Миокардит при инфекции COVID-19: патогенетические механизмы, сложности диагностики (обзор)

¹ Введение. Миокардит — воспалительное заболевание сердца, вызываемое преимущественно вирусами [1, 2]. В актуальных европейских и российских рекомендациях острый миокардит характеризуется развертыванием клинической картины до постановки диагноза в срок до одного месяца. При развитии на фоне воспаления миокарда дисфункции сердца в виде дилатационной кардиомиопатии или фиброза без сохранения воспаления заболевание трактуется как воспалительная кардиомиопатия [3, 4]. Взаимодействие вирусов с кардиомиоцитами при этом до конца не прояснено. Известно о как прямом повреждающем действии вирусов на клетки миокарда, так и иммуноопосредованном. Кардиотропность вирусов подтверждается их возможностью проникать в клетки миокарда и вызывать воспаление. Для идентификации внутриклеточной локализации вируса используют гистологическую верификацию биоптата с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией, при котором выявляют присутствие вирусного генома и определяют клинический порог, позволяющий дифференцировать и активную вирусную инфекцию, и латентную. Не все вирусы обладают способностью к прямому повреждению кардиомиоцитов. Интерес с этой точки зрения представляет вирус SARS-CoV-2, являющийся причиной сегодняшней пандемии.

Целью настоящей работы является обобщение актуальной информации по воспалительному миокардиальному повреждению при инфекции COVID-19.

Для написания обзора использованы запросы: «миокардит», «миокардиальное повреждение», «COVID-19» — в поисковых системах PubMed/Med-Line, eLibrary. Проанализированы результаты международных научных публикаций по представленной тематике, содержащие актуальные сведения по интересующей проблеме. Обработано более 450 различных литературных источников, содержащих информацию по воспалительному миокардиальному поражению при инфекции COVID-19. Наиболее информационно значимые 50 источников, включающие сведения за 2020–2021 гг., приводятся в данном обзоре.

Вероятные патогенетические механизмы развития миокардиального повреждения при COVID-19. В настоящее время в литературе встречается по крайне мере шесть патогенетических механизмов повреждения сердечно-сосудистой системы в рамках инфекции COVID-19:

• 1.    Прямое повреждающее действие вируса SARS-CoV-2 связывают с проникновением в кардиомиоциты через ангиотензинпревращающий фермент-2 (АПФ-2) рецептора, что приводит к развитию вероятного миокардита [5].

• 2.    Формирование патологического системного воспалительного ответа, называемого еще «цитоки-новым штормом», при котором отмечается гиперпродукция цитокинов: интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-22, ИЛ-17 и др., что приводит к развитию повреж-

• Ответственный автор — Сергеева Виктория Алексеевна

  Тел.: +7 (937) 8007081

• 3.    Поражение микроциркуляторного русла, ведущую роль в котором играет прямое повреждающее действие вируса на клетки эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции [8].

• 4.    Метаболический дисбаланс потребности миокарда в кислороде и его доставки вследствие гипоксемии на фоне повреждения легочной ткани [8].

• 5.    Развитие протромботического состояния на фоне системного воспалительного процесса, клиническими проявлениями которого являются тромбоэмболия системы легочных артерий (ТЭЛА), тромбозы глубоких вен (ТГВ), ишемический инсульт, острый коронарный синдром (ОКС) [9].

• 6.    Нарушение работы ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (РААС), связанное со снижением экспрессии рецепторов АПФ-2 при высокой вирусной нагрузке SARS-CoV-2, и повышение концентрации ангиотензина-2, реализующего свои системные эффекты (активация симпатоадреналовой системы, повышение артериального давления, увеличение кислородной потребности миокарда, вазоконстрикция, развитие фиброза, активация ряда воспалительных цитокинов и нарушения в системе гемостаза) [10].

дения ткани миокарда и полиорганной недостаточности [6, 7].

Электролитный дисбаланс, преимущественно гипокалиемия, у пациентов с коронавирусной инфекцией развивается под воздействием целого ряда перечисленных патогенетических механизмов (гипоксемия, гипертермия, гиперкатехоламинемия, ишемия) и способствует развитию аритмий, в том числе жизнеугрожающих [11]. Особенно тяжелая ситуация наблюдается у коморбидных и пожилых пациентов, у которых могут быть дополнительные факторы риска развития нарушения сердечного ритма [8, 12]. В свете негативного влияния на сердечно-сосудистую систему в литературе широко обсуждается вопрос о кардиотоксичности ряда медикаментозных препаратов, использующихся в лечении инфекции COVID-19 (антивирусные, антимикробные и противомалярийные препараты, кортикостероиды и др.) [13, 14].

