Наш опыт ретроперитонеоскопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Рис. 2. Распределение пациентов по причинам возникновения гнойно-воспалительного процесса при различных методах оперативного лечения экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Рис. 11-12. Мобилизация почки с паранефральной клетчаткой

Рис. 8. Вскрытие гнойного участка

При гнойном паранефрите , этапы выполнения оперативного лечения имели следующие особенности (рис. 9, 10):

Рис. 13-14. Вид послеоперационной раны

Рис. 9-10. Введение первого троакара, эвакуация гноя из паранефральной клетчатки для создания рабочего пространства

• •    после введения первого троакара, с помощью электроотсоса выполнялась эвакуация гноя из пара-нефральной клетчатки для создания рабочего пространства;

• •    под контролем оптики вводился второй троакар и выполнялось санирование гнойной полости;

• •    этап ревизии забрюшинного пространства под оптическим контролем, эвакуация неопорожненных гнойных полостей;

• •    санация и дренированиеза-брюшинного пространства.

При пионефрозах последовательность ретроперитонеоскопиче-ских операций состояла из следующих этапов: создание рабочего пространства; установка троакаров; визуализация поясничной мышцы; выделение и пересечение сосудов почечной ножки; мобилизация почки с паранефральной клетчаткой; выделение и пересечение мочеточника; удаление почки с паранеф-ральной клетчаткой единым блоком из минидоступа; санация и дрени- рование забрюшинного пространства (рис. 11-14).

Особенностью ретроперито-неоскопических операции при абсцессе поясничной мышцы являлось мобилизация поясничной мышцы и вскрытие ее фасции, выявление инфильтрированного участка поясничной мышцы, далее выполнялись стандартные этапы вскрытия, эвакуации, санации и дренирования гнойной полости (рис. 15).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Продолжительность операции, выполненной традиционным методом (открытая люмботомия), колебалась от 69 до 178 минут (в среднем 121 минута), ретроперитонеоско-пическим методом – от 73 до 193 минуты (в среднем 115 минут) (рис.16).

Всем больным, оперированным традиционным метода потребовалось введение наркотических анальгетиков в раннем экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Рис. 15. Мобилизация и вскрытие фасции поясничной мышца (а), определение инфильтрированного участка поясничной мышцы (б), вскрытие абсцесса поясничной мышцы (в).

Среднее время операции, мин.

Группы пациентов

Рис. 16 Среднее время операции больных с гнойновоспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства в зависимости от метода оперативного лечения послеоперационном периоде. Больным после традиционной люмбото-мии наркотические анальгетики вводили в течение первых 1-3 дней после операции. У 16 (48,5%) больных наркотические анальгетики вводили однократно, 10 (30,3%) пациентам – дважды и 7 (21,2%) пациентам – трижды. У 6 пациентов, перенесших ретроперитонеоскопические нефрэктомии, проводилось однократное обезболивание наркотическими анальгетиками в первые сутки после оперативного лечения (р≤0,05).

Таблица 4. Частота операционных и послеоперационных осложнений при выполнении операций у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства

Осложнения                   I группа (n, %) II группа (n, %)

Интраоперационное кровотечение		2 (6,1)
Подкожные кровоизлияния и эмфизема	8 (24,2)	^^^^^^в
Парез кишечника		4 (12,1)
Повреждение брюшины		3 (9,1)
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде	^^^^^^в	1 (3)
Нагноение раны	^^^^^^в	5 (15,1)
Послеоперационная грыжа	^^^^^^в	7 (21,2)

Остальным пациентам назначали ненаркотические анальгетики, или НПВС. Таким образом, использование наркотических обезболивающих препаратов в группе ретроперито-неоскопических операций была ниже в 6 раз.

Интенсивность болевых ощущений была более выражена у пациентов после традиционной люмбо-томии, что было обусловлено большей травмой тканей. После ретропе-ритонеоскопических операций болевые ощущения были более выраженными у пациентов, перенесших нефрэктомию, так же в связи с большей интраоперационной травмой при эвакуации почки.

Интра- и послеоперационные осложнения, возникшие при традиционных и ретроперитонеоскопиче-ских операциях у 66 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства представлены в таблице 4.

Парез кишечника в раннем послеоперационном периоде проявляющийся вздутием и болями в животе, отсутствием или частичным отхождением газов зафиксирован у 4 (12,1%) пациентов после открытой операции и не отмечен у больных, которым выполнена рет-роперитонеоскопическая операция. Диагноз был установлен на основании клинических данных, осмотра, УЗИ и обзорной рентегнографии органов брюшной полости. Во всех случаях парез кишечника был разрешен консервативно, с применением стимулирующей терапий, очистительных клизм.

У 3 (9,1%) пациентов при выполнении люмботомии и ревизии почки отмечено повреждение брюшины, целостность которой была восстановлена. Повреждения брюшины при ретроперитонеоскопиче-ских операциях не выявлено.

