Нагрузочная реносцинтиграфия в выявлении дисфункции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с коронарным атеросклерозом

• □    Hei поражения КА

• □    Умеренное поражение

□ Мнннма.н-иое поражение КА КТнже.юе поражение КА

Рис. 3. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий при различных степенях нагрузочной дисфункции почек имелась легкая степень, у 12 – умеренная и у 6 – выраженная. И лишь у 6 (16,6%) из 36 пациентов нагрузка не вызвала нарушения транзита радиоактивного индикатора через почки (рис. 2).

Для выявления связи НДП с поражением КА 50 пациентов, включенных в исследование, были разделены по результатам нагрузочной реносцинтигра-фии на 4 группы: в 1-ю группу вошли 17 пациентов без НДП, во 2-ю – 14 пациентов с лёгкой степенью НДП, в 3-ю группу – 13 пациентов с умеренной НДП, в 4-ю группу – 6 пациентов с выраженной НДП. Из 17 пациентов 1-й группы у 11 не было выявлено признаков стенозирующего атеросклероза КА, у 1 обнаружена – I, у 4 – II, у 1 – III степень поражения КА. Из 14 пациентов с легкой НДП коронарный атеросклероз не был диагностирован у 2, у 7 обнаружена I, у 4 – II, у 1 – III степень поражения КА. Из 13 пациентов с умеренной НДП атеросклероза КА не оказалось у 1, II степень поражения КА имелась у 7, III степень – у 4. Из 6 пациентов с выраженной НДП у 2 была выявлена II, а у 4 – III степень поражения КА (рис. 3).

Из приведенных данных очевидно, что увеличение степени поражения КА сопровождается одновременно усугублением НДП (коэффициент корреляции по Спирмену равен 0,64; р= 0,05).

При сравнении пациентов, имеющих нагрузочную дисфункцию почек, с пациентами, показавшими нормальный ответ функции почек на физическую нагрузку, не было выявлено статистически значимых различий между группами по массе тела, максимальным ЧСС и АД при нагрузке, степени гипертрофии левого желудочка, стажу АГ, уровню креатинина и глюкозы крови. Не удалось показать и влияния антигипертензивной терапии на результаты нагрузочной реносцинтиграфии. Большинство пациентов получали лечение селективными β -адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, диуретиками и статинами. Отмечена зависимость НДП от возраста (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену равен 0,39, р<0,05), что, по-видимому, связано с исходной неоднородностью исследуемой выборки пациентов. 12

Кроме того, мы обнаружили обратную взаимосвязь между НДП и уровнями гемоглобина и гематокрита (коэффициент корреляции по Спирмену равен 0,34; р<0,05 и 0,31; р<0,05 соответственно).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое нами исследование 50 пациентов с применением метода нагрузочной реносцинтиграфии обнаружило прямую взаимосвязь НДП с тяжестью поражения коронарных артерий [4]. Данная взаимосвязь может объясняться существенной ролью нарушений регуляции сосудистого тонуса в патогенезе ИБС. Именно эти нарушения лежат в основе НДП и указывают на наличие у пациента дисбаланса сосудосуживающих и сосудорасширяющих механизмов. При этом наиболее часто выраженная нагрузочная дисфункция почек наблюдалась у пациентов с тяжёлым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. В настоящее время окончательно не исследованы интимные механизмы развития дисбаланса функции почек при более злокачественном течении АГ. Еще в классических трудах Г.Ф. Ланга была отмечена существенная роль «коронарных ангиоспазмов» в более тяжёлом течении коронарного атеросклероза у больных гипертонической болезнью [6]. Возможно, в основе этих нарушений лежит нарушение эндотелиальной функции у больных АГ, ведущее к неадекватным реакциям на стрессорные воздействия как на уровне коронарных артерий, так и на уровне почечных артериол.

Нагрузочная дисфункция почек – феномен, который наблюдается лишь у больных с АГ, – был открыт два десятилетия назад в результате работ группы во главе с Clorius J.H. из Гейдельберга (Германия) [7]. В этих исследованиях был впервые описан феномен аномальной нагрузочной ренограммы – характерного преходящего нарушения функции почек, возникающего почти у 60% больных АГ в ответ на относительно небольшую физическую нагрузку. Способом обнаружения этого преходящего нарушения функции почек явилась реносцинтиграфия, проведенная в момент выполнения пациентом физической нагрузки. Информация, получаемая в процессе нагрузочной ре-носцинтиграфии, уникальна, поскольку характерная для значительного числа гипертоников нагрузочная дисфункция почек не может быть зарегистрирована никаким иным методом [9].

Впервые характерное нарушение функции почек у лиц, страдающих АГ было замечено при переходе в вертикальное положение [10]. При этом в качестве механизма, объясняющего возникновение этого феномена, была предложена присущая больным АГ неадекватная реактивность симпатической нервной системы (СНС) в ответ на изменение положения тела. Чрезмерное повышение тонуса СНС нарушает корковый кровоток в почках, что ведёт к изменению транспорта почечного радиоиндикатора [8, 11]. Физическая нагрузка на велоэргометре была вскоре успешно применена в качестве более надёжного раздражителя СНС: дисфункция почек различной степени выявлена почти у 57% гипертоников, и все дальнейшие исследования выполнялись уже с применением физической нагрузки [8, 9].