Среди представленных патогенетических механизмов, оказывающих влияние на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, для развития непосредственно миокардиального воспаления наибольшее значение придается прямому повреждающему действию вируса SARS-CoV-2 на кардиомиоциты, т. е. его кардиотропности и системному воспалительному ответу — «цитокиново-му шторму», развитие которого определяет тяжесть состояния пациентов и обусловливает полиорганные поражения (рисунок).

Представители семейства бета-коронавирусов SARS-CoV, ставшего причиной развития тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в Китае в 2002 г., и MERS-CoV, который был идентифицирован как причина респираторного синдрома Среднего Востока в 2012 г., продемонстрировали кардиотроп-ность [15, 16]. Близкое родство вируса SARS-CoV-2, вызывающего новую коронавирусную инфекцию, с этими вирусами позволило высказать гипотезу о наличии у него тех же свойств. Однако в ряде за-

Эндотелиальная дисфункция (повреждение микроциркуляторного

Прямое повреждающее воздействие вируса SARS-CoV-2

Кардиотоксичность препаратов для лечения COVID-19

Вероятные механизмы развития миокардита при инфекции COVID-19 (красные стрелки отражают основные механизмы, синие пунктирные — дополнительные негативные воздействия на состояние миокарда;

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система)

(«цитокиновый

Гилоксемия (вследствие повреждения легочной ткани, гемическая гипоксия)

рубежных клинических наблюдений подвергается сомнению тот факт, что вирус SARS-CoV-2 обладает прямым повреждающим действием на кардиомиоциты и способен вызывать миокардит. Так, по результатам исследования гистологического материала, полученного в ходе эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) прижизненно и аутопсии у пациентов, умерших от COVID-19, в большинстве случаев удалось установить наличие лимфоцитарной инфильтрации, фокального некроза и интерстициального отека; было выявлено присутствие вирусных частиц в тканевых макрофагах, но непосредственно в кардиомиоцитах они обнаружены не были [17, 18]. Предположительно, выявление вирусных частиц в макрофагах можно объяснить фазой виремии или миграцией зараженных альвеолярных макрофагов за пределы легочной ткани [17–20].

Публикации отечественных авторов не многочисленны, однако, судя по последним данным, исследователям удалось обнаружить геном вируса SARS-CoV-2 внутриклеточно в ходе аутопсии при исследовании ткани миокарда умерших от инфекции COVID-19 с клиническим диагнозом «миокардит». Отмечено также, что помимо вовлечения миокарда в патологический процесс наблюдается развитие эндо-и перикардита, коронариита и ДВС-синдрома [21]. Представляют интерес результаты небольших клинических наблюдений немецких ученых из Берлина, в которых факт наличия внутриклеточной РНК SARS-CoV-2 также установлен [22]. Их коллеги из Гамбурга сообщают, что присутствие SARS-CoV-2 в сердечной ткани не обязательно вызывает воспалительную реакцию, соответствующую клиническому миокардиту, таким образом отмечая диссоциацию клинических проявлений миокардиального повреждения и гисто- логической картины в миокарде [23]. L. Chen с со-авт. высказывают гипотезу, что помимо возможности получения ложноотрицательных результатов ПЦР во время отбора образцов ткани для гистологического исследования, учитывая низкую общую экспрессию рецептора АПФ-2 в клетках миокарда, есть вероятность того, что тропизм SARS CoV-2 для сердца маловероятен [6]. Отдельный интерес представляет единичное клиническое наблюдение эозинофильного миокардита, выявленного по данным аутопсийного исследования, у погибшего от новой коронавирусной инфекции 17-летнего афроамериканца. Патологический процесс в миокарде мог развиваться независимо от инфекционного процесса, при этом течение его усугубилось на фоне тяжелой формы инфекции COVID-19, что способствовало развитию летального исхода [24]. Ввиду неоднородности данных и недостаточного объема публикаций с результатами гистологических исследований сделать окончательный вывод о наличии или отсутствии прямого повреждающего механизма воздействия SARS-CoV-2 на кардиомиоциты не представляется возможным. Вследствие этого ведущим механизмом, приводящим к поражению миокарда в рамках инфекции COVID-19, в литературе чаще рассматривается активация клеточного и гуморального иммунного ответа.

