Нарушение длительности QT-интервала и структурноq функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с малыми аномалиями сердца

Клиническое значение удлиненного QT-интервала определяется доказанной связью с синкопальными состояниями, аритмиями и внезапной сердечной смертью [1]. Характер и частота нарушений QT-ритмов у пациентов, имеющих структурные изменения сердечно-сосудистой системы в виде малых аномалий сердца изучены недостаточно. Имеются единичные сообщения о том, что распространенность удлиненного QT у пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) достигает 33%, констатируется прямая зависимость частоты и характера аритмий от степени удлинения интервала QT [2]. Другими исследователями не отмечено в случаях ПМК взаимосвязи удлинения QT с нарушениями ритма сердца [3, 4]. Между тем интерпретация результатов по изучению QT-ритмов у пациентов молодого возраста имеет важное клиническое и прогностическое значение.

Данные о частоте нарушений QT-ритмов при других распространенных в популяции МАС – аномально расположенных хордах (АРХ), пролапсе трикуспидального клапана (ПТК), аневризме межпредсердной перегородки (АМПП) и других – отсутствуют. Исследований по выявлению нарушений длительности QT-интервала у пациентов с МАС при наличии признаков структурно-функционального ремоделирования миокарда не проводились.

Цель исследования: провести сравнительный анализ частоты и характера нарушений QT-ритмов у больных с различными вариантами МАС и установить взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования миокарда с продолжительностью интервала QT.

Материал и методы

Регистрацию ЭКГ покоя и последующее суточное мониторирование ЭКГ проводили у 111 пациентов (70 мужчин и 41 женщины) в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 22,6±0,3 лет) с эхокардиографически верифицированными МАС. АРХ были выявлены у 78 пациентов, ПМК – у 69, открытое овальное окно – у 18, АМПП – у 15, двустворчатый аортальный клапан – у 5, аневризма межжелудочковой перегородки – у 5, ПТК – у 4. Дополнительные группы папиллярных мышц, диагональная трабекула, аневризма синусов Вальсальвы, пролабирование аортального клапана, подклапанная мембрана аорты, мембрана правого предсердия определялись в единичных случаях. Следует отметить, что более чем у половины пациентов (56,7%) отмечалось сочетание 2–5 малых аномалий сердца.

Критериями исключения из исследования являлись: сопутствующая сердечно-сосудистая патология, острые и хронические заболевания внутренних органов, электролитные нарушения – гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, прием лекарственных препаратов, нарушения со стороны центральной нервной системы (инсульты, травмы, опухоли, инфекции).

Структурно-функциональное состояние миокарда оценивали с помощью таких эхокардиографических показателей, как:

– диаметр корня аорты в конце систолы;

– размер левого предсердия в диастолу;

– конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка;

– конечные диастолический и систолический объемы;

– толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу;

– масса миокарда левого желудочка;

– ударный объем;

– фракция выброса левого желудочка;

– размеры правых предсердия и желудочка в диастолу;

– трансмитральный, транстрикуспидальный, трансаортальный кровоток;

– скорость кровотока на клапане легочной артерии.

С целью нивелирования антропометрических особенностей индексы размера левого предсердия (ИЛП), конечного диастолического объема (ИКДО), конечного систолического объема (ИКСО), массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), ударный индекс (УИ), индексы размеров правого предсердия (ИПП) и правого желудочка (ИПЖ) вычисляли как соотношение соответствующих показателей к площади поверхности тела. Площадь поверхности массы тела определяли по номограмме.

Контрольную группу составили 20 здоровых людей без признаков дисплазии соединительной ткани, сопоставимых по полу и возрасту.

Для проведения статистического анализа данных использовали пакет программ “Microsoft Office Excel 2007” и “AtteStat”. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение значений по группе, представлены как средние значения и стандартная ошибка средней в виде: “средней ± стандартная ошибка средней” (M±m). Использовали t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия Ньюмена–Кейлса, критерий χ ², точный критерий Фишера, OR. Достоверными считали различия при p ≤ 0,05.

Результаты

У молодых пациентов с МАС установлена высокая частота встречаемости нарушений QT-ритмов (36%; р=0,003). Среди нарушений превалировало удлинение интервала QT (85% всех случаев нарушений длительности). Высокую частоту нарушений QT-ритмов у пациентов с МАС можно объяснить гипотезой “внутрисердечных аномалий” и патологией ионных каналов. Мутации в генах, ответственных за развитие синдрома удлинен-ного/укороченного интервала QT, приводят к нарушению функционирования ионных каналов (калиевого или натриевого) и увеличению продолжительности потенциала действия в кардиомиоците.

Наибольшая частота нарушений QT-ритмов регистрировалась в популяции пациентов с ПМК (42%; χ ²=12,3; р<0,0001), АРХ (38,5%; χ ²=9,4; р=0,002), двустворчатым аортальным клапаном (80%; χ ²=13,5; р<0,0001), открытым овальным окном (38,9%; χ ²=7,1; р=0,008) и пролапсом трикуспидального клапана (50%; χ ²=5,3; р=0,021). Вместе с тем указанные варианты МАС и их возможные

Таблица 1

Показатели ЭхоКГ у пациентов с МАС и здоровых людей с учетом антропометрических величин (M±m)

Показатель	Группы обследованных
	МАС (n=111)	Здоровые (n=20)
ИЛП, см/м2	1,8±0,03*	1,5±0,03
ИКДО, мл/м2	65,0±1,1*	55,2±1,3
ИКСО, мл/м2	22,7±0,6	20,4±1,2
ИММЛЖ, г/м2	96,8±2,4*	83,3±1,2
УИ, мл/м2	42,7±0,8*	34,9±1,3
ИПП, см/м2	1,8±0,03*	1,6±0,04
ИПЖ, см/м2	1,3±0,02	1,3±0,05

Примечание: * – р<0,05 в сравнении со здоровыми.

Таблица 2

Показатели ЭхоКГ, нормализованные к площади поверхности тела, у пациентов с МАС при учете нарушений длительности QT-интервала (M±m)

Показатель	Больные МАС		Здоровые (n=20)
	с нарушением QT-ритмов (n=40)	с нормальным QT-ритмом (n=71)
ИЛП, см/м2	1,8±0,04*	1,8±0,05*	1,5±0,03
ИКДО, мл/м2	65,8±2,9*	61,4±1,9	55,2±1,3
ИКСО, мл/м2	28,7±4,6*	20,3±0,8	20,4±1,2
ИММЛЖ, г/м2	113,6±6,7*/**	84,9±5,2	83,3±1,5
УИ, мл/м2	42,5±1,6*	43,0±2,8*	34,9±1,3
ИПП, см/м2	1,8±0,1	1,8±0,09	1,6±0,04
ИПЖ, см/м2	1,2±0,08	1,3±0,1	1,3±0,05

Примечание: * – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравниваемых группах МАС.

комбинации не обладали клинической значимостью при прогнозировании нарушений QT-ритмов.

Частота нарушений QT-ритмов не зависела от количества МАС, глубины (I или II степени) пролабирования створок митрального клапана, выраженности (I или II степени) митральной регургитации.

Эхокардиографические показатели в группе МАС соответствовали нормативным значениям. Однако после нивелирования влияния антропометрических величин были выявлены структурно-функциональные особенности миокарда в виде высоких показателей индексов левого и правого предсердия, массы миокарда левого желудочка, конечного диастолического объема и ударного индекса (табл. 1). Последние являются также отражением объемной перегрузки вследствие трансмитрального регургитирующего потока. Отметим, что в нашем исследовании отсутствовали пациенты с сердечной недостаточностью.

Принципиально важным, на наш взгляд, представляется увеличенный в группе пациентов с МАС показатель ИММЛЖ. Ранее рядом исследователей было установлено, что увеличение индекса массы миокарда левого желудочка ассоциируется с высокими значениями QT [5].

С целью уточнения вопроса об ассоциации нарушений QT-ритмов со структурно-функциональным ремоделированием миокарда у пациентов с МАС эхокардиографические параметры были проанализированы с учетом нарушений длительности QT (табл. 2).

В группе МАС с нарушением QT-ритмов установлено увеличение по сравнению с нормой показателей ИКДО, ИКСО и ИММЛЖ. Значения ИММЛЖ у пациентов с нарушением QT-ритмов были выше, чем в случаях с нормальным QT-ритмом. Полагаем, что ИММЛЖ можно использовать в качестве скрининга для электрокардиографической верификации нарушений длительности QT-интервала. За оптимум нормативных значений при этом принимали диапазон значений, обнаруживаемый у здоровых людей в пределах от 25 до 75 квантили. Значения показателей, превышающие 75 квантили, относили к увеличенным. По нашим данным, ИММЛЖ ≥ 112,5 г/м² имеет важное значение при прогнозировании нарушений QT-ритмов (OR 3,05; 95% CI 1,06-8,79; р<0,05).

Вероятно, наряду с “геометрическим ремоделированием” сердца в случаях МАС происходит “электрическое ремоделирование” миокарда, проявляющееся нарушением нормальной продолжительности электрической систолы желудочков. Вполне очевидно, что нарушение функционирования ионных каналов при дисплазии соединительной ткани сердца, в том числе МАС, облегчает появление ранних или поздних постдеполяризаций.

Выводы

• 1.    У молодых пациентов с малыми аномалиями сердца установлена высокая распространенность нарушений QT-ритмов. При этом наибольшая частота нарушений QT-ритмов регистрируется в популяции пациентов с двустворчатым аортальным клапаном (80%), пролапсом трикуспидального клапана (50%), ПМК (42%;), открытым овальным окном (38,9%), АРХ (38,5%).

• 2.    У больных МАС с нарушением длительности интервала QT по сравнению с пациентами, имеющими нормальный QT-ритм, выявлены особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда в виде увеличенного индекса массы миокарда левого желудочка, который при выявлении значений, превышающих 112,5 г/м², обладает прогностической значимостью в отношении выявления нарушений QT-ритмов.