Миокардит, ассоциированный с вакцинацией против COVID-19

Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), новый вирус, вызвавший пандемию коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19), охватил весь мир и по сей день продолжает распространяться. 11 декабря 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США выдало разрешение на экстренное применение (РЭП) вакцины Pfizer-BioNTech™ пациентам в возрасте от 16 лет. Через 7 дней было выдано еще одно разрешение на экстренное применение вакцины Moderna™ у пациентов в возрасте 18 лет и старше [1]. С момента их появления мРНК-вак-цины против вируса SARS-CoV-2 показали высокую эффективность в отношении профилактики симптомных и бессимптомных форм инфекции, а также в отношении снижения риска госпитализации и смерти от COVID-19 [2]. Несмотря на большой успех этих вакцин, мнения людей разделились. В мае 2021 года был выявлен первый случай заболевания миокардитом после введения мРНК-вакцины. По состоянию на 12 января 2022 года в системе отчетности о неблагоприятных событиях после вакцинации (VAERS) появилось 2077 сообщений о случаях миокардита или перикардита среди пациентов в возрасте до 30 лет включительно, прошедших вакцинацию против COVID-19. Из них 1175 случаев были подтверждены [3]. Цель данной статьи — рассмотреть имеющуюся на текущий момент литературу по вопросу миокардита, связанного с вакцинацией против COVID-19.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МИОКАРДИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ВАКЦИНАЦИЕЙ ПРОТИВ COVID-19

Хотя возможность развития миокардита или перикардита после вакцинации против COVID-19 вызывает беспокойство, важно подчеркнуть, что случаи данного осложнения встречаются редко. Начиная с января 2022 года, в США было сделано более 502 миллионов доз мРНК-вакцин против COVID-19. После их введения было подтверждено менее чем 1175 случаев миокардита или перикардита [3]. Группой, наиболее подверженной данному осложнению, являются мужчины в возрасте от 12 до 29 лет [4–8]. Основной риск развития миокардита, вызванного мРНК-вакцинами против COVID-19, по-видимому, наблюдается в течение недели после получения дозы вакцины, и чаще всего данное осложнение возникает после введения второй дозы [4, 5, 7, 9]. Молодые мужчины, заболевшие миокардитом, являются преимущественно здоровыми людьми без COVID-19 и сопутствующих заболеваний в анамнезе. Как правило, клинические симптомы исчезают в течение 6 дней с сохранением функции сердца, что свидетельствует о быстром общем выздоровлении без краткосрочных осложнений [4, 5, 8].

Трудно подсчитать истинную частоту возникновения данного осложнения в США, так как зарегистрированные серии случаев не основаны на популяционных исследованиях. Исходя из приблизительных данных о подтвержденных и неподтвержденных случаях, зарегистрированных в программе VAERS, Центры по контролю и профилактике заболеваний США оценили частоту миокардита в 40,6 случаев на миллион после введения второй дозы мРНК-вакцины против COVID-19 мужчинам в возрасте от 12 до 29 лет [1]. У женщин той же возрастной группы заболеваемость миокардитом была оценена в 4,2 случая на миллион после введения второй дозы. У мужчин в возрасте от 30 лет и старше, получивших вторую дозу вакцины, частота миокардита составила 2,4 случая на миллион, а у женщин той же возрастной группы — 1,0 случай на миллион. По состоянию на 31 декабря 2021 года система VAERS обработала 317 сообщений о случаях заболевания миокардитом и перикардитом, ассоциированных с вакцинацией против COVID-19, во всех возрастных группах, при этом наибольшее количество случаев миокардита и перикардита было зарегистрировано в возрастной группе 18– 29 лет (Рисунок 1A) [9].