Иранские ученые из Керманского университета и их коллеги из Индии считают «цитокиновый шторм» ключевым звеном в патогенезе новой коронавирусной инфекции [7]. Взаимодействие вируса SARS-CoV-2 с АПФ-2 — рецепторами моноцитов и макрофагов нарушает их адаптивные иммунные ответы против вируса. При заражении моноциты мигрируют в ткани, где становятся инфицированными резидентными макрофагами, позволяя вирусам распространяться по всем органам. Данные ЭМБ и аутопсии в большинстве приведенных клинических наблюдений пациентов с COVID-19 подтверждают это [17–20]. Моноциты и макрофаги, инфицированные SARS-CoV-2, могут продуцировать большое количество различных типов провоспалительных цитокинов и хемокинов, которые способствуют локальному воспалению тканей и опасной системной воспалительной реакции, называемой «цитокиновым штормом». И локальное воспаление тканей, и цитокиновый шторм играют фундаментальную роль в развитии осложнений, связанных с COVID-19, таких как миокардиальное повреждение и острый респираторный дистресс-синдром (РДС), который является основной причиной смерти пациентов с COVID-19 [25]. Многочисленные исследования демонстрируют, что у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 отмечаются высокие концентрации ИЛ-1b, интерферона гамма (ИФ-c), регуляторного фактора интерферона-10 (РФИ-10) и моноцитарного хемотаксического белка — 1 (МХБ-1) [25, 26]. У пациентов с наиболее тяжелым течением инфекционного процесса выявлены высокие концентрации колониестимулирующего фактора гранулоцитов, РФИ-10, МХБ-1, макрофагального воспалительного белка — 1А (МВБ-1А) и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), что подтверждает взаимосвязь цитокинового шторма и тяжести течения инфекции COVID-19 [7]. При миокардиальном повреждении отмечены высокие уровни С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, ИЛ-1b, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-10, ФНО-a [26–28]. Гиперпродукция и активация этих провоспалительных цитокинов может быть ответственна за апоптоз или некроз кардиомиоцитов. Немногочисленные описания в литературе фульминантных форм миокардита при инфекции COVID-19 также обусловлены развитием цитокиново-го шторма [20].

Немаловажное значение в развитии миокардиального повреждения в целом играет фактор регионарной ишемии, который может быть обусловлен несколькими патогенетическими механизмами. Во-первых, в литературе приводятся данные о взаимодействии вируса SARS-CoV-2 с эндотелиальными клетками, вследствие чего развивается эндотелиальная дисфункция и повреждение микроциркуляторного русла. Гистологически такая картина напоминает микроваскулит [8]. Во-вторых, состояние ишемии может быть следствием гипоксемии, связанной со значительным поражением легочной ткани в рамках инфекции COVID-19 [28]. В-третьих, есть небольшое количество работ, опирающихся на предположение о воздействии вируса SARS-CoV-2 на эритроциты. По мнению L. Wenzhong и L. Hualan, поверхностные белки SARS-CoV-2 способны связываться с бета-цепью гидроксигемоглобина, в результате чего порфирин диссоциирует от железа, что приводит к гемической гипоксии. Это состояние сопровождается повышением уровня ферритина в сыворотке крови [29].

Нарушение работы РААС вносит весомый вклад в прогрессирование миокардиального повреждения и способствует усугублению имеющейся сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. По мнению некоторых авторов, окончательное понимание взаимодействия вируса SARS-CoV-2 с РААС позволит прояснить клиническую картину и спрогнозировать исход заболевания [10]. В настоящее время известно, что вхождение вируса SARS-CoV-2 в клетку происходит благодаря связыванию spike-белка вируса с рецептором АПФ-2. Известно, что АПФ-2 — это трансмембранный гликопротеин I типа, который представлен практически во всех органах (высокий уровень экспрессии АПФ-2 отмечен на поверхности альвеолярных клеток II типа, в сердце, почках, сосудистом эндотелии, головном мозге, печени, яичках и кишечнике) [6, 8, 10]. Вирус SARS-CoV-2 вызывает дисбаланс в системе АПФ-2, сопровождающийся снижением уровня защитного ангиотензина (АТ) — 1–7 на фоне роста количества АТ II, который вызывает вазоконстрикцию, цитокиноподобную активность, задержку натрия и развитие фиброза. В ряде источников закрепился термин «АТ II шторм» [30]. В результате первоначально вызванное коронавирусом SARS-CoV-2 острое повреждение легких, миокарда, сосудов и других органов может усиливаться. Многочисленные литературные обзоры и метаанализы демонстрируют, что пациенты старшей возрастной группы, мужского пола, а также имеющие коморбид-ные состояния в виде артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и анамнез сердечно-сосудистых событий имеют риск тяжелого течения COVID-19 [11,12]. Примечательно, что все эти факторы ассоциированы с нарушением работы РААС и снижением АПФ-2 [10].