Последующие исследования с определением клиренса РФП, в которых были использованы различные по механизму выведения почками 111In-ДТПА и 131I-гиппурат, выявили у пациентов с нагрузочной дисфункцией почек выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации при меньшем снижении эффективного почечного плазматока. У больных АГ с нормальными нагрузочными ренограммами не выявлялось вызванное нагрузкой патологическое снижение скорости клубочковой фильтрации [12]. Эти факты позволили считать, что в основе нагрузочной дисфункции почек у больных с АГ лежит неадекватное, чрезмерное повышение тонуса приносящей артериолы, ведущее к временному падению клубочковой фильтрации [9]. Падение клубочковой фильтрации, в свою очередь, ведёт к замедлению «вымывания» РФП из проксимальной части канальцев в чашечнолоханочную систему почек и замедлению пассивного клеточного транспорта индикатора в просвет проксимального почечного канальца из-за снижения градиента концентрации клетка-каналец.

Следует отметить, что уменьшение почечного кровотока под действием физического напряжения было известно и ранее, но наблюдалось оно при значительных нагрузках. В случае же нагрузочной дисфункции почек мы имеем дело с неадекватным изменением кровотока в коре почек при минимальном снижении ренальной перфузии в целом, возникающей в ответ на относительно небольшие (менее 50-60 Вт) и кратковременные физические нагрузки. Многочисленные факты развития длительной (до 20 и более минут) дисфункции почек у больных АГ в ответ на небольшие физические нагрузки позволяют иначе взглянуть на неоднозначные результаты, полученные многими исследователями при сцинтиграфии почек у больных с АГ в покое. Дело в том, что даже та неболь- шая нагрузка, которую пациент получил по дороге в диагностический кабинет, и то волнение, которое он испытывал перед диагностической процедурой, способны повлиять на результат сцинтиграфии почек, формально выполненной «в состоянии покоя». Выраженное преходящее нарушение перфузии паренхимы почек при физической нагрузке является присущим лишь больным АГ [12] и может быть выявлено у лиц с указанной патологией уже в молодом возрасте [3].

Установленная нами взаимосвязь НДП с тяжестью коронарного атеросклероза позволяет предположить, что пациенты с аномальной нагрузочной ренограммой имеют повышенный риск развития ИБС. Однако для подтверждения этой гипотезы необходимо выполнение дальнейших исследований.

Обнаруженная нами обратная взаимосвязь межу НДП и уровнями гемоглобина и гематокрита (коэффициенты ранговой корреляции Спирмена составляют: для возраста – 0,39, для гемоглобина – 0,34, для гематокрита – 0,31 и имеют уровень статистической значимости p<0,05) является неожиданной находкой, т.к. у пациентов с выраженной НДП и более тяжёлым поражением коронарных артерий мы скорее ожидали повышенных показателей сгущения крови. Связь увеличенного гематокрита и коронарного атеросклероза была подтверждена в целом ряде работ [13, 14], и мы скорее ожидали у больных выраженной НДП более высоких показателей гематокрита в качестве проявления влияния повышенного симпатического тонуса, но получили обратный результат. Возможно, это связано с тем, что более половины (20 из 36) обследованных нами пациентов с установленным поражением коронарных артерий в период забора крови для анализов получали препараты, влияющие на реологические свойства крови, – плавикс и аспирин. Среди 33 пациентов, продемонстрировавших НДП, плавикс и комбинацию плавикса и аспирина получали 17 человек.

Поскольку нагрузочная реносцинтиграфия является относительно несложным тестом, который может быть выполнен практически в любом отделении радионуклидной диагностики, а получаемая информация не может быть получена никаким другим методом, она потенциально является удобным и эффективным инструментом выделения среди лиц с АГ группы повышенного риска неблагоприятного течения заболевания. Необходимо дальнейшее всестороннее изучение клинического значения нагрузочной дисфункции почек – специфического, непосредственно связанного с АГ расстройства ренальной функции, наблюдаемого у значительной части больных в ответ на физическую нагрузку и предоставляющего исследователю АГ уникальную, ранее ускользавшую информацию.

ВЫВОДЫ

• 1.    Нагрузочная реносцинтиграфия позволяет выявить у пациентов с АГ характерное, присущее лишь этому заболеванию преходящее нарушение почечного

• 2.    У пациентов с выраженной нагрузочной дисфункцией почек наблюдается более тяжёлое атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

• 3.    Нагрузочная реносцинтиграфия может рассматриваться в качестве перспективного теста для выявления среди пациентов с АГ группы повышенного риска развития тяжёлого атеросклеротического поражения коронарных артерий.

кровотока. Выполнение реносцинтиграфии в состоянии покоя даёт неполную информацию о состоянии функции почек у больных с АГ.