Специалисты из Израиля запросили базу данных крупнейшей израильской организации здравоохранения, которая владеет сведениями о 2,5 миллионах вакцинированных людей. Было установлено, что расчетный уровень заболеваемости поствакцинальным миокардитом составил 2,13 случаев [95%-й доверительный интервал (ДИ): 1,56–2,70] на 100000 человек, получивших как ми-

Миокардит       Перикардит

Рисунок 1. Зарегистрированные в системе VAERS случаи заболевания миокардитом, ассоциированным с вакцинацией против COVID-19. А: Возраст. В общей сложности по состоянию на 31 декабря 2021 года в системе отчетности о неблагоприятных событиях после вакцинации (VAERS) было зарегистрировано 4317 случаев заболевания миокардитом и перикардитом после получения дозы вакцины против COVID-19. Наибольшее количество случаев миокардита (763), а также перикардита (404) было зарегистрировано в возрастной группе от 18 до 29 лет. Адаптировано из материалов Центров по контролю и профилактике заболеваний WONDER и VAERS, которые обновляются еженедельно, включая поправки и новые отчеты за предыдущее время [9]; Б: Производитель вакцины. В общей сложности по состоянию на 31 декабря 2021 года в VAERS было зарегистрировано 2512 случаев миокардита и 1805 случаев перикардита после получения дозы вакцины против COVID-19. Наибольшее количество случаев миокардита (1615 случаев), а также перикардита (1063 случая) было зарегистрировано после введения вакцины Pfizer-BioNTech™. Адаптировано из материалов Центров по контролю и профилактике заболеваний WONDER и VAERS, которые обновляются еженедельно, включая поправки и новые отчеты за предыдущее время [11]. COVID-19: Коронавирусная болезнь 2019 года.

Миокардит Перикардит

DOI: 10.4330/w}c.vl4.l7.382

нимум одну дозу вакцины Pfizer-BioNTech™ [10]. Кроме того, было показано, что показатель заболеваемости среди мужчин в возрасте от 16 до 29 лет был выше и составлял 10,69 случаев на 100000 человек (95%-й ДИ: 6,93–14,46).

Johnson™ [5]. Аналогично, по состоянию на 31 декабря 2021 года, по данным VAERS, наибольшее количество случаев постановки диагноза миокардит и перикардит было зарегистрировано после введения вакцины Pfizer-BioNTech™ — 1615 и 1063 случая, соответственно (Рисунок 1Б) [11]. Клинические проявления поствакцинального миокардита похожи на симптомы других миокардитов. Чаще всего у пациентов наблюдается острая боль в груди в комбинации с такими симптомами, как одышка, лихорадка и ощущение перебоев в работе сердца [6,8,9,12,13]. Во всех случаях присутствовали признаки повреждения миокарда (повышение уровня тропонина). Результаты электрокардиограммы (ЭКГ) были разнообразными, но часто отмечалась элевация сегмента ST. Результаты эхокардиограммы варьировали: у некоторых пациентов сохранялась нормальная фракция выброса, тогда как у других наблюдались нарушения локальной сократимости миокарда различной степени выраженности. В тех случаях, когда проводилась магнитнорезонансная томография сердца (МРТ), ее данные соответствовали диагнозу острого миокардита, при этом наиболее часто описывавшимся отклонением от нормы было позднее усиление сигнала гадолиния. На рисунке 2 показано полученное при МРТ сердца 21-летнего мужчины изображение, соответствующее миокардиту после вакцинации против COVID-19. Примечательно, что в большинстве случаев наблюдалось исчезновение симптомов, нормализация уровня тропонина и исчезновение патологических изменений ЭКГ/ эхокардиографии после выписки или в ходе дальнейшего наблюдения.

DOI: 10.4330/wjc.vl4.i7.3S2 Copyright ©The Author(s) 2022.

Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца при миокардите, ассоциированном с вакцинацией против COVID-19. Изображение среза сердца 21-летного мужчины при проведении МРТ через 6 дней после получения второй дозы вакцины Moderna™, на котором наблюдается значительное диффузное позднее усиление сигнала гадолиния, характерное для миокардита.

В отчете технической рабочей группы по безопасности вакцин Центров по контролю и профилактике заболеваний от 30 августа 2021 года было рассмотрено 98 случаев с такими симптомами, как боль, чувство сдавления и дискомфорт в груди, из которых в 56% наблюдались критерии, позволяющие подтвердить диагноз миокардита в течение 21 дня после вакцинации: повышенный уровень тропонина, отклонения в результатах ЭКГ и МРТ. Было выяснено, что все участники исследования были выписаны из больницы, причем 76% из их числа выписали в течение двух дней [14].

