Мультимодальная анестезия при хирургических операциях у собак и кошек

Вопросы анестезиологии, реаниматологии в ветеринарных клиниках, специализирующихся на приеме и лечении мелких домашних животных, на сегодняшний день являются достаточно острыми и актуальными [1, 6].

Достижения современной анестезиологии создали возможность по-новому взглянуть на средства и методы хирургического обезболивания. В настоящее время ветеринарная медицина, обслуживающая мелких домашних животных, всё больше приближается к стандартам гуманной медицины. В медицинской практике при проведении общего наркоза общепризнанным считается применение комбинированных методов анестезии с использованием анальгетиков, миорелаксантов и гипнотиков.

Полноценное анестезиологическое обеспечение является основой успешного проведения оперативных вмешательств. Задача анестезиолога заключается в том, чтобы обеспечить безопасность, надежность, эффективность применяемых анестезирующих средств для пациента. Исход любой операции во многом зависит от эффективности премедикации и общей анестезии (наркоза). При проведении плановых и экстренных хирургических вмешательств, характеризующихся большой продолжительностью, остро встаёт вопрос о выборе препаратов, тактики премедикации, индукции, поддерживания и послеоперационного обезболивания [2, 3].

В связи с этим целью наших исследований стало усовершенствование схемы мультимодальной анестезии при различных оперативных вмешательствах и проведение мониторинга пациентов при использовании разных анестезиологических протоколов.

Материал и методы исследований. Для исследования было отобрано 8 кошек, которым было назначено проведение плановой овариогистерэктомии. Для чистоты эксперимента животные были приблизительно одного возраста и веса, вакцинированы и дегельминтизированы. Животные были разделены на две равные группы. Кошкам первой группы вводили препараты для премедикации за 3-5 минут до операции; животным второй группы – за 15-20 минут до операции.

Также была отобрана третья группа животных с показаниями для проведения срочных и экстренных хирургических манипуляций. В эту группу вошли 2 собаки и 1 кошка c патологиями матки, которым была проведена срочная овариогистерэктомия при патологии матки (Рисунок 2).

Перед операцией проводилось общее клиническое исследование животных, общий (ОАК) и биохимический анализы крови (БАК), скрининговое УЗИ сердца. При подозрении на патологию матки проводили ультразвуковое исследование мочевыделительной системы.

По результатам обследования осуществлялась оценка анестезиологических рисков по шкале

ASA-VITAR. При составлении анестезиологических протоколов учитывались следующие параметры: порода, возраст, вес, данные клинического осмотра. Для оценки качества анальгезии и глубины сна на всём протяжении операции осуществлялся мониторинг по следующим показателям: частота сердечных сокращений, оценка ЭКГ, уровень сатурации (SpO2), уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2), артериальное давление (АД) и температура тела. Уровень боли оценивался по частоте сердечных сокращений. В случае возникновения острой боли количество сердечных сокращений увеличивалось. Все измерения проводили при помощи ветеринарного кардиомонитора и пульсоксиметра (Рисунок 1). Во время анестезии проводилась интубация дыхательных путей.

Риунок 1 – Оборудование для мониторинга во время анестезии: А – тонометр; Б – кардиомонитор; В – пульсоксиметр

При плановой овариогистерэктомии в первую очередь проводилась премедикация.   Через 15-20 минут устанавливали внутривенный катетер и вводили болюс пропофола в дозе 6-10 мг/кг, после чего слизистую оболочку гортани орошали 1% раствором лидокаина и животное интубировали.

В первой группе животных премедикацию осуществляли следующим образом:

• 1)    габапентин перорально – за 1,5-2 часа до операции;

• 2)    амоксигард внутримышечно – за 1 час до операции;

• 3)    дексдомитор, мелоксикам, трамадол внутримышечно – за 3-5 минут до операции.

Во второй группе животных изменилось лишь время введения анальгетиков:

• 1)    габапентин перорально – за 1,5-2 часа до операции;

• 2)    амоксигард внутримышечно – за 1 час до операции;

• 3)    дексдомитор, мелоксикам, трамадол внутримышечно – за 15-20 минут до операции.

