Некоторые показатели микроциркуляции крови у пациентов при острой шизофрении и алкогольном делирии в сравнительном аспекте

Во второй половине XX века активно разрабатывалась гипотеза об общности некоторых механизмов в развитии психических заболеваний, особенно в период возникновения психотических расстройств, как эндогенной, так и экзогенной этиологии [1]. В последующем общими проявлениями стали сопровождающие эти заболевания когнитивные расстройства и регистрируемая соматическая патология.

Безусловно, основы данных процессов, например при хронической алкогольной интоксикации, были весьма понятны [2] и давно описаны патологоанатомами [3]. Объективизированы структурные изменения во внутренних органах, введено понятие алкогольной болезни [4, 5], сформировано представление о механизмах повреждающего действия алкоголя [2]. Вполне очевидно, что кровеносные сосуды страдают при злоупотреблении алкоголем в первую очередь, так как осуществляют транспорт алкоголя ко всем органам. Установлено системное поражение сосудистых стенок, в первую очередь микроциркуляторного русла, при алкоголизме [6, 7, 8, 9, 10, 11].

Исследователями изучались различные лабораторные показатели эндотелиальной дисфункции при употреблении спиртных напитков [12, 13, 14, 15, 16, 17], хотя единой точки зрения на происходящие при этом процессы так и не сформировано [18, 19].

Что касается пациентов с шизофренией, то в последние десятилетия отмечен рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: выявлено превышение этой причины смертности у больных шизофренией в 2 раза над показателями в общей популяции [20]. Накапливаются данные о развитии у лиц данной группы множества соматических заболеваний, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет и другие [21, 22, 23]. Сложившаяся ситуация традиционно объяснялась ростом встречаемости метаболических осложнений у пациентов с шизофренией, получающих антипсихотики второго поколения [24, 25].

В то же время некоторые авторы указывают и на другие возможные причины повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении – эндотелиальную дисфункцию [22] и дисфункцию вегетативной нервной системы [26], особенно у пациентов в остром психотическом состоянии. При этом имеющиеся исследования на эту тематику единичны, в них установлены неблагоприятные изменения показателей синтазы оксида азота [27], оксида азота и эндотелина-1 [28], реактивности микроциркуляции с помощью метода реактивной (постокклюзионной) гиперемии [29].

Несмотря на значимость представленной информации, точные патофизиологические механизмы нарушений микроциркуляции при шизофрении и злоупотреблении спиртными напитками по-прежнему не установлены.

Между тем, на наш взгляд, объективно регистрируемое повреждение гематоэнцефалического барьера и развитие висцеропатий у пациентов в любом остром психотическом состоянии обусловлено, в том числе, вероятной общностью патогенеза происходящих системных нарушений в микроциркуляторном русле.

Следовательно, определение клиникопрогностического значения нарушений микроциркуляции требует дальнейшего изучения в сравнительном аспекте при психотических расстройствах разной этиологии (например, при эндогенных и экзогенных психозах).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение состояния микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоумет-рии у пациентов в психотическом состоянии при параноидной форме шизофрении и при синдроме отмены алкоголя с делирием в сравнительном аспекте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отделения первого психотического эпизода Краевой клинической психиатрической больницы имени В.Х. Кандинского сплошным методом было обследовано 40 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст составил 28,6±0,9 года) с диагнозом «параноидная шизофрения» (F20.0). Аналогично на базе Забайкальского краевого наркологического диспансера обследовано 25 человек с диагнозом «синдром отмены алкоголя с делирием» (F10.40) в возрасте от 25 до 40 лет (средний возраст – 34,1±1,2 года). Исследование проводилось в динамике: перед началом лечения в остром психотическом состоянии и через 2 недели стандартной терапии.

Критериями включения в исследование являлись возраст от 18 до 40 лет, отсутствие грубой соматической патологии, такой как вирусные гепатиты, цирроз печени, заболевания сердца, гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, эндокринная патология, злокачественные новообразования, ХОБЛ с дыхательной недостаточностью, хроническая почечная и печеночная недостаточность, воспалительные заболевания любой этиологии (острые, хронические в стадии обострения).