Подкожная эмфизема разной степени выраженности в раннем послеоперационном периоде после ретроперитонеоскопических операций была выявлена у 8 (24,2%) пациентов и не была отмечена у пациентов перенесших открытое оперативное лечение. Ее возникновение обусловлено, как правило, небольшой толщиной подкожно-жировой клетчатки и являлась не осложнением, а проявлением перенесенной операции. Уровень дискомфорта был не выражен и исчезал, значимо не влияя на общее состояние пациента и койко-день.

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 (15,1%) пациентов в группе открытых операций и возникло на фоне сахарного диабета и анемии. В группе ретроперитонео-скопических операций случаев нагноения послеоперационной раны отмечено не было.

В отдаленном послеоперационном периоде у 7 (21%) пациентов после традиционной операции зафиксирована послеоперационная грыжа, у всех больных отмечено нарушение чувствительности в области послеоперационного рубца. В основной группе осложнений послеоперационных ран и нарушения чувствительности кожных покровов не отмечено ни у одного из опрошенных больных. Отмечались малозаметные рубцы на коже поясничной области, которые не вызывали каких-либо неудобств, за исключением пациентов, которым выполнена нефрэктомия из мини-доступа. В целом был достигнут хороший косметический эффект от проведенного видеоэндоскопического вмешательства, что подтверждает большинство пациентов.

Срок возвращения к обычной жизни (в том числе срок временной нетрудоспособности) – важный показатель у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства. После ретроперитонеоскопических операций срок временной нетрудоспособности после выписки из стационара колебался от 5 до 11 дней, после чего пациенты выходили на работу и возвращались к полноценной жизни, то есть период реабилитации и возвращение к обычной жизни после ретроперитонеоскопи-ческих операций составлял в среднем 8,4±3,1 суток. После традиционной люмботомии сроки временной нетрудоспособности с момента выписки из стационара были от 10 до 18 дней, при этом 18 (54,5%) пациентов даже после 30 дней наблюдения отмечали тупую боль в области послеоперационного рубца, что ограничивало их физическую активность и таким образом, период реа- билитации и возвращение к обычной жизни после открытых операций в среднем 13±5,8 дней (р≤0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время общепринятым методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства является хирургический – открытая операция: ревизия почки, нефростомия, декап-суляция рассечение или иссечение карбункулов или абсцессов, а также нефрэктомия. Недостатком данных операций является их травматичность, длительность и тяжесть послеоперационного периода и реабилитации, возможность вторичного заживления раны. Выполнение декап-суляции почки приводит к ограничению ее подвижности, фиброзу и вторичному сморщиванию почки при сроках наблюдения 5-7 лет [2, 3].

Современной тенденцией мировой практики в лечении больных с осложненными инфекциями мочевых путей является чрескожное дренирование почек, гнойных очагов и паранефрия, что ведет к резкому сокращению числа открытых оперативных вмешательств. Тем не менее, не всегда удается выполнить полное и адекватное дренирование всех гнойных очагов при выраженной деструкции, что обуславливает выполнение повторных вмешательств с целью радикального лечения. К выбору тактики хирургического лечения больных с гнойновоспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства необходимо подходить дифференцированно, с максимальным использованием малоинвазивных, внебрюшинных вмешательств, в том числе и ретроперитонеоскопиче-ского.

Сравнительные результаты лечения пациентов после традиционной и ретроперитонеоскопической операции подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопиче-ского метода.

Минимальная операционная травма, оказываемая при данной операции, меньшая интенсивность болевых ощущений после операции, более ранние сроки восстановления трудоспособности, косметичность позволяют широко использовать этот метод для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства.

Ценность ретроперитонеоско-пического метода лечения возрастает у больных с тяжелой соматической патологией [10, 12].

С позиции хирургии внебрю-шинный доступ позволяет избежать инфицирования и манипуляций на органах брюшной полости, что снижает риск пареза кишечника в послеоперационном периоде и органной ятрогенной травмы.

Наши результаты свидетельствуют о том, что показаниями к выполнению ретроперитонеоскопи-ческой операции являются гнойновоспалительные заболевания почек и забрюшинного пространства: множественные абсцессы почек, нагноившиеся кисты и гематомы почек, пионефроз, паранефрит, абсцесс поясничной мышцы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства позволили сделать вывод о возможности более широкого использования в урологической практике ретроперитонеоскопии.

Принимая во внимание минимальную травматичность, хорошую визуализацию, возможность адекватного дренирования пиогенных очагов труднодоступной локализации, минимальное количество использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и ранние сроки реабилитации пациентов, считаем оправданным использование видеоэндоскопических пособий из забрюшинного доступа, как альтернативу традиционным открытым операциям.

экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 16

Резюме: