Наш опыт применения гидродилятационной редрессации для лечения тугоподвижности при адгезивном капсулите плечевого сустава

Термин «плечелопаточный периартрит» для определения синдрома, проявляющегося болью и ограничением движений в плечевом суставе вследствие поражения параартикулярных мягких тканей, был введён в конце 19 века. Впоследствии термин стал использоваться для определения всех переартикуляр-ных поражений плечевого сустава. Позднее вводилось другое название: «плечелопаточный болевой синдром», представляющий из себя целую группу различных нозологий в числе которых находится адгезивный капсулит плечевого сустава[1,2].

Адгезивный капсулит [АК] поражает от 4до 7% взрослого населения, частота встречаемости увеличивается с возрастом. Если среди людей до 40 лет встречаемость АК составляет всего 3-4 %, то к 60 годам она возрастает до 15-20%[1,3].

Этиология АК до конца не ясна, однако можно выделить первичный АК плечевого сустава, развивающийся идиопатически, и вторичный АК плечевого сустава, появляющийся вследствии повреждений ротаторной манжеты, импиджмент синдрома и иных поражений плечевого сустава[2].

АК требуется дифференцировать с поражениями периарти-кулярных тканей плечевого сустава, дающих схожую клиническую симптоматику. Принципиальным отличием АК является поражение именно капсулы сустава, за счёт обструкции сумок и заворотов, приводящее к ограничению движений и болевому синдрому. Тогда как, например, при разрывах мышц ротаторной манжеты или субакромиальном импиджмент синдроме, патологический процесс первично в капсуле не локализуется [4,5].

АК разделяют на 3 стадии:

• 1)    болевая стадия- «застывающее плечо», когда за счёт болевого синдрома ограниченны преимущественно активные движения.

• 2)    стадия скованности «замороженное плечо», когда за счёт спаечного процесса в капсуле сустава развивается выраженная тугоподвижность, характеризующаяся ограничением как активных, так и пассивных движений.

• 3)    стадия разрешения «оттаивающее плечо», когда в результате успешной терапии происходит постепенное восстановление объёма движений и снижение интенсивности болевого синдрома [2,6,7,8]

Существуют различные подходы к лечению АК плечевого сустава, и развивающейся на его фоне тугоподвижности.

Консервативные методики включают в себя приём противовоспалительных препаратов, внутрисуставное введение обе- зболивающих и противовоспалительных препаратов, лечебную физкультуру, физиотерапию, механическую редрессацию под анестезией. При неэффективности консервативной тактики выполняется артроскопия плечевого сустава с иссечением спаек при помощи различных хирургических инструментов [5,6,7,8,12,13,14,15,16,17].

С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов и др. в своей монографии описали способ консервативного лечения тугопод-вижности при АК под названием «Гидродилятационная новокаиновая блокада плечевого сустава». Суть методики заключается во введении в полость плечевого сустава смеси кортикостероидного препарата и новокаина в количестве до 40 мл. За счёт большого количества жидкости происходит расширение капсулы сустава изнутри и разрыв спаек, вызывающих обструкцию сумок и заворотов[5].О целесообразности применения гидроди-лятационных блокад при АК плечевого сустава пишут также Н. В. Серебрянников, В. Д. Машталов и А. В. Бехтерев [3].

С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов и др. также разработали алгоритм лечебно диагностических мероприятий при плечелопаточном болевом синдроме, исходя из которого, гидродилятационные блокады являются лечебно-диагностическими и должны быть применены во всех случаях плечелопаточного болевого синдрома с контрактурой, резистентных к медикаментозной терапии, ЛФК и ФТЛ.

Мы считаем, что термин «блокада» не совсем соответствует сути методики, так как основной эффект достигается не медикаментозным действием препаратов, а давлением жидкости в полости сустава. Также непосредственно после выполнения процедуры наши пациенты выполняли ряд маятникообразных пассивных и активных движений в плечевом суставе.Во время этих движений в силу изменения формы капсулы, в ней создавался дополнительный гидравлический градиент, приводящий к разрыву спаек.

Исходя из вышесказанного, мы считаем более подходящим для описания данной методики термин «гидродилятационная редрессация».

В данной работе мы приводим опыт клинического применения данной методики.

Материалы и методы:

Пациенты:

Исследование проводилось в период с июня 2020 года по январь 2021 года.