Контрольную группу составили 35 здоровых добровольцев в возрасте от 21 до 40 лет. Исследуемые и контрольная группы не имели гендерных и возрастных различий (р˃0,05). Все обследованные предоставили добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла использовался неинвазивный метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02» с компьютерным интерфейсом (НПП «ЛАЗМА», Москва). Датчик устанавливался в нижней трети предплечья по наружной поверхности на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Выбор этой области обусловлен тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами, поэтому в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле. Все исследования осуществлялись в положении лежа, рука находилась на уровне сердца; ЛДФ-граммы регистрировались в течение 3 минут. Оценивались показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (σ) и коэффициент вариации (Kv). Параметр ПМ отражает величину потока крови в интервал времени, выражаемую в перфузионных единицах (пф.ед.); σ и Kv – вариабельность микрососудистого кровотока. Для оценки функционального состояния регуляторного звена микроциркуляции использовался Вейвлет-анализ, с помощью которого рассчитывались показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов [30].

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением пакета анализа Microsoft Excel 2007 и пакета прикладных статистических программ «Statistica-10». При описании количественных результатов исследования использовали медиану со стандартным отклонением (Me±SD).

Полученные данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартального (25-й и 75-й перцентили) интервала. Для сравнения двух независимых выборочных совокупностей применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения связанных между собой показателей (одна группа в динамике) использовали непараметрический критерий W-

Вилкоксона. Различия считали достоверными при показателе p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что у пациентов с шизофренией в остром психотическом состоянии до лечения общий показатель микроциркуляции (ПМ) не отличался от контрольных значений (табл. 1), у больных алкоголизмом в делирии он превышал значения контрольной группы в 1,4 раза (p=0,0000).

Таблица 1

Показатели микроциркуляции крови здоровых и пациентов с острой параноидной шизофренией и алкогольным делирием до лечения

Показатель (ед. измерения)	Группа	Ме (25; 75)	Критерий Манна-Уитни с группой контроля	Критерий Манна-Уитни между группами
ПМ (пф.ед.)	Контроль (n=35)	6,63 (5,91; 7,22)
	F20.0 (n=40)	6,88 (5,13; 8,74)	1,04075; p=0,297993	3,90412; p=0,000095
	F10.40 (n=25)	9,37 (7,78; 10,91)	5,45438; p=0,000000
Кv (%)	Контроль (n=35)	11,51 (7,08; 26,86)
	F20.0 (n=40)	61,59 (38,73; 80,86)	6,10112; p=0,000000	5,50514; p=0,000000
	F10.40 (n=25)	15,53 (11,21; 33,4)	1,26151; p=0,207127
σ (пф.ед.)	Контроль (n=35)	0,78 (0,52; 1,60)
	F20.0 (n=40)	4,92 (2,56; 6,71)	6,25511; p=0,000000	3,52355; p=0,000426
	F10.40 (n=25)	2,02 (0,88; 3,51)	3,15742; p=0,001592
ПШ	Контроль (n=35)	1,07 (0,97; 1,35)
	F20.0 (n=40)	0,92 (0,83; 1,09)	2,70807; p=0,006768	1,92253; p=0,054539
	F10.40 (n=25)	1,09 (0,92; 1,39)	0,10209; p=0,918687
НТ	Контроль (n=35)	1,90 (1,77; 2,34)
	F20.0 (n=40)	2,09 (1,91; 2,90)	2,24080; p=0,025040	3,12986; p=0,001749
	F10.40 (n=25)	1,81 (1,60; 2,08)	1,56048; p=0,118648
МТ	Контроль (n=35)	2,21 (1,79; 2,71)
	F20.0 (n=40)	2,13 (1,88; 2,75)	0,29205; p=0,770251	0,80051; p=0,423416
	F10.40 (n=25)	2,01 (1,86; 2,27)	1,00629; p=0,314217

Примечание: жирным шрифтом выделены значимые результаты.

Через 2 недели терапии при шизофрении показатель микроциркуляции увеличивался (p=0,002), в результате превышал контрольные значения в 1,2 раза (p=0,001). При алкогольном делирии в динамике, наоборот, общий показатель микроциркуляции крови снизился в 1,1 раза (p=0,02), хотя сохранялось существенное отличие от показателя в контрольной группе (p=0,001).

Полученные результаты отражают выраженное ускорение потока крови в интервал времени через микроциркуляторное русло у пациентов при синдроме отмены алкоголя с делирием, которое сохраняется даже после купирования психоза (табл. 2–3). При острой шизофрении таких существенных изменений не наблюдается.

В состоянии острого психотического расстройства при шизофрении было зарегистрировано значимое увеличение (в 5,3 раза; p=0,0000) коэффициента вариации (Kv) в срав- нении с контролем. При алкогольном делирии таких изменений не отмечалось, показатель не отличался от контрольных значений (табл. 1).

