Некоторые факторы, влияющие на исход дорожно-транспортной травмы на госпитальном этапе

Материал и методы исследования. Исследование проведено на территории Челябинского городского округа. За основу формирования статистической совокупности взяты следующие критерии: проживание на территории Челябинского городского округа, получение травмы в ДТП в период с 1 января 2003 года по 31 декабря 2009 года, обращение за медицинской помощью в травматологические отделения городских клинических больниц (ГКБ) № 3 и 9 города Челябинска (выбор исследуемых стационаров носил случайный характер).

Для достижения поставленной цели методом сплошной выборки были выкопированы 2657 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у). При изучении этих документов нами проводился анализ следующих показателей: объем, своевременность, адекватность предоставления медицинской помощи на госпитальном этапе при дорожно-транспортных травмах и правильность оформления медицинской документации (соответствие оказанной медицинской помощи действующим на настоящий момент стандартам оказания медицинской помощи, федеральным и местным ведомственным приказам, инструкциям и методическим указаниям).

При изучении дефектов в оказании медицинской помощи (ДОМП) по блокам врачебного процесса нами было выделено 4 вида дефектов: 1) сбора информации, 2) диагностики, 3) лечения и 4) преемственности.

При изучении факторов, способствовавших развитию неблагоприятного исхода, были использованы показатели относительного и атрибутивного риска [5].

Относительный риск (ОР) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода больше среди раненых, подверженных воздействию факторов (фактора) риска, чем без них, и, таким образом, отражает силу связи нежелательного исхода с данным фактором риска. Относительный риск выражается в кратных размерах. Достоверность связи между изучаемым фактором и вероятностью наступления неблагоприятного исхода подтверждалась методом расчета критерия ХИ-квадрат (χ2).

Расчет ОР и χ2 по каждой переменной позволил выделить наиболее информативные признаки, определить их количественную связь с вероятностью наступления неблагоприятного исхода и составить перечень всех независимых факторов риска, распределив их по величине относительного риска.

Атрибутивный риск (АР) связывает два понятия: вероятность неблагоприятного исхода при наличии данного фактора риска (ОР) и долю травмированных, подверженных влиянию этого фактора. АР показывает, насколько уменьшилась бы вероятность неблагоприятного исхода, если полностью устранить данный фактор (выражается в процентах).

По исходу травмы методом «пара – копия» были сформированы две группы пациентов: с благоприятным и неблагоприятным исходом.

Представленные сведения были подвергнуты статистическому исследованию (непараметрические методы).

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ общей структуры дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе при дорожно-транспортных травмах показал значительное преобладание (р < 0,05; z > 1,96) ошибок сбора информации (в 51,4 %), доля дефектов при постановке диагноза составила 21,1 % случаев, а дефектов лечения и преемственности - 19,1 и 8,4 % соответственно.

В блоке сбора информации дефекты распределились следующим образом: более половины (55,6 %) составили дефекты непосредственного исследования; 19,6 % - неоптимальное использование ресурсов лабораторной и инструментальной диагностики; 9,4 % - недочет в привлечении врачей-консультантов.

Структура дефектов непосредственных исследований была представлена: недостатками сбора жалоб (4,0 %); дефектами сбора анамнеза травмы (16,3 %); упущениями в сборе анамнеза жизни (38,5 %), неполными физикальными исследованиями (24,9 %).

В числе дефектов лабораторных исследований преобладали (р < 0,05; z > 1,96) изъяны в виде отсутствия необходимых анализов, а именно: в недостаточном объеме были представлены данные об общих анализах крови, мочи, о биохимических показателях крови в 18,5 % случаев, о свертываемости крови - в 35,9 %, о группе крови и резус факторе - в 45,6 %.

Дефекты инструментальной диагностики заключались в отсутствии необходимых исследований: ЭКГ (96,3 %), рентгенологических и компьютерно-томографических методов (в 1,3 и 2,4 % соответственно).

В подблоке консультаций большинство (р < 0,05; z > 1,96) дефектов (79,9 %) были представлены отсутствием необходимого осмотра пациентов врачами-консультантами. В числе проигнорированных специалистов лидировали (р < 0,05; z > 1,96) окулист и анестезиолог-реаниматолог (соответственно 54,4 и 34,1 %). Отсутствовали консультации заведующего отделением в 19,1 % случаев.

В структуре дефектов по блокам врачебного процесса диагностический комплекс занимает второе ранговое место (21,1 %).

Наибольшее количество замечаний было вызвано тем, что диагноз выставлялся без необходимых лабораторных и инструментальных исследований (46,1 %) и консультаций необходимых специалистов - 12,1 %. Недостаточное знание врачами классификации травм обусловило большинство замечаний по формулировке диагноза, которая была неполной в 4,7 % медицинских документов, не соответствовала МКБ-10 - в 6,5 %. Диагноз был выставлен без учета сопутствующих заболеваний - в 8,5 % случаев.

Не были диагностированы повреждения как при поступлении, так и в первые часы пребывания в стационаре у 22,1 % пострадавших. Среди нераспознанных травм фигурировали, наиболее часто (р < 0,05; z > 1,96), переломы костей опорно-двигательного аппарата - у 49,0 % пострадавших и ушибы мягких тканей (42,9 %). У 8,1 % раненых не были выявлены повреждения внутренних органов.

Клинические упущения в лечении пациентов занимали третье ранговое место (19,1 %) в структуре по блокам врачебного процесса. В их структуре доминировали (р < 0,05; z > 1,96) дефекты, связанные с недостаточным объемом лечения и нарушением стандартов оказания медицинской помощи (31,7 %). В большинстве случаев (р < 0,05; z > 1,96) в подблоке больным не проводились восстановительно-реабилитационные мероприятия (90,7 %), лечение проводилось без учета сопутствующих заболеваний (13,6 %) или лечение было начато с опозданием (9,3 %).

Недостатки в преемственности занимали наименьший (р < 0,05; z > 1,96) удельный вес в структуре дефектов медицинской помощи по блокам врачебного процесса (8,4 %). Недочеты в выписных эпикризах в виде краткого изложения результатов инструментальных и лабораторных исследований, а также отсутствия рекомендаций по режиму поведения больного и экспертно-трудовых рекомендаций были зафиксированы в 45,0 % медицинских документов. Замечания по времени передачи пациентов отмечены в 13,3 % наблюдений и касались необоснованной задержки в стационаре. В 9,2 % случаев клинические упущения относились к поздней обращаемости пациента в поликлинику после выписки из стационара либо к утрате связи с пациентом.

Доля дефектов, способствовавших развитию неблагоприятного исхода (смерти больного), составила 25,3 %. К числу таких были отнесены поздняя госпитализация, несвоевременная диагностика и не диагностированные повреждения, повлекшие за собой неадекватное, несвоевременное и в неполном объеме лечение.

В группах пострадавших по исходу были выявлены статистически достоверные различия по ряду показателей. Как видно из табл. 1, наиболее значимыми факторами неблагоприятного исхода были: шок или кровопотеря (х2 = 9,35; р < 0,01); неоказание адекватной медицинской помощи на догоспитальном этапе (х2 = 7,03; р < 0,01); диагностические ошибки, повлекшие неправильное лечение (х2 = 6,75; р < 0,01); неадекватное и несвоевременно начатое лечение (х2 = 10,9; р < 0,01; х2 = 9,23; р < 0,01); отсутствие лечения сопутствующих заболеваний (х2 = 100; р < 0,01); наличие повреждений внутренних органов (х2 = 51,4; р < 0,01).

Возраст раненого старше 65 лет (х2 = 0,98; р = 0,322), участие в ДТП в категории пешехода (х2 = 2,12; р = 0,15) и время поступления в стационар в период от 19 до 24 часов с момента травмы (х2 = 0,09; р = 0,764) не оказывали значимого влияния на неблагоприятный исход.

Проблемы здравоохранения

Таблица 1

Факторы, влияющие на исход дорожно-транспортной травмы

Показатель Факторы	Неблагоприятные исходы	Благоприятные исходы	χ 2	р	ОР
Наличие шока, кровопотери	41,3	21,5	9,35	0,002	2,61
Возраст пострадавшего старше 65 лет	53,6	46,4	0,98	0,322	1,32
Наличие тяжелой фоновой патологии	38,5	25,9	3,85	0,05	1,82
Пострадавший-пешеход	67,0	56,7	2,12	0,15	1,53
Отсутствие адекватной медицинской помощи на догоспитальном этапе	44,8	27,4	7,03	0,008	2,21
Лечение начато несвоевременно	49,9	28,8	9,23	0,002	2,45
Лечение неадекватное	14,5	1,8	10,9	0,001	8,65
Лечение сопутствующих заболеваний не проводилось	77,4	7,3	100	0,0001	44,5
Не все телесные повреждения диагностированы	66,5	25,1	35,5	0,0001	6,1
Ошибки в диагностике, повлекшие неправильное лечение	68,6	51,8	6,75	0,009	2,06
Повреждения внутренних органов	97,7	54,9	51,4	0,0001	40,1
Поступление в стационар в период от 0 до 6 часов	18,2	9,0	4,47	0,043	2,22
Поступление в стационар в период от 19 до 24 часов	33,6	31,6	0,09	0,764	1,1

Такие факторы как наличие тяжелой сопутствующей патологии (χ2 = 3,85; р = 0,05) и время поступления в стационар в период от 0 до 6 часов (χ2 = 4,47; р = 0,043) оказались на границе уровня значимости, поэтому их роль в наступлении неблагоприятного исхода имеет не столь важное значение.

Различия в двух группах пациентов по ряду факторов риска, влияющих на исход травмы, позволили рассчитать коэффициенты относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска. Согласно данным табл. 2 диагностические ошибки увеличивают риск неблагоприятного исхода в 6 и 2 раза (χ2 = 158,1; p < 0,01; χ2 = 26,4; p < 0,01).