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МИОКАРДИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ВАКЦИНАЦИЕЙ ПРОТИВ COVID-19

Механизм развития миокардита, связанного с вакцинацией против COVID-19, на настоящий момент не вполне понятен. мРНК-вакцины против SARS-CoV-2 содержат кодирующую шиповидный белок вируса мРНК с модифицированными нуклеозидами, инкапсулированную в липидные наночастицы, которые доставляют мРНК в клетку. Впоследствии клетка продуцирует шиповидный белок, и в ходе дальнейшей адаптивной иммунной реакции происходит выработка антител против этого белка. Модификация нуклеозидов мРНК снижает ее иммуногенность, однако у некоторых людей с неизвестной генетической предрасположенностью воздействие мРНК может привести к чрезмерному иммунному ответу, опосредованному дендритными клетками и толл-подобными рецепторами врожденной иммунной системы, что, в свою очередь, приводит к активации провоспа-лительных иммунных каскадов и продукции соответствующих цитокинов [15]. Считается, что такая

<	2 У 6 m i ’^ ф 2 Ф 6 от- >s Е 5 d о я го 2 toises OOS-^-^z^ai ^рзЗр"Э8=>| HUUs u ?s Я>’нХХ'-ГОгаггаз?Ео x-ra■„mГОOdxфm9-ГО v 9 ~--^-XOraro„,diXra usSA^oSoRcurorox '5 >g§ s | ё о | a 5 S^U^H i | ^ H ?^ тгадшТ.. SQairii - ro m sn^fs ^h" 5 ■ ■ ,i U ? h » t U SoglSsiESssS" g8pS = g5|88|g x 5 я 2 R Ё я о »;e^-^s;|88 ph U !|U „ЙФтх^хоФ^'^йи _|OcQraXdrodXmXn3ro ^OcncniCLicixixi	6 6 x > 2 § Ф I 1 h | у I j ойхф’^гохх З^лтого з $o°§£§>° ro.RqOxo^q Фгао^т^^о Я^5фГО№х5 °   s   5 и Я н Ss «8“р 8; з о Ls Е ЯхД!хФспф5л d    я о я ,ЕхЯЯ2аЯмх ^ГОкфи^ГОЗ § 1 2 - Ь 8 “ ^гаГО^мОт^га 55^8= ’ $ $ 5 S з з      s $ • 5 И и U psiHpl И^|И ^dX^m mo1^ Охюхяхиис	го ф ■    ■     ■   ex  ex m x R ° s x ro ex ^ и         I 111 ” Ф ro       S H ex т н    “ cu x 5хга-ФтО>-8 5 g P USUiig 3 8 3 i c U > X          m га» ^Espgou ЗШщОЗЗгз g    к 8 p ex ra H >X S ф     ro T^SxW^rol 3$3? =U roai^T^xiS-^D 5 = ? 3 S $3 „ sPP^sg У s g о 3 S^gESSgS bpEaiZSS p8gE = p SsailHs	Ё m 8 .2 x Ф g си d       Р о |   | ° га о го 2 q- !Es 1 Psi! 8 | s | | И 1 £ Р О Ф        Т
о	^Ф^§^тгага^^^^6о roro^X Tq^o^jy “ I 5 Ьо ^ o §? ag -ЦрнЦрНе g д£с5тгофа35зф£ф • ” §i" i >i$ о $ 5 8 s ицинии:* HpPpi 1 | Pl Q-togsPocj^cp^o N 2 P p 5 ° 2 E 2 т ^ 5 i^s^^S^BSge-■^OISHfcdS"^^>'TuS Зрт=:° = 8"§5'гайё cdrai^dvO^LncOi-U-cCUOairai-Q'—'И1—'qtc з я ° g s и e 5л s^i « s 3 3 P 3 5 5 is 5 $5 8 § s 3 И P P P H p S 1 us5;3$” = o^>og |pP°=HSge2p ” p Рш S P §1 = оУ"§5тХП§=го5ОЧ Eg Ф^^сХ^гад-хЯхФ фсо5з^^^^^^х5т Hi 2 ppp p ° $ 5 2 s 1 » » ’ 5 5 I ^ Ё? г X J S O ^1^1 . ^ ^ n X iQR^radroxradron^cCU ГОхгаш^шЬ^ЕтхЕтш Я?хто2оРЯддо^-оо Odudaidii— и m > x x d	п ° х g     ° с » S 5 5         з 3 ^фdm^JISral^X OsS^^qo^So cXSqdXpCVdd) epppSp акйогыЧпХ^ i " ip о § ” $ ■ ГО Я га X                  — ОфехоЕз-нО-й Шп^нЯФ2о5т гогаЯЭ-^^КРгаЯ н raOoOrocnqx х d х х      2 го S^H-O5ro^S^.° ГОН§53^И.ГОгао н и п н h. 3S i 8  5      5 5 о « S      3 Р      I s ^xiSxOsS°“^ О 2 F      rob >- го ф м 8g = ps|° = 8g; 2ФтО>2^оф^>-SpxpS65^ = X гт    5    т X К С[ X га гогаОиГОфХ х Ф X S 2^dф^roФIdф5 о^^тЯО^фстХ b 1 ’tH®5S"b Е     ° 1 8 g 5 =. Н xmro45:'s>soo2x Hhiii hi 5 3 S § S i s i 5 5 s I         p O-douTmoUxcrimc	ppgspp « » J zg 5 3 н о о -ramQ.rogxai.iic 1х8:§Е<»9Ён5 8|х§|т5х*го zyxSroqQ-ro§ro “-dScZm^^rog = ™8>oS.E88 = §c>$muoajc3» PgzpctScE EREs^-pgp S g Й^оЕхо^Ф ё-ЯОНСТгаСиЕнХ ^ОсиЕ-^хЗхга га   S I           с ^ Х-ОЧФнЮуФи 3’_'>;Ео^ф^ол т^ЕЯЗ^гохОф S U i i U ° U « 5 =£ S 5    5 „ е п ^"SraCuxEcrxsro ooomo,-yro_QS PpSpogp ii з ^s = s и °  E ГОт^оЯ-ас[дФОгп Oodxrocnro^105™ Я>-%^2-о,-Фо2"а-^dSГОraIГОФЧГОcn ^^““з-Ф^хгоЬо ХспФОЗсгостт^р ^oFp-roq^roQrox ГОт2^га|-;ЯОгаехСи СфОГОга.идс2§Х Ф  х!_гаохгоф_ Э Я^гаОц^Си^рФ Я? 2 । soyusajdro О5мнсх>-яс;с>.	ехд^лхозогохл' ц§ооЗсут5°ц 8 Р Р Р Р Р Fob^xSo^ с си га снРгохо^гЧ  Э xro^Hrax^r-iy-S E^^OmS^^^roc ч2=гс^гоотод = $ ?g3 i Е ь  Ц 3 5 ° Ё 1 8 § 5 = Р 5==5$Ч“=|$8 1 raГО^OнdЛOФO Йт^ноОгоспгатУ pilpgsbp । УгоД2;Фи;фго2га ^ggg§^ = 2|p Хга-хЕгохспЯЗ-С,^ гагч^хсго3соЯхо S s 8 р " 8 g. сз9я>.5о-гооя,ф Ё^СХ^га^О^1 ° Я m in q S н >s q ^ 5 » S sUSSA vcxORcdror4 _ V ro 5 $ ” " ; " - ° ° ™ « L бст^гаНТХОдеХЬ ЗгоУЭхОоицхс§ ф5ляЯс[стояо§ rora^cnrarooE-c^Fim ПЛГОгага   Г1и    т ° ГО Уо-хР кга^гоЯха) t-Froc^^c^u^qQ Rro^ra ralтraФO^Qd Й’Я.ОЗъ-ГОХСЦ^Х^Х Я^сСО^-ох^гоЗшо E]Tu = gbZ3E^g = 5 PфCIOXdO ОтОн5хФ1ПХин1
	5 “ml m g °        2 11!	q 'X        Ф >x $ ■ IP Ui g p p м UP СГО°§^>-ЛфЮ>-Л ГЧО-гагПХЧГО^Хцт SSTdTcg:d§cg:	1? С	ГЧ q 2 ф s га 1 ° 1 8 1 з£ о Я I 5 q о § s g д ^ о я я ф in ™ СО X ГО ГО ч= га1 01 га1 m X ГО D-
I 1 ||	X m Й   6 X ф ™   I H 5 >x 2    Ф 5 10 q. 5 Ф н О и 2 ^ ro ^r. ^^ О о x a> m нi	3 8 ° 3 P    ™ 8sz$gp$z = P” E 8 S 5 8 55$™s»s9§§: OdOXГОЯ•□;^,-,-Hmx§xgxg°N ФЮХГОГОХФ|-ОО Q-OXXqUlcnfNN	р h i Из $ Н‘~гоиэ!Уга$Аи,, CUm-airaX^55x< rogorooo§->§y |ili-I^P ^гого°|^55^н Фl-xOraDOdrЧф Ol^-ccaiocccna’	2 “ “ § g 5      < | ^ S3 q I ™ S d d   2 0 х t j     т га -т
5		5 8 °		§ х Е

