Нейропсихологическая оценка когнитивных нарушений у пациентов с эндогенными депрессивными расстройствами

Результаты клинико-психологических и экспериментальных психологических исследований показывают, что при аффективных расстройствах эндогенной этиологии наблюдаются нарушения когнитивных функций: внимания, памяти, контроля познавательной деятельности в целом и ее планирования [2, 6, 8, 18–20, 22]. Указанные нарушения обнаруживаются уже при дебюте расстройств аффективного регистра и связаны преимущественно с общим дефицитом психической активности, а тяжесть симптоматики нарастает с увеличением длительности заболевания. Отмечено, что в период ремиссии нарушения познавательных процессов наблюдаются примерно у 1/3 больных [16], однако эти нарушения носят неотчетливый и полиморфный характер. Именно полиморфность симптоматики, ее относительная стертость требует адекватной нейропсихологической диагностики с применением сенсибилизированных методик. Результаты такого исследования могут помочь уточнить структуру и степень выраженности расстройств высших психических функций [4, 8].

Мозговые механизмы, ответственные за взаимодействие когнитивных и аффективных функций у больных с аффективными расстройствами депрессивного регистра [10], остаются малоизученными, вместе с тем есть основания предполагать, что депрессивные расстройства эндогенной природы обусловлены дефицитарностью мозговых структур ме-золимбического комплекса, участвующего в метаболизме нейротрасмиттеров. В то же время структурно-функциональный комплекс базальных отделов, фронтальных отделов (гиппокамп и др.) регулирует процессы памяти и другие базисные психические функции. Уточнение мозговых мезханизмов когнитивно-аффективных соотношений требует исследования и определяется задачами не только выявления слабо структурированных нейро-когнитивных расстройств, но и оценкой структурно-функциональных соотношений, при сопряженных клинических и нейровизуа-лизационных исследованиях [15, 18, 19, 23].

Целью нашего исследования являлось многомерное экспериментально-психологическое определение вариантов когнитивной дефицитарности у больных с клинически верифицированными проявлениями эндогенной депрессии, для чего была разработана специализированная карта обследования больных депрессией с включенным в нее большим блоком пато- и нейропсихологических методик*.

Исследование проводилось в отделении биологической терапии психических больных СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, в психиатрических больницах № 1, № 3, № 4, а также в психоневрологическом диспансере № 7 с дневным стационаром г. Санкт-Петербурга.

Были исследованы 73 пациента с депрессивным синдромом, в том числе 35 больных, страдающих аффективными расстройствами настроения эндогенного характера (по классификации МКБ-10). Расстройства аффективного спектра вследствие органического поражения головного мозга были представлены больными височной эпилепсией с депрессивным синдромом, выступавшими в настоящем исследовании как группа клинического контроля. В выборку были включены пациенты в возрасте от 25 до 50 лет, со средним, средне- специальным и высшим образованием; со средней длительностью заболевания 11,5 лет – для больных эндогенными депрессивными расстройствами, 5,5 – для пациентов с органическими аффективными расстройствами.

Для оценки нейрокогнитивного функционирования были использованы: нейропсихологические пробы, направленные на выявление информативных [3] в топико-диагностическом отношении нарушений познавательной деятельности (высших психических функций), «Цифровая корректурная проба» [3], «Тест последовательных соединений» (ТМТ) [9], «Повторение цифр» – субтест «Шкалы Векслера для исследования интеллекта взрослых» [2, 9], тест «Комплексная фигура Рея» [21], тест «Прогрессивные матрицы Равена» [2, 7]. Нейропсихологические пробы направлены главным образом на исследование памяти различной модальности как наиболее облигатного базисного расстройства высших психических функций [3, 4, 15].

Результаты статистической обработки данных многомерной клинико-патонейропсихологической диагностики показали, что у больных эндогенными депрессиями наблюдается снижение функций активного внимания, повышенная его истощаемость. Следует отметить, что дефицит этих функций регистрировался как у пациентов с эндогенными аффективными расстройствами, так и у пациентов с аффективными расстройствами органического генеза. При проведении «Цифровой корректурной пробы» индекс утомляемости в первой группе существенно меньше 1 ( М = 0,55; σ = 0,63), что находит свое отражение в выраженных явлениях психического истощения. Во второй группе индекс утомляемости близок к 1 ( М = 1,19; σ = 2,28), что отражает умеренное снижение умственной работоспособности. Результаты выполнения «Методики последовательных соединений» также указывают на ослабление функций активного внимания как в группе эндогенных депрессивных расстройств ( М = 48,67; σ = 23,97), так и в контрольной группе ( М = 47,89; σ = 22,47). Результаты выполнения серии В данной методики (оценивающей параметры переключения активного внимания и зрительно-моторные функции) наглядно демонстрируют, что больные эндогенными депрессиями ( М = 151,33; σ = 120,27) справились с заданиями сравнительно хуже больных с депрессиями органического генеза ( М = 145,72; σ = 66,43), что также указывает на ослабление концентрации и переключения внимания.

