Наш опыт обследования урологических больных с высоким уровнем глобулина, связывающего половые гормоны
Автор: Паршин А.Г., Елоев Р.А.
Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro
Статья в выпуске: 2, 2018 года.
Бесплатный доступ
Роль гипогонадизма по-прежнему недооценивается в патогенезе многих урологических заболеваний. Одной из граней гипогонадизма является повышение глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) - белка, переносчика тестостерона. В статье за точку отсчета принята норма ГСПГ, равная возрасту мужчины. За двухлетний период проанализированы результаты обследования 53 урологических больных, у которых уровень ГСПГ превышал на 10 и более единиц возраст пациента. Наиболее частыми диагнозами больных были хронический простатит, эректильная дисфункция, мужское бесплодие. К сожалению, дефицит тестостерона продолжает оставаться в тени диагностики и лечения воспаления предстательной железы - андроген-зависимого органа. В исследовании обращено внимание на роль гипогонадизма в механизме развития простатита. Авторы смотрят на привычную парадигму «инсулинорезистентность - низкий ГСПГ» с другой стороны, выявляя у половины больных с высоким ГСПГ инсулинорезистентость. Повышение уровня ГСПГ на 10 единиц и больше возраста пациента предлагается считать новым лабораторным маркером гипогонадизма независимо от других лабораторных признаков дефицита тестостерона.
Глобулин, связывающий половые гормоны, гипогонадизм, дефицит тестостерона, простатит, инсулинорезистентность
Короткий адрес: https://sciup.org/142213135
IDR: 142213135
Текст научной статьи Наш опыт обследования урологических больных с высоким уровнем глобулина, связывающего половые гормоны
Yeloyev RA – Urologist, St. Petersburg City Clinical Hospital "City Hospital No. 40" in Sestroretsk, St. Petersburg ипогонадизм является актуальной проблемой в медицине. К сожалению, роль гипогонадизма недооценена в развитии многих заболеваний в различных областях медицины. Диагноз гипогонадизм продолжает оставаться непростым для врачей различных специальностей.
Основным белком крови, необратимо связывающим общий тестостерон или белком-«ловушкой», является глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). При повышении ГСПГ фракция свободного тестостерона снижается. Поэтому повышение ГСПГ является одним из признаков гипогонадизма. Известно, что концентрация ГСПГ в норме приблизительно соответствует возрасту мужчины. Однако с одной стороны пороговое значение 71 нмоль/л для постановки диагноза гипогонадизм устраивает не всех специалистов, занятых этой проблемой, с другой стороны нет единого мнения о нижней границе свободного расчетного уровня тестостерона, зависящего от величины этого белка [1]. В нашей практике мы отметили, что симптомы гипогонадизма наблюдаются при увеличении ГСПГ уже примерно на 10 единиц и больше возраста пациента. Поэтому мы решили более подробно проследить результаты обследования таких больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты исследования 53 урологических больных в возрасте от 22 до 67 лет. В анализ включены пациенты со значением ГСПГ на 10 и более единиц опережающих возраст больного. У всех больных производили измерение окружности талии, артериального давления, определение общего тестостерона крови, ГСПГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, глюкозы, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Измерить инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) удалось только у 9 больных. Диагноз инсулинорези-стентности (ИР) устанавливался на основании сочетания хотя бы одного фактора риска и двух симптомов по рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов. У мужчин стар-ше 40 лет определяли уровень общего простат-специфиче-ского антигена (ПСА). Для лабораторной диагностики использовался хемилюминесцентный анализ. Диагноз обострения хронического простатита лабораторно подтверждался на основании микроскопии секрета предстательной железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У обследованных пациентов выявлены следующие заболевания:
хронический простатит, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, мужское бесплодие, снижение сексуального влечения, фимоз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), варикоцеле, эпидидимит. Наиболее распространенным диагнозом был хронический простатит – 31 пациент, эректильная дисфункция – 13 пациентов, мужское бесплодие – 10 больных, преждевременная эякуляция – 6 пациентов. Преждевременная эякуляция во всех случаях была вторичной и сочеталась с хроническим простатитом. Остальные диагнозы были редкими (табл. 1). Распределение пациентов по возрасту: от 22 до 29 лет – 13 мужчин, от 30 до 39 лет – 21, 40-49 лет – 11, 50-59 – 3, 60-67 лет – 5. Минимальное значение ГСПГ было 32,5 нмоль/л, максимальное – 138,9 нмоль/л.