COVID-19: коронавирусная болезнь 2019 года; МРТ: магнитно-резонансная томография; ЭКГ: электрокардиография; ФВЛЖ: фракция выброса левого желудочка.

Другим потенциальным механизмом миокардита, вызванного вакцинацией против COVID-19, является молекулярная мимикрия между шиповидным белком коронавируса SARS-CoV-2 и собственными антигенами человека. В экспериментальных исследованиях было показано, что антитела к шиповидному белку SARS-CoV-2 вступают в перекрестную реакцию с человеческими белками похожей структуры, включая альфа-миозин [16]. Однако кажется более вероятным, что иммуноопосредованные негативные последствия введения мРНК-вакцин обусловлены активацией сигнальных путей с ранее нарушенной регуляцией у определенных предрасположенных пациентов, а не реакцией врожденного иммунитета на вакцину [15]. В качестве важного генетического фактора аутовоспалительной дисрегуляции, которая может возникнуть при воздействии вируса SARS-CoV-2, рассматривается полиморфизм гена интерлейкина-6, однако для изучения этой теории необходимо провести дополнительные исследования [17].

Было установлено, что молодые мужчины наиболее предрасположены к развитию миокардита и без введения вакцины против COVID-19. Кюте и соавт. [18] представили доказательства, что тестостерон, по-видимому, играет важную роль в патогенезе миокардита, идентифицировав опосредованные тестостероном механизмы, такие как ингибирование популяции противовоспалительных клеток, способствующее воспалительным процессам в сердце, поляризация иммунного ответа и повышение транскрипции генов фиброзного ремоделирования сердца [18]. Напротив, эстрогены, по-видимому, играют защитную роль, способствуя доминированию Th2-реакции, стимуляции ингибирующих регуляторных Т-клеток и ингибированию провоспалительных Т-клеток [18]. Эти механизмы могут объяснять тот факт, что наиболее высокая заболеваемость поствакцинальным миокардитом наблюдается среди молодых мужчин.

МИОКАРДИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ВАКЦИНАЦИЕЙ ПРОТИВ COVID-19, У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Случаи заболевания миокардитом также были зарегистрированы среди детей после того, как 10 мая 2021 года вакцина Pfizer-BioNTech™ была разрешена к экстренному применению у детей в возрасте от 12 лет. Анализ серии случаев возникновения данного осложнения у 15 подростков после введения вакцины Pfizer-BioNTech ™ показал, что, как и среди взрослых, наиболее часто поражаемой группой были подростки мужского пола в возрасте от 12 до 18 лет после введения второй дозы [7]. У всех подростков в этом исследовании было неосложненное клиническое течение в краткосрочном периоде, однако отдаленный прогноз этих пациентов остается неясным, что подчеркивает важность последующего врачебного наблюдения.

Исследование серии случаев, опубликованное в статье Маршалла и соавт. [19], показало возникновение миокардита или перикардита у 7 подростков мужского пола в возрасте 14–19 лет в течение 4 дней после получения второй дозы вакцины Pfizer-BioNTech™ [19]. У всех 7 пациентов наблюдался повышенный уровень тропонина. При анализе ЭКГ наиболее распространенным признаком была элевация сегмента ST, которая наблюдалась у 6 из 7 человек. Результаты эхокардиограммы были в норме у 5 из 7 пациентов; однако у всех пациентов результаты МРТ сердца соответствовали острому миокардиту. Исследования для исключения других причин миокардита, включая панели респираторных патогенов, исследования сыворотки крови методом ПЦР и серологические тесты показали отрицательный результат, и мультисистемный воспалительный синдром у детей был исключен на основании результатов МРТ сердца.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ВАКЦИНАЦИЕЙ ПРОТИВ COVID-19