Одним из актуальных предметов обсуждения проблемы миокардиального поражения является кардиотоксичность используемых при лечении инфекции COVID-19 лекарственных средств. По мнению некоторых авторов, применение определенных препаратов может инициировать развитие лекарственного миокардита [31]. Наиболее часто в литературе упоминаются противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) и их комбинация с антибактериальными препаратами (азитромицин), которые способствуют удлинению продолжительность интервала QT, в результате чего может развиться полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков [13]. Сходный побочный эффект отмечен у противовирусного препарата лопинавир (ритонавир). Нежелательными являются также лекарственные взаимодействия фавипиравира с антикоагулянтами, статинами, антиаритмиками [14].Описаны прямые кардиотоксичные влияния интерферонов a и b [31]. Использование метилпреднизолона может привести к задержке жидкости, повышению артериального давления, электролитным нарушениям [31]. Перспективный для лечения тяжелых форм инфекции COVID-19 ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб способен вызывать артериальную гипертензию, повышать метаболизм статинов [31]. Очевидно, применение указанных препаратов может усугубить патологический процесс при наличии миокардита или иного варианта миокардиального повреждения, поэтому при их назначении рекомендован строгий мониторинг состояния пациента и осторожное титрование доз.

Подходы к диагностике миокардита в рамках инфекции COVID-19. N. Hendren с соавт. предложил ввести новое понятие для обозначения кардиологических проявлений новой коронавирусной инфекции: острый COVID-19-ассоциированный сердечно-сосудистый синдром (acute COVID-19 cardiovascular syndrome, ACovCS), включающий широкий спектр сердечно-сосудистых и тромботических осложнений инфекции, вызываемой SARS-CoV-2 [32]. В состав острого COVID-19-ассоциированного сердечно-сосудистого синдрома входят аритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков), острое миокардиальное повреждение, фульминантный миокардит, выпотной перикардит, тампонада сердца, артериальные и венозные тромботические нарушения в виде ОКС, инсульт, ТЭЛА, ТГВ. У большинства больных выявляются признаки легочной гипертензии [32].

В условиях ковидных клиник ЭМБ и гистологическая верификация характера поражения миокарда проводятся в единичных случаях, в связи с этим частота встречаемости миокардитов среди пациентов с новой коронавирусной инфекцией остается не изученной. Есть лишь отдельные публикации, посвященные этому. Так, проанализировав доступные литературные источники, содержащие результаты ЭМБ и аутопсий пациентов с новой коронавирусной инфекцией, Kawakami R. с соавт. пришли к выводу о том, что миокардит в рамках COVID-19 является достаточно редким клиническим проявлением; частота подтвержденного миокардита в образцах ткани миокарда суммарно составила 4,5% [33]. По другим источникам, около 7% смертей пациентов с COVID-19 обусловлено миокардитом [20].

Наиболее часто зарубежные авторы пользуются термином «myocardial injury» — «миокардиальное повреждение»; встречаются формулировки: «клинически ожидаемый» или «вероятный миокардит», ассоциированный с инфекцией COVID-19 [5, 6, 34]. По имеющейся статистике, от 15 до 35% пациентов с COVID-19 имеют различные формы миокардиального повреждения [34]. Анализ значительного числа клинических наблюдений показал, что диагноз миокардиального повреждения устанавливается преимущественно на основании повышенного уровня тропонинов I, Т (TI, ТТ) [35]. Естественно, что повышению уровня кардиоспецифичных маркеров может способствовать широкий спектр патологических процессов в миокарде, поэтому ряд авторов предлагает расширить спектр диагностических подходов определением мозгового натрийуретического пептида (НУП) и неинвазивными инструментальными методами (электрокардиографией (ЭКГ), эхокардиографией (ЭхоКГ), а при наличии возможностей — магнитнорезонансным исследованием сердца (МРТ)) [36–38].

