Многофакторный анализ результатов экстренной резекции тонкой кишки

отсроченным восстановлением целости кишечного тракта после купирования перитонита.

Казалось бы, экстраперитонизация анастомоза позволяет избежать инфицирования (реинфицирования) брюшной полости в случае несостоятельности швов4. Тем не менее, нередко встречающаяся невозможность выведения малоподвижной кишки с короткой брыжейкой, перегибы кишки с нарушением эвакуации, «высыхание» кишки могут создать проблемы в послеоперационном периоде.

Наложение кишечных свищей не вызывает противоречий у хирургов в тех случаях, когда после резекции остается фрагмент кишки, достаточный для осуществления нормальных процессов всасывания (илеостома).

При небольшой же длине оставшейся тощей кишки хирург сталкивается с серьезной проблемой на фоне неразрешившегося перитонита – заведомое формирование полного высокого ион-кокишечного свища, при котором даже с помощью адекватной парентеральной поддержки с трудом удается сбалансировать гомеостаз5. Н.Н.Каншин и соавт. при «высокой» резекции тонкой кишки формируют двуствольные еюно-стомы, а выделяющееся тонкокишечное содержимое вводят в отводящее колено свища6. В.Г.Лубянский предлагает выполнять обструктивную резекцию тонкой кишки с оставлением дре- нируемой проксимальной культи в свободной брюшной полости7.

Анализ литературы показывает, что на современном этапе выбор способа завершения резекции тонкой кишки у больных с перитонитом и кишечной непроходимостью лишен рационального конформизма. При этом с практической точки зрения перед хирургом чаще всего стоит дилемма – одноствольная еюностома либо все-таки формирование межкишечного анастомоза с ею-ностомией по Майдлю?

Материалы и методы. В исследование включены 63 пациента с острой кишечной непроходимостью и перитонитом, которым в период с 2003 по 2014гг. в ГБУЗ СОКБ им. В.Д.Середавина, ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и ГБУЗ СГКБ №8 вы- нужденно была выполнена резекция тонкой кишки, завершившаяся формированием еюностомы. Объединяющим всех пациентов условием была небольшая длина оставшегося проксимального участка тонкой кишки – не более 120 см.

При выборе этого критерия мы исходили из классификации тонкокишечных свищей А.В.Ба-заева и соавт.10, согласно которой высоким считается свищ тощей кишки, расположенный на протяжении 120 см от связки Трейтца.

Операция была предпринята по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения (так называемая «сосудистая» этиология острой кишечной непроходимости, ОКН) у 26 больных, по поводу травмы кишки, ее перфорации, ущемленной грыжи и прочих причин – у 37 пациентов. Резекция была завершена концевой еюностомой у 40 человек, межкишечным Y-образным анастомозом с еюностомой по Майдлю – у 23 пациентов. При этом мы не получили различий между способами операций по длине оставшейся проксимальной и дистальной частей тонкой кишки.

Оценка степени тяжести состояния пациентов проводилась с применением интегральной шкалы SAPS, степень выраженности перитонита – MPI (Мангеймский индекс перитонита). Оценку тяжести состояния больных производили по шкале SAPS (интервалы баллов: 0-4, 5-8, 9-12 и 13 и более), степень тяжести перитонита – по шкале «Мангеймский индекс перитонита» (МИП) с выделением 3-х степеней тяжести: до 20, 21 – 29 и более 30 баллов.

Также учитывалась причина ОКН и перитонита, длина проксимального участка тонкой кишки после выполнения резекции.

Статистический анализ. Проведен статистический анализ результатов в зависимости от указанных исходных факторов с помощью пакета программ Microsoft Office Excel с выявлением достоверности различий при использовании двустороннего варианта точного критерия Фишера.

Результаты. При анализе эффективности каждого из рассматриваемых способов операции мы учитывали только один главный критерий - послеоперационную летальность. Это связано с тем, что в развитии летального исхода играли роль не только интоксикация и полиорганная недостаточность на фоне распространенного перитонита, но и гиповолемия и электролитные нарушения вследствие высокого тонкокишечного свища.

Резекцию кишки завершали как с наложением одноствольной еюностомы, так и с еюностомой по типу Майдля для разгрузки наложенного Y-образного межкишечного анастомоза. Среди 40 пациентов с концевой еюностомой погибло 26 человек, среди 23 пациентов с еюностомой по Майд-лю погибло 7 человек (р=0,03). Значит, наилучшие результаты получены у пациентов после еюносто-мии по Майдлю. Однако наложение Y-образного анастомоза в условиях распространенного перитонита всегда опасно несостоятельностью, тем более, если ОКН связана с прогрессирующей мезентериальной ишемией после резекции.