Учитывая повышенную частоту возникновения миокардита после введения мРНК-вакцин у под- ростков и молодых лиц мужского пола, клиницисты должны иметь высокую степень настороженности в отношении миокардита у пациентов из этой группы, имеющих такие симптомы, как острую боль в груди, одышку или ощущение перебоев в работе сердца. Первичное обследование должно включать ЭКГ, определение уровня тропонина в сыворотке крови, клинический анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, рентгенографию грудной клетки, оценку уровня маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов, уровня мозгового натрийуретического пептида и эхокардиографию (Рисунок 3). Если первичное обследование подтверждает диагноз миокардита, необходима консультация кардиолога, также должны быть проведены исследования, направленные на исключение возможных альтернативных причин миокардита. Следует рассмотреть необходимость консультации инфекциониста и/или ревматолога, которые могут оказать содействие в диагностическом поиске [20]. Особое значение имеет ПЦР-диагностика COVID-19 и анализ на антитела к SARS-CoV-2 в случае ранее перенесенной коронавирусной инфекции. ПЦР-диагностика энтеровирусной инфекции и панели респираторных патогенов позволяет исключить другую возможную вирусную этиологию (например, связанную с инфицированием вирусами Коксаки, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, парвовирусом). Кроме того, в зависимости от клинических проявлений может быть показано исследование уровня аутоантител, в том числе антинуклеарных антител. МРТ сердца может быть использована как подтверждающий метод в случае подозрения на миокардит, что позволяет обойтись без проведения эндомиокардиальной биопсии.

Лечение миокардита, вызванного вакцинацией против COVID-19, в основном, носит симптоматический характер. У пациентов часто наблюдается быстрое разрешение симптомов и нормализация кардиальных биомаркеров. В случае сохранения незначительно выраженных симптомов при отсутствии признаков аритмии, систолической дисфункции левого желудочка или нестабильности гемодинамики пациенты могут получить пользу от терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, колхицином или кортикостероидами. В более серьезных случаях миокардита, например, у пациентов с признаками нестабильности гемодинамики, с впервые возникшей аритмией или с усугублением признаков систолической дисфункции, возможно прибегнуть к внутривенному введению кортикостероидов или иммуноглобулинов. Пациентам со сниженной фракцией выброса следует назначить бета-блокаторы и ингибиторы АПФ в соответствии с принципами медикаментозной терапии, изложенными в клинических рекомендациях. В большинстве описанных ранее случаев симптомы и отклонения от нормы при исследовании сердца исчезли за время краткосрочного пребывания в стационаре на фоне поддерживающей терапией или короткого курса приема нестероидных противовоспалительных препаратов. К необходимым мероприятиям относятся тщательный мониторинг и отказ от интенсивных физических нагрузок до полного разрешения симптомов и нормализации кардиальных биомаркеров. В особенности это актуально в отношении младшей возрастной группы, представители которой могут стремиться побыстрее вернуться к привычной физической активности. В случае развития у пациента миокардита после первой дозы мРНК-вакцины Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют отложить введение второй дозы до полного исчезновения симптомов и признаков заболевания [20]. Стоит отметить, что в настоящий момент рандомизированные контролируемые исследования, направленные на изучение методов лечения поствакционального миокардита, не проводятся. Это лишь подчеркивает важность привлечения специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям к наблюдению за пациентами из этой группы.