ИР выявлена у 24(45%) больных, что составило почти половину. Из этих больных окружность талии менее 94 см обнаружена у 9 пациентов – более чем у одной трети пациентов с ИР. Всего окружность талии менее 94 см выявлена у 24 пациентов (45% среди всех больных). Из 31 больных с простатитом ИР выявлена у 15 (48%) больных.
Двое больных страдали сахарным диабетом 1 типа. ТТГ ниже нормы выявлен у одного пациента с диффузным токсическим зобом. Незначительная гиперпролактинемия наблюдалась у 3 больных
(максимально 460 мМЕ/л). Гепатит B в анамнезе был у 2 пациентов, у одного из них отмечено повышение АСТ и АЛТ в анализах крови. Всего больных с повышением печеночных трансаминаз было двое. Из 9 пациентов, которым удалось определить ИФР-1, у двух выявлено отклонение ниже возрастной нормы. У одного больного повышение ИФР-1 выше возрастной нормы было дополнительным признаком ИР. Повышения ПСА выше возрастной нормы не выявлено. У 5 пациентов ПСА был менее 0,66 нг/мл.
Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа – с лабораторными признаками гипогонадизма, вторая – без убедительных признаков гипогонадизма. К лабораторным признакам гипогонадизма относили хотя бы одно из изменений в следующих лабораторных показателях: повышение уровня ЛГ выше 7,6 мМЕ/мл, уровня тестостерона общего ниже 15 нмоль/л, уровень ГСПГ больше или равно 71 нмоль/л, свободный расчетный тестостерон менее 347 пмоль/л (использована наиболее высокая из предложенных границ свободного расчетного тестостерона) [2]. В первую группу с лабораторными признаками гипогонадизма вошли 34 (64%)
Таблица 1. Распределение больных в исследовании
Количество пациентов (%) |
|||
Диагноз |
1 группа (34 больных) |
2 группа (19 больных) |
Всего (53 больных) |
Хронический простатит |
18 (44,1) |
13 (68,4) |
31 (58,5) |
- в том числе преждевременная эякуляция |
3(8,8) |
3(15,8) |
6 (11,3) |
Эректильная дисфункция |
8 (17,6) |
5 (26,3) |
13 (24,5) |
Мужское бесплодие |
6 (17,6) |
4 (21,1) |
10 (18,7) |
- олигоастенотератозооспермия |
2 (5,9) |
2 (10,5) |
4 (7,5) |
- олигозооспермия |
1 (2,9) |
- |
1 (1,9) |
- астенозооспермия |
2 (5,9) |
1 (5,3) |
3 (5,7) |
- тератозооспермия |
1 (2,9) |
1 (5,3) |
2 (3,8) |
Снижение либидо |
1 (2,9) |
1 (5,4) |
2 (3,8) |
Варикоцеле |
- |
1 (5,4) |
1 (1,9) |
ДГПЖ |
2 (5,9) |
- |
2 (3,8) |
Фимоз |
2 (5,9) |
- |
2 (3,8) |
Эпидидимит |
1 (2,9) |
- |
1 (1,9) |
больных. Повышение уровня ЛГ зарегистрировано у 10 больных, снижение общего уровня тестостерона – в 2 случаях, повышение уровня ГСПГ более или равное 71 нмоль/л – у 19 пациентов, снижение уровня свободного расчетного тестостерона – у 22 больных. Распределение диагнозов у больных в первой группе показано в таблице 1. Наиболее распространенным диагнозом был хронический простатит – выявлен у 18 больных этой группы.
