Некоторые особенности течения ИБС у женщин, перенесших инвазивные вмешательства

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти в развитых странах не только у мужчин, но и у женщин старше 55 лет [1]. У женщин ИБС чаще сочетается с АГ, сахарным диабетом, семейным анамнезом ИБС и застойной сердечной недостаточностью. Наличие сахарного диабета у женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС, при сахарном диабете риск ИБС равен таковому у мужчин, не страдающих сахарным диабетом. Согласно данным Фремингемского исследования [2], частота новых случаев ИБС в возрасте старше 55 лет у женщин не отличается от таковой у мужчин [3]. У женщин выше госпитальная летальность и летальность в течение первого года после инфаркта миокарда. Женщины с ИБС чаще страдают тревожно-депрессивными расстройствами, чем мужчины [4].

Первоначальные данные о результатах баллонной ангиопластики коронарных артерий у женщин создали представление о том, что эта процедура менее успешна у женщин в сравнении с мужчинами. Более поздние наблюдения подтвердили наличие существенных различий основных клинических характеристик мужчин и женщин, направляемых на ангиопластику. Женщины, направляемые на эндоваскулярное лечение, старше мужчин (половина из них старше 65 лет), при этом у них чаще имеется АГ, нестабильная стенокардия, в 2 раза чаще застойная сердечная недостаточность и в 5 раз – сахарный диабет. Хотя частота непосредственного ангиографического и клинического успеха коронарной ангиопластики в настоящее время одинакова у мужчин и женщин, госпитальная летальность у женщин существенно выше, чем у мужчин (2,6% против 0,3%). Нет существенных различий в частоте таких осложнений, как ИМ, неотложная операция коронарного шунтирования, спазм или окклюзия артерии. У женщин в 1,4 раза больше общая частота осложнений и в 5 раз выше летальность в ближайшие сроки после ангиопластики даже при поправках на другие факторы риска. При оценке долговременных эффектов обнаружено, что у мужчин в 1,7 раза чаще наблюдается бессимптомное состояние, а у женщин чаще развивается стенокардия после эндоваскулярного лечения. Однако пол не является независимым предсказательным фактором смертности через 4 года после процедуры.

По данным литературы, половые различия при операции коронарного шунтирования аналогичны таковым при ангиопластике. Большинство женщин, направляемых на операцию коронарного шунтирования, старше, чем мужчины, у них чаще отмечается АГ, нестабильная стенокардия, сахарный диабет. Однососудистые поражения у женщин более часты. У мужчин чаще отмечается ИМ в анамнезе, стабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка. Операционная летальность у женщин вдвое выше, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено меньшим диаметром коронарных артерий. Частота закрытия венозных шунтов через 1 мес, 1 год и 5 лет также выше у женщин. Вероятность бессимптомного течения ИБС через 2 года после операции выше у мужчин, но среди выживших после операции коронарного шунтирования нет различий в смертности в отдаленном периоде (через 5 и 10 лет) по половому признаку.

Цель работы: оценить в сравнительном аспекте клинико-функциональные показатели у женщин с ишемической болезнью сердца в зависимости от тактики лечения ИБС.

Материал и методы

В исследование включены больные с хронической ИБС, поступившие в отделение реабилитации НИИ кардиологии СО РАМН (n=70). Все больные были обследованы с помощью общеклинических и лабораторных методов, ЭхоКГ, проведены тест 6-минутной ходьбы, вело-эргометрия (ВЭМ) с определением толерантности к физической нагрузке по стандартному протоколу. Кроме того, перед вмешательством все пациенты заполняли госпитальную шкалу самооценки тревоги и депрессии (HADS), шкалу социального функционирования Шихана. При выявлении уровня тревоги и депрессии по шкале HADS более 8 баллов и получении информированного согласия пациента на консультацию психиатра диагноз верифицировался клинически в соответствии с критериями МКБ-10. На основании результатов проведенного обследования и согласно общепринятым показаниям пациентам была определена тактика лечения ИБС, что позволило распределить их на три группы: 1-ю группу (гр.) составили пациенты (n=17), которым была проведена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА); пациентам 2-й гр. (n=7) была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ);

3-я гр. включала пациентов, которые находились на консервативном лечении ИБС (n=46). Средний возраст женщин в трех группах не различался: 59,8±7,4 лет (1-я гр.), 56,2±7,1 лет (2-я гр.), 62,2±9,9 лет (3-я гр.), р=0,2.

Статистическая обработка материала производилась с использованием программы STATISTICA 8.0. Для оценки параметрических данных использовался Т-критерий для зависимых и независимых групп; альтернативно Т-критерию, при отсутствии нормального распределения признаков использовались критерии Крускала-Уоллиса, Манна–Уитни, Вилкоксона, хи-квадрат – для оценки частот, корреляционный анализ по Пирсону – для количественных показателей и по Спирмену – для качественных показателей. Данные представлялись в виде “среднее ± отклонение среднего”. Статистически значимым считался уровень р<0,05.