После того как животное было зафиксировано на операционном столе, подключали датчики для мониторинга состояния               (пульсоксиметр, кардиомонитор, капнограф, ЭКГ).

При достижении животного стадии хирургического сна, приступали к выполнению      операции.      После осуществления доступа в брюшную полость инстиллировали 1  % раствор лидокаина в трёх направлениях (шейка матки, правый и левый яичник).

При проведении срочных и экстренных хирургических вмешательств (третья группа животных) вначале проводили триаж пациента и присвоение ему степени тяжести. В систему триажа входит оценка следующих   трёх параметров:  дыхание, пульс, сознание.

Если пациент находится в критическом состоянии, то помощь оказывается незамедлительно и устраняется наиболее опасный фактор, угрожающий жизни животного.

Анестезиологический

в зависимости от состояния пациента.

протокол для таких животных подбирался

Рисунок 2 – Удаление патологической матки А – гидрометра у кошки; Б – пиометра у собаки

В протокол стабилизации были включены:            сбалансированные кристаллоидные растворы (стерофундин, йоностерил) имеющие в своём составе буферные компоненты, противорвотные препараты (маропитант,   ондансетрон, церукал),     витаминные     препараты

(цианокобаламин), препараты, снижающие кислотность      желудочного      сока

(фамотидин), в случае гипогликемии вводился 10 % раствор глюкозы. После того как пациент считался наиболее стабильным, ему вводили препараты для премедикации, через 20-30 минут – препараты для индукции и подключали основные анестезиологические препараты вместе с датчиками мониторинга.

Анестезиологический протокол 3-й группы животных:

• 1)    Премедикация. За 20-30 минут до индукции:

• -    дексдомитор:   5-10 мкг/кг

внутримышечно;

• -    метамизол натрия кошкам 10-15 мг/кг, собакам 25-50 мг/кг внутривенно, каждые 8 часов;

• -    трамадол кошкам 2-4 мг/кг, собакам 4-6 мг/кг внутривенно;

• -    лидокаин на инфузии с постоянной скоростью (ИПС) кошкам 20-30мкг/кг/мин, собакам 40-50 мкг/кг/мин.

Индукция: пропофол 6-10мг/кг в/в, золетил 1,5мг/кг в/в болюсно.

Поддерживающая анестезия:

• -    золетил на ИПС:1-3 мг/кг/ч (доза зависит от уровня боли);

• -    лидокаин на ИПС 30-40 мкг/кг/мин;

• -    дексдомитор на ИПС 0,25-1 мкг/кг/ч.

• 2)    Послеоперационный период:

• -    антибиотикотерапия;

• -    нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): мелоксикам 0,1 мг/кг п/о 1 раз в день в течение 3-5 дней или робенакоксиб 1-2 мг/кг п/о 1 раз в день.

Результат исследований. По результатам исследований    болевая чувствительность у животных второй группы была ниже, чем в первой, так как количество сердечных сокращений на момент вытягивания связки яичника изменялось незначительно в отличие от животных первой группы, где количество сердечных сокращений увеличивалось на 30-60 уд/мин и не возвращалось к исходному значению (Таблица 1). Это связано с тем, что необходимый титр анальгетиков в организме достигал через 20-40 минут после введения препарата внутримышечно, а в случае возникновения болевого раздражения часть рецепторов становится недоступной для анальгетиков, так как занята медиаторами боли, к которым относятся ионы калия, водорода, гистамин, брадикинин и другие.

В ходе исследований наибольшей эффективностью обладали протоколы с длительным этапом премедикации, так как к моменту операции титр анальгетиков в организме достигал необходимых значений для блокировки большинства болевых импульсов, что позволило обеспечить качественную анальгезию, снижение доз основных анестетиков и относительно быстрое послеоперационное восстановление (Таблица 2).

В 3 группе животных на всем протяжении операции уровень сатурации сохранялся на стабильно высоком уровне, что свидетельствовало о хорошем насыщении крови кислородом, достаточной перфузии, об отсутствии кислородного голодания жизненно важных органов. Зафиксированные показатели температуры тела у всех животных также свидетельствовали об отсутствии гипотермии.