У остальных 19 (36%) мужчин второй группы с ГСПГ на 10 и больше возраста не было выявлено вышеперечисленных лабораторных признаков гипогонадизма. Распределение больных по диагнозам во второй группе показано в таблице 1. Наиболее распространенным диагнозом в этой группе был хронический простатит – выявлен у 13 больных. В этой группе только у одного (5%) больного с изолированной те-ратозооспермией диагноз расценен как не ассоциированный с гипогонадизмом. У остальных 18 (95%) больных этой группы с хроническим простатитом, эректильной дисфункцией, олиго- и/или астено-зооспермией механизм развития заболеваний связан, по нашему мнению, с дефицитом тестостерона.
Таким образом, у 95% больных во второй группе диагноз ассоциирован с гипогонадизмом, и только у 5% не удалось проследить такую связь. Статистически значимые различия видны «невооруженным глазом». Поэтому мы предлагаем считать пациентов второй группы, имеющих уровень ГСПГ на 10 ед. и больше возраста, больными с гипогонадизмом, несмотря на отсутствие традиционных современных лабораторных признаков этого диагноза. Двое пациентов этой группы имели низкий уровень ПСА – менее 0,66 нг/мл. Характерной особенностью второй группы пациентов был молодой возраст – всего 3 пациента старше 40 лет и максимальный возраст больных – 43 года.
ОБСУЖДЕНИЕ
В литературы описаны причины повышения уровня ГСПГ. Среди них гипертиреоз (тиреотоксикоз), цирроз печени и гепатит, снижение уровня гормона роста, снижение уровня инсулина, в том числе в результате низкокалорийной диеты [1,3,4].
Только у единичных пациентов нам удалось выявить описанные в литературе причины повышения уровня ГСПГ: диффузный токсический зоб – 1, гепатит в анамнезе и/или повышение печеночных трансаминаз -3, снижение ИФР-1 – 2 больных. К сожалению, ИФР-1 нам удалось определить только у 9 пациентов, а определение белка 3, связывающего ИФР-1, пока вообще недоступно в Санкт-Петербурге. Последние показатели необходимы для определения снижения гуровня ор-мона роста как одной из причин повышения ГСПГ.
Мы ставили задачей исследования только обследование больных с высоким уровнем ГСПГ, но не результаты лечения таких больных. В представленном исследовании норма ГСПГ рассматривается как значение, равное возрасту мужчины, а повышение ГСПГ более 71 нмоль/л – как признак гипогонадизма. Если в норме уровень ГСПГ соответствует возрасту мужчины, значение 71 и более рассматривается как гипогонадизм, то в промежутке между нормой, равной возрасту, и 71 нмоль/л для диагностики гипогонадизма конкретного больного остается значение свободного расчетного тестостерона, где используется ГСПГ. Но на какое значение мы должны ориентироваться, если предложены различные значения нижней границы уровня свободного расчетного тестостерона: 225, 230, 232, 243, 250, 280, 347 пмоль/л? [5,6]. Такая вариабельность свидетельствует о несовершенстве границы свободного расчетного тестостерона. В представленном исследовании использовалась самая высокая из предложенных граница свободного расчетного тестостерона, чтобы максимально отделить больных с традиционными лабораторными признаками гипогонадизма и максимально очистить признак «ГСПГ на 10 единиц больше возраста» от влияния существующих лабораторных признаков гипогонадизма.
В выделенной нами второй группе без традиционных лабораторных признаков гипогонадизма (нормальные уровни ЛГ, общего и свободного уровня расчетного тестостерона, ГСПГ менее 71 нмоль/л) продемонстрировано, что в ней также в большинстве своем присутствуют пациенты с такими же заболеваниями, как в первой группе, в основе патогенеза которых лежит дефицит тестостерона. Связь гипого- надизма с эректильной дисфункцией и мужским бесплодием хорошо известна, хотя роли ГСПГ при этом уделяется недостаточно внимания [5,7]. Влияние дефицита тестостерона на воспаление предстательной железы продолжает признаваться только в узких кругах [5-10].
Из физиологии хорошо известно, что предстательная железа – андроген-зависимый орган, но, когда речь заходит о воспалении предстательной железы, физиология отрывается от урологии, и традиционные многолетние подходы к диагностике и лечению не учитывают гипогонадизм [3,11]. Ярким примером влияния дефицита тестостерона на простатит является первая группа больных в представленном исследовании с традиционными лабораторными признаками гипогонадизма. По нашему мнению, среди причин окислительного стресса предстательной железы при ее воспалении в первую очередь должен быть исключен дефицит тестостерона.