Совместные усилия биомедицинского сообщества, силами которого за столь короткий промежуток времени были разработаны безопасные и эффективные вакцины, принесли большую пользу. мРНК-вакцины против SARS-CoV-2 продемонстрировали крайне высокую эффективность в отношении снижения заболеваемости COVID-19 и смертности от этой инфекции [21]. Ни подростки,

Повышенный уровень тропонина и/или сниженная ФВ

Предположительно, миокардит, консультация кардиолога (следует рассмотреть МРТ сердца)

Вирусный миокардит (ПЦР на SARS-CoV-2, вирусы Коксаки, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирус, РСВ (респираторно-синцитиальный вирус))

Аутоиммунную патологию (панель маркеров аутоиммунных заболеваний)

Предположительно, миокардит, ассоциированный с вакцинацией

Быстрое разрешение симптомов

Симптоматическая терапия

-------------------------------------------1-------------------------------------------

Незначительно выраженные стойкие симптомы без возникновения de novo систолической дисфункции левого желудочка, аритмий или нестабильности гемодинамики *

НПВП, колхицин или кортикостероиды

---------------------------------1

Клиническое ухудшение с развитием de novo систолической дисфункции левого желудочка, аритмий или нестабильности гемодинамики

*

Следует рассмотреть внутривенное введение кортикостероидов или иммуноглобулинов, придерживаться рекомендаций по медикаментозному лечению пациентов со сниженной фракцией выброса

DOI: 10/4330/wjc.v14.i7.382 Copyright © The Author(s) 2022.

Рисунок 3. Алгоритм принятия клинических решений для диагностики и лечения миокардита, ассоциированного с вакцинацией против COVID-19. Во всех случаях необходимо тщательное наблюдение кардиолога. Рекомендуется начинать с проведения базового обследования и исключения других причин заболеваний, которые могут проявляться сходными симптомами. При подозрении на миокардит, вызванный вакцинацией против COVID-19, необходима своевременная консультация кардиолога, тщательный мониторинг сердечной деятельности и последующее врачебное наблюдение; ЭКГ: электрокардиограмма; ЭхоКГ: эхокардиограмма; Rg ОГП: Рентгенография органов грудной полости; ОАК: общий анализ крови; С-РБ: С-реактивный белок; МНП: мозговой натрийуретический пептид; СОЭ: скорость оседания эритроцитов; ВЭБ: вирус Эпштейна-Барр; РСВ: респираторно-синцитиальный вирус.

ни молодые мужчины, не имеющие проблем со здоровьем, не застрахованы от серьезных осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Кроме того, в настоящее время наблюдается рост частоты госпитализации подростков с COVID-19 [22]. Хотя СМИ и обращают пристальное внимание на неблагоприятные эффекты вакцин против COVID-19, стоит отметить, что наблюдаются они достаточно редко. Вакцинация предотвращает распространение инфекции и развитие осложнений, приводящих к госпитализации, полиорганной дисфункции и летальному исходу, и соответствующий риск значительно превышает риск поствакцинального миокардита, пока продолжается пандемия.

Диагноз миокардита является серьезным, поскольку кардиомиоциты не восстанавливаются, а их повреждение в раннем возрасте может привести к повышенному риску развития заболеваний сердца на более поздних этапах жизни [23]. Несмотря на то что миокардит рассматривается в качестве побочного эффекта введения мРНК-вакцин против COVID-19, представляется важным сравнить риск развития миокардита после вакцинации с риском после заражения естественной коронавирусной инфекцией. В большом исследовании, проведенном в Израиле, для определения риска развития миокардита после вакцинации использовались данные крупнейшей в стране организации здравоохранения. Было проведено полноценное сопоставление данных вакцинированных и невакцинированных лиц [24]. Так, через 42 дня после вакцинации выявленный показатель риска составил 3,24 (95%-й ДИ: 1,55–12,44), разница рисков составила 2,7 случая на 100000 человек (95%-й ДИ: 1,0–4,6). Для того чтобы представить это в контексте, специалисты определили риск развития миокардита у инфицированных SARS-CoV-2 людей, сопоставив их с неинфицированными. Коронавирусная инфекция была ассоциирована с гораздо более высоким риском развития миокардита с показателем риска 18,28 (95%-й ДИ: 3,95–25,12), разница рисков составила 11,0 случаев на 100000 человек (95%-й ДИ: 5,6–15,8) [24]. Это масштабное исследование подтверждает мнение о том, что риск развития миокардита гораздо выше в условиях естественного течения COVID-19

по сравнению с миокардитом после вакцинации. Учитывая высокую трансмиссивность SARS-CoV-2, вполне логично, что человек должен вакцинироваться, чтобы защитить себя от повышенного риска повреждения миокарда, связанного с COVID-19.