При проведении теста «Комплексная фигура Рея» было выявлено, что показатели точности и времени копирования пациентов с эндогенными расстройствами располагаются в пределах «средней нормы» (точность копирования: М = 32,83; а = 4,48; время копирования: М = 221,69; а = 100,48), так же как у пациентов с органическими аффективными расстройствами ( М = 33,75; а = 2,68 и М = 206,48; а = 94,91 соответсвенно). Отметим, что для пациентов с органическими аффективными расстройствами характерны такие ошибки, как выпадение в рисунке второстепенных и существенных деталей фигуры, что может указывать на ослабление интегративной деятельности теменно-затылочных структур головного мозга [15]. Пациенты с эндогенными аффективными расстройствами при выполнении этой части методики Рея допускали ошибки, по большей части связанные не с пропуском целых фигур, а с искажением их деталей, внесением новых, ранее не предъявляемых на образце деталей. Это может свидетельствовать об ослаблении исполнительских функций, прежде всего планирования и организации. Есть основание предполагать, что в этом процессе участвуют структуры правого полушария, в частности, содружественной дисфункции префронтальных образований, преимущественно правого полушария [4, 9, 15, 20].

При проведении блока специализированных нейропсихологических методик было отмечено, что в обеих группах испытуемых отмечались минимальные затруднения при идентификации предъявляемых ритмических последовательностей. Вместе с тем в группе больных с органическими аффективными расстройствами, испытывающих затруднения при повторении последовательности двигательных актов, достоверно чаще (по сравнению с основной группой) наблюдались ошибки персеверативного типа (0,05< р <0,1). Эти данные свидетельствуют не только о дисфункции премоторных областей мозга, но и об элементах нарушений слухового гнозиса, снижении избирательности и распределения внимания в отмеченной группе. Способность идентифицировать предметные изображения полностью сохранена у 2/3 численности группы больных эндогенной депрессией (68,8 %), тогда как у испытуемых с органическими поражениями головного мозга такие результаты наблюдались более чем у половины обследованных (45,5 %) (0,05< р <0,1).

При идентификации изображений незна- комых лиц больные с эндогенными депрессиями значительно лучше справляются с заданием, в сравнении с больными с органическими аффективными расстройствами, что подтверждено статистически. Только 23,5 % таких испытуемых выполняли задания с ошибками, тогда как 51,4 % пациенты с органическими аффективными расстройствами допускали ошибки при распознавании незнакомых лиц (р < 0,05). При проведении субтестов стандартизированного нейропсихологического блока методик на идентификацию невербализуемых геометрических фигур больные с органическими аффективными расстройствами справлялись с заданиями существенно хуже, чем больные с эндогенной депрессией. Больные первой группы успешно справились с заданием только в 32,4 % случаев, тогда как больные эндогенной депрессией успешно выполнили задание в 70,6 % случаев (р < 0,01). Таким образом, приведенные данные указывают на преобладание в группе пациентов с органическими аффективными расстройствами нарушений кратковременной зрительной памяти, проявляющихся преимущественно на невербальном стимульном материале. Это позволяет говорить об избирательности правого полушария (у праворуких), что соотносится с данными, описанными в литературе [3-5, 15].

Установленные в предварительном нейропсихологическом исследовании различия между результатами в обследованных группах указывают на то, что для пациентов с эндогенными аффективными расстройствами более типичны нарушения, указывающие на де-фицитарность исполнительских функций, функций планирования и организации познавательной деятельности, на феномены диско-ординации межполушарного взаимодействия. Нарушения гностических, мнестических функций, пространственных преобразований, динамического праксиса более выражены у больных органической депрессией, хотя их выраженность не достигает уровней традиционных нейропсихологических синдромов [3, 14, 15, 20]. Умеренно выраженные нарушения слухового и зрительного гнозиса, кратковременной зрительной и слуховой памяти, номинативной функции речи, динамического прак-сиса и симультанного гнозиса выявляются в слабоструктурированном виде, что, однако, по совокупности их проявлений позволяет квалифицировать их как признаки дефици-тарности левой височной доли, в частности, ее конвексиально-базальных отделов [4].

Следует еще раз подчеркнуть, что специфический характер нарушений, выявленных с помощью сенсибилизированных нейропсихологических заданий – узнавание (по памяти) стимулов со строго индивидуализированными признаками (незнакомые лица, геометрические фигуры), указывает на большую заинтересованность в этом правого полушария в височно-теменных и теменнозатылочных отделах мозга. Специфика этих расстройств, в особенности нарушений узнавания как промежуточной операции в механизмах кратковременной памяти, вероятнее всего указывает на дисфункции структур круга Пейпеца (гиппокамп, миндалевидное тело, поясная извилина и др.) [11, 16, 17, 23]. При этом также отчетливо выявляются активационные расстройства, свидетельствующие о тесной связи структур лимбического комплекса с активирующими структурами межуточного мозга и стволовых образований в их взаимодействии с неокортикальными структурами [6, 8, 9, 17, 20].

Для пациентов с эндогенными аффективными расстройствами более типичны нарушения, указывающие на дефицитарность исполнительских функций, функций планирования и организации познавательной деятельности [10, 20]. Это свидетельствует о возможной дисфункции взаимосвязанных структур левой и правой височных долей с различными отделами префронтальной и орбитофронтальной коры [20, 23]. Нейропсихологически это проявляется в расстройстве процесса принятия решений, с учетом эмоциональной окраски ситуации, например, вследствие тревожных и астенических «включений» в картину депрессии. Гностические и другие нарушения, характерные для больных с органической депрессией, у больных с эндогенными аффективными расстройствами менее выражены, за исключением элементов расстройств слухоречевой памяти и вербального мышления (слабо выраженные расстройства), которые, вероятно, являются следствием влияния аффективных расстройств на общий активационный потенциал системы взаимосвязанных структур мезолимбического комплекса.

Приведенные данные предварительного исследования требуют уточнения прежде всего в структурно-функциональном плане, с применением современных нейровизуализа-ционных исследований. Это предусмотрено в проекте дизайна многомерного исследования, результаты которого будут публиковаться по мере анализа соответствующего материала.