Дополнительным признаком, указывающим на наличие гипогонадизма во второй группе у двух больных, был низкий уровень общего ПСА. Низкий уровень ПСА не относится к традиционным лабораторным признакам гипогонадизма. Тем не менее, есть исследования, которые свидетельствуют об этом [12,13]. Это логично, потому что уровень ПСА – это физиологический фермент предстательной железы. А если для нормальной физиологии предстательной железы требуется тесто- стерон, то при его недостатке физиологические ферменты предстательной железы могут слабо вырабатываться.
Известно, что при ИР происходит снижение ГСПГ, однако оценка такого аспекта как ИР и высокий ГСПГ нам не встречалась в литературе. Поэтому нам показалось интересным продемонстрировать, что у больных с высоким уровнем ГСПГ только по критериям Американской ассоциации клинических эндокринологов почти в половине случаев наблюдается ИР. У трети пациентов это была ИР «худых» лиц. Недостатком нашего исследования было отсутствие биоимпедансного исследования у больных с окружностью талии менее 94 см.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резюме:
Роль гипогонадизма по-прежнему недооценивается в патогенезе многих урологических заболеваний. Одной из граней гипогонадизма является повышение глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) – белка, переносчика тестостерона. В статье за точку отсчета принята норма ГСПГ, равная возрасту мужчины. За двухлетний период проанализированы результаты обследования 53 урологических больных, у которых
Список литературы Наш опыт обследования урологических больных с высоким уровнем глобулина, связывающего половые гормоны
- Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А, Тишова Ю.А., Ворслов Л.О. Обследование мужчины. М.: Практическая медицина, 2014. 112 с.
- Lunenfeld B, Mskhalaya G, Zitzmann M, Arver S, Kalinchenko S, Tishova Y, et al. Recommendation on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men. Aging Male 2015;18(1):5-15 DOI: 10.3109/13685538.2015.1004049
- Урология: национальное руководство М.:Гэотар -Медиа, 2009 г. 1024 с.
- Cangemi R, Friedmann AJ, Holloszy JO, Fontana L. Long-term effects of calorie restriction on serum sex hormone concentrations in men. Aging Cell 2010;9(2):236-42 DOI: 10.1111/j.1474-9726.2010.00553.x
- Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А., Апетов С.С., Ворслов Л.О., Тишова Ю.А Андрогены и симптомы нарушения функций нижних мочевых путей: исключительно мужская гендерность или нерешенная проблема обоих полов. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(4):40-46.
- Тюзиков И.А., Мартов А.Г., Греков Е.А. Взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и гормональных нарушений в патогенезе заболеваний предстательной железы (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2012;(3):39-46.
- Тюзиков И.А., Мартов А.Г., Калинченко С.Ю. Влияние ожирения и андрогенного дефицита на кровообращение в предстательной железе. Бюллетень Cибирской медицины 2012;(2):80-83.
- Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О., Греков Е.А. Коррекция андрогенного дефицита при хроническом инфекционном простатите как патогенетический метод преодоления неэффективности стандартной антибактериальной терапии на фоне растущей антибиотикорезистентности. Андрология и генитальная хирургия 2013;(1):55-63.
- Коган М.И., Ибишев Х.С., Черный А.А. Дефицит тестостерона у пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Материалы XII съезда урологов России. М.: 2012. С. 32.
- Lee J. H., Lee S. W. Testosterone and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a propensity score-matched analysis. J Sex Med 2016l; 13(7): 1047-55 DOI: 10.1016/j.jsxm.2016.04.070
- Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов 2017 г. М.: 2017. 1224 с.
- Rastrelli G1, Corona G, Vignozzi L, Maseroli E, Silverii A, Monami M, et al. Serum PSA as a predictor of testosterone deficiency. J Sex Med. 2013 0ct;10(10):2518-28 DOI: 10.1111/jsm.12266
- Matsushita K, Takahashi O, Shimbo M, Endo F, Hattori K. Serum PSA as a predictor of symptomatic hypogonadism. J Sex Med 2013;14(1 Suppl.1):33. Abstract 120.