Таблица 1 – Результаты исследований в первой группе животных

№	Вид животного, кличка, возраст, вес	Группа риска по шкале ASA	ЧСС (уд/мин), температура (С0), оксигенация (SpO 2 , %), капнограмма (EtCO 2 , мм.рт.ст.)
			В начале операции, до осуществления операционного доступа	В момент вытягивания связки яичника	В конце операции
1	Кошка Масяня 7мес., 2,1 кг	2	105 уд/мин 37,8 ⁰С SpO 2 93% EtCO 2 35мм.рт.ст.	147 уд/мин 37,4 ⁰С SpO 2 96% EtCO 2 28 мм.рт.ст.	123 уд/мин 37,2 ⁰С SpO 2 99% EtCO 2 30 мм.рт.ст.
2	Кошка Мурка 6 мес., 1,8 кг	2	97 уд/мин 38,3 ⁰С SpO 2 95% EtCO 2 33 мм.рт.ст.	136 уд/мин 37,7 ⁰С SpO 2 98% EtCO 2 30 мм.рт.ст.	115 уд/мин 37,1 ⁰С SpO 2 98% EtCO 2 28 мм.рт.ст.
3	Кошка Ириска 8 мес., 1,9 кг	2	112уд/мин 37,9 ⁰С SpO 2 91% EtCO 2 32 мм.рт.ст.	171 уд/мин 37,4 ⁰С SpO 2 98% EtCO 2 34 мм.рт.ст.	132 уд/мин 37,2 ⁰С SpO 2 97% EtCO 2 29 мм.рт.ст.
4	Кошка Рокси 6 мес., 1,8 кг	2	127 уд/мин 37,8 ⁰С SpO 2 97% EtCO 2 35 мм.рт.ст.	166 уд/мин 37,8 ⁰С SpO 2 97% EtCO 2 35 мм.рт.ст.	143 уд/мин 37,8 ⁰С SpO 2 97% EtCO 2 35 мм.рт.ст.

Интраоперационный мониторинг показал, что витальные показатели этих пациентов на протяжении всей операции находились в пределах физиологической нормы (Таблица 3). Это позволяет сделать вывод о качественно проведенном предоперационном обследовании животного, верно выбранной тактики его стабилизации и эффективности подобранного протокола для конкретного животного.

В процессе оперативного вмешательства у всех животных, с точки зрения анестезии, осложнений не наблюдали, все пациенты были выписаны на амбулаторное лечение.

При проведении экстренных манипуляций необходимо корректировать дозы основных анальгетиков в