В свою очередь, ошибки в диагностике, как правило, влекут за собой ошибки в лечении, повышающие риск неблагоприятного исхода в 9,5 раз (χ2 = 49,5; p < 0,01). К другим факторам, обладающим существенным потенциалом увеличения риска неблагоприятного исхода травмы, относятся: отсутствие лечения сопутствующих заболеваний – в 4,3 раза (χ2 = 45,8; p < 0,01); поздно начатое лечение – в 2,5 раза (χ2 = 42,4; p < 0,01); неадекватно оказанная медицинская помощь раненому на догоспитальном этапе – в 2,1 раза (χ2 = 29,7; p < 0,01); поступление в стационар в период 0–6 часов – в 2,3 раза (χ2 = 16,5; p < 0,01). Отношение пострадавшего в момент причинения ему дорожно-транспортной травмы к категории «пешеход» или пребывание его в возрасте старше 65 лет увеличивает риск неблагоприятного исхода соответственно в 1,6 и 1,3 раза (χ2 = 10,3; p < 0,05; χ2 = 4,8; р < 0,05).

К объективным причинам, также увеличи- вающим риск неблагоприятного исхода травмы относятся: повреждения внутренних органов – в 24 раза (χ2 = 216,4; p < 0,01); наличие шока, кровопотери – в 2,6 (χ2 = 41,3; p < 0,01); тяжелая фоновая патология и сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной системы, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени и т. д.) – в 1,8 раз (χ2 = 16,4; p < 0,05).

На основе комплексной оценки факторов риска вероятности наступления неблагоприятного исхода по величинам ОР и АР были выделены факторы в зависимости от их управляемости. Для проведения действенных, эффективных мероприятий по уменьшению дефектов и повышению качества медицинской помощи наибольший интерес представляет группа управляемых факторов риска с 1 по 6 (табл. 2), которые можно корректировать путем проведения различных мероприятий на уровне отдельной личности (лечащего врача) и коллектива в лечебно-профилактическом учреждении. Все управляемые факторы имеют высокие показатели относительного и атрибутивного риска. При повышении квалификации врачей по вопросам диагностики вероятность неблагоприятного исхода травмы, по нашим данным, может снизиться на 37,5–75,0 %, адекватное, своевременное, в полном объеме лечение – на 33,1–54,3 %.

В группу трудно управляемых (неуправляемых) факторов (10–12, табл. 2) вошли те, на которые практически невозможно оказывать какое-либо влияние. В соответствии с этим повышенного внимания медицинских работников требуют лица, имеющие повреждения внутренних органов, нахо-

Таблица 2

Факторы риска неблагоприятного исхода на госпитальном этапе травмы, полученной в ДТП, по величинам ОР и АР

№ п/п Факторы риска ОР АР (%) 1 Ошибки в диагностике, повлекшие неправильное лечение 2,0 37,5 2 Не все телесные повреждения диагностированы 6,0 75,0 3 Лечение неадекватное 9,5 54,3 4 Лечение сопутствующих заболеваний не проводилось 4,3 44,8 5 Лечение начато несвоевременно 2,5 42,9 6 Неадекватно оказанная медицинская помощь на догоспитальном этапе 2,1 33,1 7 Поступление в стационар в период от 0 до 6 часов 2,3 19,0 8 Возраст пострадавшего старше 65 лет 1,3 13,7 9 Пострадавший в категории «пешеход» 1,6 28,7 10 Наличие шока, кровопотери 2,6 39,0 11 Наличие тяжелой фоновой патологии и сопутствующих заболеваний 1,8 23,3 12 Наличие повреждений внутренних органов 24,0 95,4 дящиеся в шоке, имеющие тяжелую фоновую патологию и сопутствующие заболевания. Вклад этих факторов в вероятность неблагоприятного исхода травмы составляет от 23,3 до 95,4 %.

Выводы

• 1.    При оказании медицинской помощи в стационарах г. Челябинска пострадавшим в ДТП были допущены следующие виды дефектов: организации, диагностики, лечения и преемственности, – которые имеют высокую распространённость. В подавляющем большинстве случаев дефекты были связаны с организацией медицинской помощи, в то время как дефекты диагностики, лечения и преемственности занимали наименьший удельный вес.

• 2.    В качестве наиболее значимых факторов, приводящих к неблагоприятному исходу, установлены: наличие у пострадавшего шока тяжелой степени, кровопотери острой массивной, повреждения внутренних органов, неадекватно оказанная медицинская помощь на месте ДТП и при транспортировке в ЛПУ.

• 3.    Доля дефектов, допущенных на госпитальном этапе и способствующих развитию неблагоприятного исхода (смерти больного), составила 25,3 % (ошибки в диагностике и лечении увеличивают риск наступления неблагоприятного исхода травмы в 2–9,5 раз).