параллельно с РКГ, регистрируется миграция водителя ритма по предсердиям – разной формы зубцы Р (отмечены стрелками) после приема НГ сублингвально. Отмечается изменение от комплекса к комплексу изменение формы зубца Т: положительный, сглаженный, двухфазный.

Что касается временных статистических характеристик данного больного, то необходимо отметить снижение общей вариабельности сердечного ритма (SDNN) за счет уменьшения амплитуды всех волн вегетативной регуляции. Увеличилась доля симпатической спектральной характеристики (LF %) до 71,5 %, с чем, возможно, связана МВРП.

Рис. 1. РКГ и синхронно ЭКГ больного Р., 55 лет до приема НГ

Рис. 2. Миграция водителя ритма по предсердиям у больного Р., 55 лет (обозначено стрелками) после приема 0,5 мг НГ сублингвально

На рис. 3–5 представлены РКГ и синхронно ЭКГ пациента Б., 61 года, у которого после сублингвального приема 1 т (0,5 мг) НГ возник пароксизм ФП, купировавшийся самостоятельно через 5 минут.

На рис. 4 представлены РКГ и ЭКГ того же пациента после сублингвального приема НГ в Аор и в дальнейшем лежа (см. рис. 5), учитывая возникновение пароксизма ФП. Перед возникновением пароксизма ФП (см. рис. 4) отмечается значи- тельное увеличение симпатической спектральной характеристики (LF %) с 27,0 (до приема НГ – рис. 3) до 68,9 %. Снизилась SDNN преимущественно за счет уменьшения амплитуды гуморально-метаболических и парасимпатических волн при повышении амплитуды симпатических (σm).

После выхода из пароксизма ФП (рис. 6) симпатическая спектральная характеристика уменьшилась более чем в 1,5 раза при увеличении VLF % в 1,5 раза и в 2 раза HF% по сравнению с данными

Рис. 3. РКГ и синхронно ЭКГ пациента Б., 61 года – проба Аор – до приема НГ: фиксируются частые наджелудочковые экстрасистолы, временами групповые, а также единичные желудочковые. Обращает на себя внимание преобладание гуморально-метаболической спектральной характеристики (VLF %) – 64,1 %, снижение общей вариабельности сердечного ритма, преимущественно парасимпатической

Рис. 4. ЭКГ и РКГ больного Б., 61 года после приема 0,5 мг НГ сублингвально – зафиксирован пароксизм ФП

показателями в записанном участке РКГ непосредственно до возникновения изучаемого нарушения ритма сердца (см. рис. 4). Значительно снизилась общая вариабельность сердечного ритма (SDNN) – почти в 5 раз за счет падения амплитуды всех волн периферической вегетативной регуляции: гуморально-метаболической (σl) и парасимпатической (σs) – в 2,5 раза, а симпатической – в 5,5 раз.

Рис. 5. ЭКГ и РКГ больного Б., 61 года. Зарегистрирован выход из пароксизма ФП

Рис. 6. Та же РКГ больного Б., 61 года – в периоде после выхода из пароксизма ФП на фоне спонтанно восстановленного синусового ритма сердца фиксируются единичные ЖЭС и НЭС

Таким образом, органические нитропрепараты обладают аритмогенным действием, что следует учитывать при их назначении. Ритмокардиографическое исследование является методом контроля безопасности и эффективности экзогенных нитратов. Исходя из вышеизложенного, начинать лечение органическими нитратами впервые в жизни следует с приема минимальных доз с клиническим и, по возможности, ритмокардиографическим контролем, что может предотвратить в последую- щем развитие нарушений ритма и проводимости при применении изучаемых экзогенных нитровазодилататоров.