зависимости от состояния животного [4].      при выполнении срочных операций, в При    кардиологических    патологиях     обязательном порядке проводится ЭХО- наибольшую опасность несут: болюсы     КГ.  Немаловажное  значение  играют «пропофола» вызывают кратковременный     данные  БАК,  наибольшее  внимание сбой сердечного ритма, «золетил»  –      уделяется ионным компонентам крови, повышает силу сердечного сокращения и      почечным, печёночным показателям [1,7]. увеличивает  ЧСС,  «дексдомитор»  –     В  случае  сильных  отклонений  от вызывает брадикардию и периферическую     допустимых значений, проводится их вазоконстрикцию.                              коррекция, а операция откладывается [5]. Для коррекции доз анальгетиков Таблица 2 – Результаты исследований во второй группе животных № Вид животного, кличка, возраст, вес Группа риска по шкале ASA ЧСС (уд/мин), температура (С0), оксигенация (SpO2, %), капнограмма (EtCO2, %) В начале операции, до осуществления операционного доступа В момент вытягивание связки яичника В конце операции 1 Кошка, Лилу, 7 мес., 1.6 кг 2 88 уд/мин 37,6 ⁰С SpO2 93% EtCO² 31 мм.рт.ст. 95 уд/мин 37,4 ⁰С SpO2 97% EtCO2 33 мм.рт.ст. 91 уд/мин 37,0 ⁰С SpO2 99% EtCO2 35 мм.рт.ст. 2 Кошка Элла, 6 мес., 1,7 кг 2 97 уд/мин 37,7 ⁰С SpO2 94% EtCO² 33 мм.рт.ст. 105 уд/мин 37,2 ⁰С SpO2 97% EtCO² 34 мм.рт.ст. 104 уд/мин 36,9 ⁰С SpO2 98% EtCO2 30 мм.рт.ст. 3 Кошка Милка, 6 мес., 1,5 кг 2 110 уд/мин 37,4 ⁰С SpO2 95% EtCO2 31 мм.рт.ст. 115 уд/мин 37,1 ⁰С SpO2 97% EtCO² 33 мм.рт.ст. 112 уд/мин 36,8 ⁰С SpO297% EtCO2 29 мм.рт.ст. 4 Кошка Фрося, 8 мес., 2,2 кг 2 103 уд/мин 37,9 ⁰С SpO² 91% EtCO2 32 мм.рт.ст. 112 уд/мин 37,4 ⁰С SpO2 96% EtCO2 35 мм.рт.ст. 107 уд/мин 37,2 ⁰С SpO2 99% EtCO2 35 мм.рт.ст. Заключение. Принцип бупивакаин), на уровне модуляции – качественной анестезии заключается в опиоидные анальгетики и препараты комплексности, то есть она должна быть селективные циклооксигеназе-3 (трамадол, направлена на предотвращение развития золетил), на уровне прицепции – болевого импульса на разных этапах его опиоидные анальгетики, бензодиазепины, формирования. К этим этапам относятся: противосудорожные препараты и их трансдукция, трансмиссия, модуляция и производные (трамадол, золетил, прицепция [6]. На уровне трансдукции габапентин). Выбранные протоколы высокой эффективностью обладают НПВС анестезии показали высокую (мелоксикам, робенококсиб), на уровне эффективность, так как во время трансмиссии хорошо работают местные проведения мониторинга показатели анальгетики (лидокаин, ропивакаин, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, уровня оксигенации, температуры тела не выходили за пределы допустимых значений. Это связано с проведением мер по стабилизации пациента и комплексным анестезиологическим подходом, который задевает все пути формирования болевого импульса.

Таблица 3 – Результаты исследований в третьей группе животных

№	Вид, порода, кличка, возраст, вес, диагноз	Группа риска по шкале ASA	ЧСС (уд/мин), температура (℃), оксигенация (SpO 2 , %), капнограмма (EtCO 2 , %), артериальное давление (А.Д., мм.рт.ст.)
			В начале операции, до осуществления операционного доступа	В момент вытягивание связки яичника	В конце операции
1	Собака Пудель, Джессика, 3 года, 4,6 кг, пиометра	3	102 уд/мин. 38,3 ⁰С SpO 2 98 % EtCO 2 38 мм.рт.ст. Ср.АД 97 мм.рт.ст.	95 уд/мин. 38,1 ⁰С SpO 2 95 % EtCO 2 27 мм.рт.ст. Ср.АД 92 мм.рт.ст.	93 уд/мин. 37,8 ⁰С SpO 2 99 % EtCO 2 30 мм.рт.ст. Ср.АД 83 мм.рт.ст.
2	Кошка Метис, Мурка, 4 года, 2,5 кг, гидрометра	3	115уд/мин. 38,1 ⁰С SpO 2 96 % EtCO 2 38 мм.рт.ст. Ср.АД 96 мм.рт.ст.	101 уд/мин. 37,4 ⁰С SpO 2 99 % EtCO 2 29 мм.рт.ст. Ср.АД 87 мм.рт.ст.	98 уд/мин. 36,9 ⁰С SpO 2 100 % EtCO 2 21 мм.рт.ст. Ср.АД 93 мм.рт.ст.
3	Собака Американс кая Акита, Киля, 7 месяцев, 31,8 кг, выпадение шейки матки	3	102 уд/мин. 38,8 ⁰С SpO 2 98 % EtCO 2 28 мм.рт.ст. Ср.АД 83 мм.рт.ст.	121 уд/мин. 38,7 ⁰С SpO 2 97 % EtCO 2 29 мм.рт.ст. Ср.АД 79 мм.рт.ст.	110 уд/мин. 38,7 ⁰С SpO 2 99 % EtCO 2 27 мм.рт.ст. Ср.АД 81 мм.рт.ст.