В исследовании принимали участие 45 пациентов с туго-подвижностью на фоне АК плечевого сустава. Отведение плеча было ограничено до 30-50 грудусов.

Возраст пациентов: от 18 до 73 лет.До поступления к нам, всем пациентам выполнялась противовоспалительная терапия, медикаментозные блокады без явного клинического эффекта.

Всем пациентам была выполена МРТ плечевого сустава с целью дифференциальной диагностики с иными поражениями плечевого сустава.

Всем пациентам была выполнена гидроодилятационная редрессация плечевого сустава. В полость сустава вводилось 39 мл 0,5 % раствора новокаина и 1 мл раствора дексаметазона 4 мг/ мл.Сразу после введения, пациент выполнял активную и пассивную разработку движений в плечевом суставе. Процедура выполнялась без дополнительной анестезии в условиях операционной.

Предоперационное обследование:

Предоперационное обследование каждого пациента включало:

• 1)    Осмотр врача-травматолога-ортопеда

• 2)    Взятие у пациента информированного согласия

• 3)    Заполнение опросных листов следующих оценочных шкал:

• а)    Простой тест на состояние плеча (Simple Shoulder Test (SST))

• b)    Шкала оценки плечевого сустава Университета Калифорнии, Лос – Анджелес (The University of California - Los Angeles (UCLA) Shoulder Scale)

• с)    Оценочный опросник состояния плеча американских хирургов плечевого и локтевого суставов (Shoulder assessment form american shoulder and elbow surgeons (SSI – ASES))

Гидродилятационная редрессация:

В период с июня 2020 по февраль 2020 года в условиях пациентам была выполнена гидродилятационная редрессация плечевого сустава.

Дальнейшее ведение:

После выполнения гидродилятационной редрессации пациентам назначался курс лечебной физкультуры.

Послеоперационное обследование:

Послеоперационное обследование проводилось через 1 месяц после редрессации и включало в себя:

• 1)    Осмотр врача-травматолога-ортопеда

• 2)    Заполнение опросных листов следующих оценочных шкал:

• а)    Простой тест на состояние плеча (Simple Shoulder Test (SST))

• b)    Шкала оценки плечевого сустава Университета Калифорнии, Лос – Анджелес (The University of California - Los Angeles (UCLA) Shoulder Scale)

• с)    Оценочный опросник состояния плеча американских хирургов плечевого и локтевого суставов (Shoulder assessment form american shoulder and elbow surgeons (SSI – ASES))

Методы статистической обработки:

Для статистических расчётов использовалась программа MedCalc 19.5.2 for Windows (MedCalc, Belgium). Данные из опросных листов вручную вводились в программу. Выполнена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Нормальность выборки проверена по критерию Шапиро-Уилка. Произведён расчёт минимальных (min) и максимальных (max) значений, далее произведён расчёт средних значений (M) и значений стандартных отклонений от значения средней арифметической(σ).При расчёте динамики изменения коли-ческтвенных показателей до и после олечения использовался W-критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия между показателями при уровне вероятности р <0,05.

Результаты:

69,89 % ± 5,59% (31) пациентов испытывали сильное чувство распирания в суставе, резко пропадавшее с характерным треском. У 53,34% ± 7,57% (24 )данное явление происходило в момент введения препаратов в полость сустава, у 15,56% ± 0,56% (7) - во время пассивно-активной разработки движений сразу после введения.

• 86 ,67% ± 2,76 %(39) пациентов сразу после выполнения ги-дродилятационной редрессации отмечали увеличение объёма движений (отведения, переднего сгибания и заднего сгибания) в плечевом суставе на 15-25 градусов, а также снижение интенсивности болей при выполнении этих движений.

Все пациенты отмечали выраженное увеличение объёма движений в суставе (отведения, переднего сгибания и заднего сгибания) на 30-45 градусов в течении 1 месяца.

У 15,56% ± 0,56% (7) пациентов при увеличении объёма движений интенсивность болей изменялась незначительно, что вероятно связано с наличием сопутствующей патологии периар-тикулярных тканей.

Все пациенты отметили возросшую толерантность к физиологическим и спортивным нагрузкам. Отрицательная динамика, выпот, отёки, болезненность при пальпации плечевого сустава у всех пациентов отсутствовали.