В процессе лечения при шизофрении значение коэффициента вариации практически не изменилось, тогда как в группе пациентов после выхода из алкогольного психоза этот показатель вырос в 1,4 раза (p=0,04), отмечено превышение в 1,9 раза контрольных значений (p=0,04), хотя он был значимо ниже, чем у больных шизофренией (p=0,0000) (табл. 2–3).

При этом коэффициент вариации является отражением воздействия на микроциркулятор-ный кровоток активных механизмов регуляции. Вероятно, при параноидной шизофрении в остром психотическом состоянии изначально происходит чрезмерное усиление локальных механизмов регуляции микрокровотока, что является неблагоприятным фактором и косвенно может говорить о дисбалансе между медиаторами, обеспечивающими оптимальное тече- ние эндотелийзависимых процессов. При алкогольном делирии изначально каких-либо изменений не наблюдается, что может свидетельствовать о существенной недостаточности регуляторных процессов на уровне микроциркуляции при имеющихся зачастую объективных перенесенного алкогольного делирия происходит усиление локальных механизмов регуляции микрокровотока, что может выступать неблагоприятным фактором, который при длительном воздействии может усугублять течение имеющихся соматических расстройств.

расстройствах гомеостаза. В то же время после

Таблица 2

Показатели микроциркуляции крови здоровых и пациентов с острой параноидной шизофренией и алкогольным делирием в динамике через 2 недели

Показатель (ед. измерения)	Группа	Ме (25; 75)	Критерий Манна-Уитни с группой контроля	Критерий Манна-Уитни между группами
ПМ (пф.ед.)	Контроль (n=35)	6,63 (5,91; 7,22)
	F20.0 (n=40)	7,90 (6,22; 10,12)	3,15942; p=0,001581	0,03281; p=0,973828
	F10.40 (n=25)	8,45 (6,53; 10,05)	3,17200; p=0,001514
Кv (%)	Контроль (n=35)	11,51 (7,08; 26,86)
	F20.0 (n=40)	63,61 (47,93; 86,15)	6,41972; p=0,000000	4,19283; p=0,000028
	F10.40 (n=25)	21,18 (9,05; 53,49)	2,01987; p=0,043397
σ (пф.ед.)	Контроль (n=35)	0,78 (0,52; 1,60)
	F20.0 (n=40)	3,82 (2,14; 6,26)	6,86045; p=0,000000	2,42121; p=0,015469
	F10.40 (n=25)	2,32 (0,68; 5,36)	2,63969; p=0,008299
ПШ	Контроль (n=35)	1,07 (0,97; 1,35)
	F20.0 (n=40)	1,06 (0,84; 1,74)	0,15399; p=0,877619	0,22965; p=0,818361
	F10.40 (n=25)	1,17 (0,93; 1,33)	0,08021; p=0,936069
НТ	Контроль (n=35)	1,90 (1,77; 2,34)
	F20.0 (n=40)	3,06 (2,07; 4,06)	4,58779; p=0,000004	3,31358; p=0,000921
	F10.40 (n=25)	2,1 (1,78; 2,85)	1,96154; p=0,049817
МТ	Контроль (n=35)	2,21 (1,79; 2,71)
	F20.0 (n=40)	2,48 (1,99; 3,85)	1,51864; p=0,128853	0,66272; p=0,507512
	F10.40 (n=25)	2,26 (1,99; 2,83)	1,13755; p=0,255311

Примечание: жирным шрифтом выделены значимые результаты.

Таблица 3

Показатели микроциркуляции крови пациентов с острой параноидной шизофренией и алкогольным делирием в динамике в процессе лечения