Изучены факторы, влияющие на выбор варианта завершения операции. Среди 40 пациентов с концевой еюностомой тяжесть состояния по шкале SAPS была: 0 – 4 балла – у 8 (погибло 3), 5 – 8 баллов – у 14 (погибло 9), 9 – 12 баллов – у 13 (погибло 9), 13 баллов и более – у 5 (погибло 5). Различия статистически незначимы: χ2 =5,46. Среди 23 пациентов с еюностомой по Майдлю тяжесть состояния по шкале SAPS была: у 7 (погибло 0), у 9 (погибло 3), у 6 (погибло 3), у 1 (погиб 1) соответственно. Различия статистически незначимы: χ2 =6,47. Значит, органная дисфункция не оказала влияния на результаты того или иного варианта завершения операции.

Среди 40 пациентов с концевой еюностомой МИП был: до 20 баллов – у 8 (погибло 2), 21-28 баллов – у 18 (погибло 11), 29 баллов и более – у 14 (погибло 13). Различия статистически значимы: χ2 =10,52. Среди 23 пациентов с еюностомой по Майдлю МИП был: у 12 (погиб 1), у 8 (погибло 3), у 3 (погибло 3) соответственно. Различия статистически значимы: χ2 =9,81. Это свидетельствуют лишь о том, что каждый вариант завершения операции дал наилучшие результаты при меньшей выраженности перитонита, а МИП не оказал влияние выбор способа операции.

Изучена роль этиологического фактора ОКН и перитонита. У пациентов с «сосудистой» этиологией ОКН концевая еюностома наложена у 21 пациента (умерло 15), еюностома по Майдлю – у 5 человек (умерло 4). Статистически значимых отличий в частоте летального исхода не получено (p=0,44). У пациентов с «несосудистой» этиологией ОКН концевая еюностома наложена у 19 человек (погибло 11), еюностома по Майдлю - у 18 (погибло 3). Различия статистически значимы (p=0,04). Иными словами, у больных с «несосудистой» этиологией ОКН лучшие результаты получены при выполнении еюностомы по Майдлю.

Несмотря на одинаковые результаты обоих способов еюностомии у больных с «сосудистой» этиологией ОКН, предпочтение следует отдать все-таки концевой еюностомии в силу необходимости через 24 – 48 часов программированной релапаротомии и вероятности ререзекции кишки вследствие возможного прогрессирующего мезентериального тромбоза.

Длина оставшейся части тонкой кишки не оказала статистически значимого влияния на летальность при обеих этиологиях ОКН. У больных с «сосудистой» этиологией ОКН длина оставшейся кишки до 50 см была у 8 (погибло 4), 51-100 см – у 6 (погибло 6), 101 см и более – у 12 (погибло 9) (различия статистически незначимы: χ2 = 4,4). При «несосудистой» этиологии ОКН длина оставшейся кишки до 50 см была у 5 (погибло 0), 51 – 100 см – у 8 (погибло 4) и 101 см и более – у 24 (погибло 10) человек (различия статистически незначимы: χ2 = 3,7). Значит, длина оставшейся кишки не может быть фактором, сдерживающим формирование временной концевой еюностомы.

Обсуждение. Полученные данные показывают, что длина оставшейся части тощей кишки не является фактором, сдерживающим формирование концевой еюностомы. Несмотря на одинаковые результаты концевой еюностомии при различной этиологии ОКН, ее следует выполнять у больных с «сосудистой» этиологией заболевания в силу: а) необходимости через 24-48 часов выполнять «second look»; б) вероятности ререзекции кишки вследствие возможного прогрессирующего мезентериального тромбоза, что делает бессмысленным формирование анастомоза во время первой операции; в) некроз кишки начинается со слизистой оболочки, поэтому определить прогрессирующий некроз кишки довольно просто.

Заключение. Таким образом, после резекции тонкой кишки предпочтение следует отдать: у больных с «несосудистой» этиологией ОКН и перитонита – межкишечному Y-образному анастомозу с разгрузочной еюностомией по Майдлю, у больных с «сосудистой» этиологией – временной концевой еюностоме.

MULTIVARIATE ANALYSIS OF EMERGENCY RESECTION RESULTS OF THE SMALL INTESTINE