Средние значения результатов заполнения опросных листов оценочных шкал при первичном и повторном обследовании представлены в Таблице 1.

Таблица 1:

Средние результаты SST, ULCA, SSI-ASES при первичном и повторном обследовании

Оценочная шкала SSI – ASES SSI – ASES боль SSI – ASES функция SST UCLA Первичное обследование 9 ± 1,41 6 ± 1,53 2 ± 1,51 5 ± 1,24 11 ± 1,37 Повторное обследование 23 ± 1,27 2 ± 0,94 8 ± 1,09 1 ± 1,16 29 ± 0,86 p- критерий <0.05, различия достоверны

SSI – ASES: средний балл при первичном обследовании составил 9 ± 1,41 баллов, средняя оценка боли составила 6 ± 1,53 баллов, средняя оценка функции составила 2 ± 1,51 балла. При повторном обследовании средний балл при первич- ном обследовании составил 23 ± 1,27 балла, средняя оценка боли составила 2 ± 0,94 балла, средняя оценка функции составила 8 ± 1,09 баллов.

SST: средний балл при первичном обследовании составил 5 ± 1,24 баллов, при повторном обследовании – 1 ± 1,16

UCLA: средний балл при первичном обследовании составил 11 ± 1,37 баллов, при повторном обследовании – 29 ± 0,86

Исходя из вышесказанного, через 1 месяц наблюдался статистически значимый рост показателей, чьё значение имеет прямую корреляцию с улучшением клинического состояния ( SSI – ASES,функця и ULCA) и статистически значимое снижение показателей, обратно коррелирующих с улучшением клинического состояния( боль и SST).

Таким образом можно говорить о значительном снижении болевого синдрома и восстановлении функции плечевого сустава через 1 месяц после гидродилятационной редрессации.

Обсуждение:

Основной целю при лечении адгезивного капсулита плечевого сустава является улучшение качества жизни пациента за счёт восстановления объёма движений и снижения болевого синдрома.

Как правило при лечении АК вначале используются различные консервативные методики, а именно лечебная физкультура, противовоспалительная терапия и физиотерапия. При неэффективности консервативного подхода выполняется хирургическое артроскопическое лечение [5,6,7,8,12,13,14,15,16,17].

Гидродилятационная редрессация занимает промежуточное положение между консервативным и хирургическим лечением. С одной стороны, на спайки заворотов капсулы сустава оказывается прямое механическое воздействие высокой силы, единовременно разрывающее спайки и увеличивающее объём движений в плечевом суставе за счёт их разрыва.В то время как медикаментозная терапия и физиотерапия не имеют механического воздействия вообще, а лечебная физкультура воздействует на спайки заворотов лишь опосредованно через всю капсулу, и требует длительных и трудновыполнимых для многих пациентов занятий [3, 6, 9, 10, 13, 15,17].

С другой стороны, воздействие оказывается через обычную пункцию плечевого сустава. В отличии от артроскопии, гидро-дилятационная редрессация не требует дополнительных разрезов, специального оборудования, практически не травмирует окружающие ткани выполняется быстрее и не несёт тех рисков, что сопровождают артроскопию плечевого сустава [ 7, 8, 11, 12, 14, 16].

Конечно гидродилятационная редрессация всё же менее эффективна, нежели артроскопическая операция, и собственно сами С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтатидзе, М.Б. Цыкунов и др. включили её в свои алгоритмы как предхирургический метод, неэффективность которого является уже показанием к артроскопии [3].

Мы также придерживаемся мнения, что гидродилятацион-ная редрессация должна применяться в сочетании с другими консервативными методами как дополнительная возможность решить проблему без операции. При неэффективности гидро- дилятационной редрессации пациентам может и должна быть выполнена артроскопия плечевого сустава.

Заключение:

На основании полученных данных можно заключить, что гидродилятационная редрессация является эффективным методом лечения тугоподвижности при АК плечевого сустава. Простота выполнения, малоинвазивность и возможность механического воздействия на капсулу сустава без риска травмы и необходимости в анестезии, свойственной для обычной механической редрессации, а также высокая эффективность методики позволяют рекомендовать её как первичный метод в лечении пациентов с тугоподвижностью при АК плечевого сустава в условиях стационаров кратковременного пребывания больных.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding : the study had no sponsorship