Результаты

Женщины группы хирургического лечения чаще переносили инфаркт миокарда, чем пациентки двух других групп: 37% (1-я гр.), 71,6% (2-я гр.), 29% (3-я гр.), р=0,002. Тогда как у женщин, которым была проведена ЧТКА, реже выявлялись патологические отклонения показателей углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам и сахарного диабета в сравнении с больными 2-й и 3-й групп: 29% (1-я гр.), 32% (2-я гр.), 42% (3-я гр.), р=0,04.

У женщин группы консервативного лечения ИБС уровень общего холестерина (ОХС) (рис. 1) был выше по сравнению с пациентками групп инвазивного вмешательства: 5,6±0,8 ммоль/л (1-я гр.), 5,3±0,2 ммоль/л (2-я гр.), 6,5±1,4 ммоль/л (3-я гр.), р=0,02.

Также женщины 3-й группы наряду с повышенным уровнем ОХС имели более высокий уровень гликемии по сравнению с пациентками групп инвазивного лечения: 5,7±0,9 ммоль/л (1-я гр.), 4,6±0,4 ммоль/л (2-я гр.), 6,7±2,4 ммоль/л (3-я гр.), р=0,03.

Нами выявлена тенденция к различию показателей окружности талии (ОТ) у пациенток: 87±0,8 см (1-я гр.), 98,2±11,6 см (2-я гр.), 93,0±2,6 см (3-я гр.), р=0,069. По индексу массы тела (ИМТ) и по тесту 6-минутной ходьбы группы не отличались (р=0,3).

В нашем исследовании у пациенток, перенесших операцию АКШ (рис. 2), наблюдалось более существенное стенозирование сонных артерий (СА), чем у пациенток двух других групп: 28,6±9,4% (1-я гр.), 50,0±7,1% (2-я гр.), 19,6±18,4% (3-я гр.), р=0,02. Женщины из группы консервативного лечения ИБС характеризовались статистически значимо меньшей частотой стенозирования СА (р=0,04).

Уровень тревоги по шкале HADS у женщин без вмешательства был значимо ниже, чем в группах инвазивного лечения: 8,4±4,2 баллов (1-я гр.), 8,5±2,9 баллов (2-я гр.), 6,8±3,8 баллов (3-я гр.), р=0,038. Достоверных различий по уровню депрессии между группами не выявлено (р=0,4), рисунок 3.

Уровень социальной адаптации у пациенток достоверно не различался во всех исследуемых группах: 40,0±8,4 баллов (1-я гр.), 41,6±3,4 баллов (2-я гр.), 38,3±6,8 баллов (3-я гр.), р=0,19.

Рис. 1. Уровень общего холестерина и глюкозы крови у женщин в группах вмешательства

Рис. 2. Стенозирующий атеросклероз сонных артерий у женщин в группах вмешательства

Рис. 3. Уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS у женщин в зависимости от тактики лечения ИБС

У всех обследованных женщин выявлена отрицательная корреляция между возрастом и уровнем тревоги по шкале HADS, возрастом и тестом 6-минутной ходьбы (r=–0,4 и r=–0,33 соответственно). Наблюдалась положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем тревоги и депрессии по шкале HADS у пациенток, перенесших эндоваскулярное вмешательство (r=0,77).

Обсуждение

Женщины представляют отдельную группу по особенно тяжелому течению и прогнозу ИБС. Полученные нами данные показывают необходимость динамического наблюдения за пациентками и активного контроля со стороны кардиолога.

Существенное влияние на состояние женщин с ИБС оказывал повышенный уровень тревоги, что является вполне ожидаемым, поскольку тестирование проводилось перед инвазивным вмешательством. По-видимому, повышенной активностью симпато-адреналовой системы при высоком уровне тревожности можно объяснить прогрессирование периферического атеросклероза (СА). Мы предполагаем, что пациентки из группы консервативного лечения в меньшей степени были привержены к соблюдению врачебных рекомендаций по изменению образа жизни и регулярному приему лекарственных средств. Полученные результаты представляют определенный научный интерес и требуют дальнейшего изучения.

Выводы

• 1.    Женщины из группы консервативного лечения ИБС имеют более высокий уровень общего холестерина и глюкозы, чем пациентки, которым проводилось инвазивное лечение, что, несомненно, неблагоприятно влияет на течение основного заболевания.

• 2.    У женщин, страдающих ИБС в сочетании с тревожными расстройствами, с возрастом снижается переносимость физической нагрузки.

• 3.    Высокий уровень тревоги у пациенток с ИБС, перенесших ЧТКА, сопровождается повышением уровня депрессии, что утяжеляет течение основного заболевания, снижает комплайенс.