Первоначально авторы одного из самых цитируемых китайских исследований продемонстрировали, что повышение высокочувствительного тропонина I (ВЧ-TI) у пациентов с инфекцией COVID-19 ассоциировалось с острым повреждением миокарда [39]. H. Yang с коллегами отмечали поражение сердца при повышении уровня ВЧ-TI в сыворотке крови, превышающего верхний предел референсного диапазона (>28 пг/мл) [40]. Их коллеги из Китая сообщили об остром повреждении миокарда, определяемом при значении тропонина Т (TT), превышающем верхний предел 99-го перцентиля [41]. P Deng с коллегами предлагают использовать, помимо ВЧ-TI, также показатели креатинфосфокиназы MB-фракции (КФК-MB), миоглобин, N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (про-НУП) и креатинин как маркеры высокого риска госпитальной летальности и считают их определение необходимым для прогнозирования выживания пациентов с миокардиальным повреждением [42]. В рамках опубликованного совместно итальянскими и австралийскими учеными крупного системного обзора и метаанализа, проведенного по результатам 55 исследований и охватившего более 11 тысяч пациентов с COVID-19, оценивали роль маркера КФК-МВ в прогностическом плане миокардиального повреждения. Было продемонстрировано, что сывороточные концентрации КФК-МВ, измеренные в течение 24-48 часов с момента поступления, практически во всех исследованиях были статистически значимо выше у пациентов с тяжелым течением COVID-19, у которых отмечалось прогрессирование заболевания, имелась потребность в искусственной вентиляции легких, а также у тех, кто не выжил во время наблюдения [43].

Мозговой натрийуретический пептид B-типа (НУП) и N-терминальный промозговой натрийуретический пептид (про-НУП) являются количественными биомаркерами плазмы, обычно отражающими гемодинамический кардиальный стресс и в настоящее время играют центральную роль в диагностике сердечной недостаточности (СН) [44]. Высказано предположение, что повышение уровня натрийуретических пептидов может быть связано с сопутствующим нарушением сердечной функции при COVID-19. В крупном испанском обзоре в группе госпитализированных пациентов с инфекцией COVID-19 высокая летальность отмечена среди лиц с наиболее высоким значением про-НУП. Среди них также наблюдались более частые декомпенсации СН и незначительная тенденция к развитию аритмий во время наблюдения [45]. Это исследование в целом подтверждает результаты предыдущего обзора итальянских авторов, также оценивающих роль НУП и про-НУП в прогнозировании исходов пациентов с COVID-19 [43]. Впрочем, в обоих обзорах не уточняется преобладающий механизм повреждения миокарда, приведший к повышению данных биомаркеров.

Среди инструментальных диагностических методик пациентам с миокардиальным повреждением в рамках инфекции COVID-19 повсеместно проводится ЭКГ Данный метод не обладает высокой специфичностью, при миокардитах часто отмечаются псевдоинфарктные изменения конечной части сегмента ST, различные нарушения ритма и проводимости [35, 36]. В большинстве клинических наблюдений пациентов с миокардиальным повреждением в рамках COVID-19 результаты ЭКГ не были специфичными, отмечались подъемы сегмента ST, нарушения внутрижелудочкового проведения, синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в переднегрудных отведениях [36]. У некоторых пациентов отмечались преходящие атриовентрикулярные блокады [35].

ЭхоКГ — важный неинвазивный диагностический тест первой линии при обследовании на миокардит. Трансторакальная ЭхоКГ может помочь исключить другие причины СН, такие как инфаркт миокарда и клапанные пороки сердца [4]. Признаками миокардита по ЭхоКГ могут быть расширение полостей, диффузный гипокинез, снижение фракции выброса левого желудочка [4]. По данным обзора американских авторов, в большинстве представленных клинических наблюдений пациентов с COVID-19 и вероятным миокардитом при выполнении ЭхоКГ чаще всего отмечались снижение фракции выброса левого желудочка и диффузный гипокинез. Перикардиальный выпот наблюдался в 42% случаев [35]. Канадское общество эхокардиографии рекомендует проведение ЭхоКГ как начальный скрининговый тест пациентам с подтвержденной инфекцией COVID-19 или при подозрении на нее [46].