Показатель (ед. измерения)	Группа	До лечения	Через 2 недели	Критерий Вилкоксона между группами
ПМ (пф.ед.)	F20.0 (n=40)	6,88 (5,13; 8,74)	7,90 (6,22; 10,12)	2,970527; p=0,002973
	F10.40 (n=25)	9,37 (7,78; 10,91)	8,45 (6,53; 10,05)	2,273119; p=0,023020
Кv (%)	F20.0 (n=40)	61,59 (38,73; 80,86)	63,61 (47,93; 86,15)	0,914008; p=0,360713
	F10.40 (n=25)	15,53 (11,21; 33,4)	21,18 (9,05; 53,49)	1,968343; p=0,049029
σ (пф.ед.)	F20.0 (n=40)	4,92 (2,56; 6,71)	3,82 (2,14; 6,26)	2,009474; p=0,044488
	F10.40 (n=25)	2,02 (0,88; 3,51)	2,32 (0,68; 5,36)	1,054016; p=0,291876
ПШ	F20.0 (n=40)	0,92 (0,83; 1,09)	1,06 (0,84; 1,74)	2,449102; p=0,014332
	F10.40 (n=25)	1,09 (0,92; 1,39)	1,17 (0,93; 1,33)	0,050796; p=0,959488
НТ	F20.0 (n=40)	2,09 (1,91; 2,90)	3,06 (2,07; 4,06)	3,313280; p=0,000922
	F10.40 (n=25)	1,81 (1,60; 2,08)	2,1 (1,78; 2,85)	2,349313; p=0,018809
МТ	F20.0 (n=40)	2,13 (1,88; 2,75)	2,48 (1,99; 3,85)	2,721863; p=0,006422
	F10.40 (n=25)	2,01 (1,86; 2,27)	2,26 (1,99; 2,83)	2,654089; p=0,007953

Примечание: жирным шрифтом выделены значимые результаты.

При параноидной шизофрении зарегистрированы существенные изменения среднего колебания перфузии (σ). Среднеквадратическое отклонение было максимальным в остром психотическом состоянии (превышение в 6,3 раза значений контрольной группы, p=0,0000), затем показатель уменьшался в процессе лечения (p=0,04), но все равно не достигал контрольных значений, по-прежнему превышая их в 4,8 раза (p=0,0000). У пациентов в состоянии алкогольного делирия среднее колебание перфузии превышало контрольные значения в 2,6–2,9 раза как в остром состоянии (p=0,001), так и после купирования психоза (p<0,008), показывая тенденцию к некоторому росту (табл. 1-2). При этом величина среднеквадратического отклонения была значимо ниже, чем при острой параноидной шизофрении (p=0,001).

Показатель шунтирования в острый период психоза при шизофрении оказался сниженным (p=0,001), однако через 2 недели произошло его увеличение до контрольных значений (p=0,01). При алкогольном делирии показатель шунтирования не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе, хотя можно наблюдать тенденцию к его росту в процессе выхода из психоза (табл. 1-2).

Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов был изначально увеличенным в 1,1 раза (p=0,02) в группе пациентов с шизофренией, демонстрируя рост в 1,5 раза в динамике (p=0,0009). Через 2 недели он превышал контрольные значения в 1,6 раза (p=0,0000). У пациентов группы с алкогольным делирием увеличение нейрогенного тонуса наблюдалось только после купирования психоза (в 1,2 раза через 2 недели; p=0,001), формируя отличия от группы контроля в 1,1 раза (p=0,04). Исходный показатель не отличался от показателя контрольной группы.

Миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров в обеих группах пациентов был несколько ниже, чем в контрольной группе. Через 2 недели показатель увеличивался в 1,1-1,2 раза (p=0,006), хотя отличия оказались незначимыми от контрольных (табл. 1-2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при анализе полученных результатов выявлены существенные нарушения микроциркуляции у пациентов в остром психотическом состоянии при шизофрении и при алкогольном делирии. Наблюдаемые изменения при данных расстройствах носят выраженный и распространенный характер, они имеют как много общих черт, так и некоторые отличия.

Общие изменения выражаются в системном ускорении тока крови в единицу времени через микроциркуляторное русло, выраженных колебаниях перфузии и усилении локальных механизмов регуляции кровотока. Особенностью регистрируемых изменений при шизофрении являются изначально присутствующие сниженные показатели шунтирования при высоком нейрогенном тонусе прекапиллярных резистентных микрососудов и чрезмерно высокие показатели коэффициента вариации и среднего колебания перфузии, что свидетельствует о серьезном дисбалансе между медиаторами, обеспечивающими оптимальное течение локальных эндотелийзависимых процессов. В состоянии алкогольного делирия отмечены более выраженные системные нарушения микроциркуляции в виде серьезного ускорения тока крови в единицу времени и роста показателя шунтирования при менее выраженных, но тем не менее присутствующих нарушениях локальных механизмов регуляции кровотока.

Стоит отметить, что изменения многих показателей тока крови в микроциркуляторном русле, определяемых методом лазерной доплеровской флоуметрии, сохраняются даже через две недели терапии психотического расстройства или выхода из него. Вероятно, все это приводит к патологическому действию регистрируемых нарушений в течение более длительного времени, нежели период острого психотического состояния.

Полученные результаты нуждаются в уточнении при помощи лабораторных методов, что станет предметом дальнейших исследований.