Возможно, количество случаев миокардита среди подростков и молодых мужчин недооценивается, так как представители этих групп относительно здоровы, что приводит к низкой настороженности в отношении миокардита. Легкие случаи поствакцинального миокардита, скорее всего, не регистрируются, поскольку общепринятого протокола скрининга в настоящее время не существует. Однако, с учетом роста осведомленности о существовании риска поствакцинального миокардита, есть возможность и завышения показателей его распространенности. Это предположение обозначает важность создания эффективной системы надзора для подтверждения возможных случаев.

На основании имеющихся данных Центры по контролю и профилактике заболеваний все же рекомендуют вакцинировать против коронавирусной инфекции пациентов в возрасте 5 лет и старше, указывая, что риск потенциальных осложнений COVID-19 существенно перевешивает сравнительно небольшой риск побочных эффектов вакцинации, включая миокардит. Частота возникновения вакциноопосредованного миокардита низка, поэтому клиницисты должны иметь настороженность в отношении возможности его развития, но, с учетом имеющихся к настоящему моменту данных, наличие этого побочного эффекта не должно подрывать усилия по проведению вакцинации во время пандемии. Настоятельно рекомендуется продолжать мониторинг и сообщать о неблагоприятных событиях в систему отчетности о неблагоприятных событиях после вакцинации. Дополнительное руководство по наблюдению за пациентами с миокардитом, опубликованное Американской кардиологической ассоциацией, подчеркивает возможность использования МРТ сердца для оценки состояния сердца in vivo [25].

Одним из основных недостатков многих проведенных исследований, описывающих поствакцинальный миокардит, является отсутствие данных о последующем наблюдении за пациентами, что обусловлено небольшим сроком, прошедшим с момента одобрения и начала применения вакцин. На сегодняшний день данных долгосрочного наблюдения практически нет, что, разумеется, ограничивает возможность оценки результатов лечения поствакцинального миокардита в долгосрочной перспективе. Однако долгосрочные данные со временем будут накапливаться. Кроме того, многие из проведенных исследований представляют собой отчеты о случаях, объединенные в ходе коммуникации с коллегами, а не собранные через системы наблюдения, что позволило бы провести более полную диагностическую оценку для исключения других потенциальных причин миокардита. Многие из описанных случаев предположительно возникли в результате вакцинации против COVID-19 исключительно на основании временной связи. Несмотря на то что такое предположение вполне реалистично, оно может привести к завышению оценки числа случаев миокардита, вызванного вакцинацией против COVID-19. Кроме того, во многих случаях для исключения активной или ранее перенесенной коронавирусной инфекции использовали отрицательные результаты тестов на антитела, что может быть недостаточно надежно вследствие ложноотрицательных результатов или ослабления иммунитета.

Поскольку с недавнего времени разрешено введение третьей дозы мРНК-вакцин Pfizer-BioNTech™ и Moderna™ и такая практика распространена на бóльшую часть взрослого населения, необходимо провести тщательное проспективное наблюдение за частотой развития вакциноопосредованного миокардита после получения третьей дозы по сравнению с его частотой после получения второй дозы. Хотя в настоящее время имеется ограниченное количество данных по этому вопросу, Министерство здравоохранения Израиля сообщает о более низкой частоте миокардита после введения третьей дозы по сравнению со второй дозой. В ходе проактивного наблюдения было выявлено всего 17 случаев миокардита/перимиокардита у пациентов в возрасте 16–59 лет после введения более чем 2,5 миллионов третьих доз мРНК-вак-цины Pfizer-BioNTech™ [26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возникновение миокардита, вызванного вакцинацией против COVID-19 с использованием мРНК-вакцин, — редкое, но потенциально серьезное явление. Клиницисты должны быть осведомлены о возможности развития вакциноопосредованного миокардита, особенно у молодых мужчин. Для подтверждения диагноза следует обеспечить своевременную консультацию кардиолога, исследование биомаркеров в сыворотке крови и визуализацию сердца с помощью МРТ. Для оценки возможности хронических осложнений вакциноопосредованного миокардита необходимо долгосрочное наблюдение за пациентами. Несмотря на возможность развития миокардита, вакцинация против COVID-19 по-прежнему рекомендуется всем группам населения, которым она разрешена.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.