МРТ миокарда с парамагнитным контрастным усилением на сегодняшний день является самым информативным методом томографической визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза кардиомиоцитов [4]. Использование критериев Lake Louise имеет специфичность до 91 % и чувствительность 67% для диагностики миокардита [4]. Однако не всегда техническое оснащение ковидного госпиталя позволяет провести данное исследование, часто тяжесть состояния пациента не позволяет его выполнить. Обычно противопоказаниями служат: нестабильность гемодинамики, желудочковые нарушения ритма, АВ-блокада высокой градации [47]. Если препятствий для проведения исследования нет, то МРТ сердца можно безопасно использовать в качестве диагностического инструмента первой линии при обследовании пациентов с COVID-19 и подозрением на миокардиальное повреждение [25]. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие значимых отклонений по результатам ЭКГ и ЭхоКГ, нормальные уровни биомаркеров повреждения миокарда и минимальный набор клинических симптомов или даже их отсутствие, данные МРТ могут свидетельствовать в пользу имеющегося миокардиального повреждения [47]. Основными проявлениями воспаления миокарда при МРТ у пациентов с COVID-19, по оценке различных авторов, были диффузный интерстициальный отек, позднее усиление гадолинием, наличие локального гипокинеза [34]. По наблюдению отечественных авторов, МРТ-признаки острого миокардита могут фиксироваться не только у пациентов с тяжелым течением COVID-19 [48].

ЭМБ с последующей гистологической верификацией является наиболее точным методом подтверждения воспалительного характера миокардиального повреждения и определения его этиологии. У пациентов с инфекцией COVID-19 проведение данной диагностической процедуры бывает в большинстве случаев затруднительно. В литературе присутствуют ограниченные данные ЭМБ у таких пациентов. Наиболее частыми находками были Т-лимфатические инфильтраты с дегенерацией кардиомиоцитов и неишемическим некрозом [47]. Как уже было отмечено, не во всех образцах ткани миокарда обнаруживалась внутриклеточная РНК вируса SARS-CoV-2, наиболее часто вирусные частицы присутствовали в интерстициальных макрофагах [17, 18, 47]. Кроме того, есть свидетельства, что миокардит может быть случайной находкой на аутопсии у пациентов, прижизненно не имеющих в рамках новой коронавирусной инфекции клинических проявлений со стороны сердечнососудистой системы [24, 47].

Компьютерно-томографическая коронарография (КТК) — современное неинвазивное диагностическое исследование, позволяющее определить наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий, может быть полезно в сложных диагностических случаях, когда требуется исключение наличия у пациента ишемической болезни сердца (ИБС) при проведении дифференциальной диагностики миокардиального повреждения у пациентов с COVID-19 [48].

В настоящее время аккумулируется информация о внелегочных полиорганных проявлениях новой коронавирусной инфекции. Очевидно, что пациенты, имеющие исходно коморбидные состояния, находятся в зоне риска в отношении прогноза на выздоровление. Миокардиальное повреждение, развивающееся при инфекции COVID-19, находится в зоне особого внимания исследователей, так как увеличивает летальность [49]. Предположительно несколько патогенетических механизмов ответственны за развитие миокардита, ассоциированного с COVID-19. Наиболее вероятен иммуноопосредованный механизм в рамках цитокинового шторма, продолжается обсуждение и прямого цитопатического воздействие вируса на кардиомиоциты. Дополнительное воздействие оказывают: эндотелиальная дисфункция, нарушение работы РААС, негативное медикаментозное воздействие препаратов, назначаемых по поводу инфекции SARS-CoV-2 [5–14].

Установление диагноза «миокардит» с учетом особенностей работы ковидных клиник и тяжести состояния пациентов представляет значительные трудности. Термин «миокардиальное повреждение», базирующийся в основном, по данным литературы, на определении повышения уровня сердечного тропонина, является, по сути, более емким понятием, чем миокардит, так как может включать также состояния, обусловленные ишемией миокарда и кардиомиопатию Такоцубо. Для подтверждения диагноза «миокардит» необходим дополнительный набор диагностических манипуляций: ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ и в конечном итоге ЭМБ, проведение которых не всегда возможно в условиях ковидного стационара. Опубликованные немногочисленные данные гистологических исследований миокарда при инфекции COVID-19 позволяют свидетельствовать о возможном бессимптомном течении миокардита, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией [23].

Заключение. Проведенный обзор литературных источников продемонстрировал актуальность изучения патогенетических механизмов развития поли-органных поражений в рамках инфекции COVID-19. Диагностические подходы к ведению пациентов с миокардитом, ассоциированным с COVID-19, в настоящий момент требуют глубокого систематического анализа. Необходима разработка унифицированных облегченных алгоритмов диагностики воспалительного поражения миокарда ввиду особенностей работы ковидных клиник и подчас невозможности осуществления трудных диагностических манипуляций. Ответы на многие вопросы могут быть получены в рамках проведения эпидемиологического исследования пациентов с миокардитом, ассоциированным с новой коронавирусной инфекцией.