Некоторые показатели системы гемостаза при тромбоцитопениях лекарственного и нелекарственного генеза в клинике внутренних болезней

Перечень лекарственных препаратов, способных вызвать тромбоцитопению при приеме стандартных доз, достаточно велик [13, 14, 16-18]. Следует отметить, что в клинической практике встречаются и лекарственные тромбоцитопении токсического генеза [4, 6, 7].

Цель работы: изучить показатели тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза при лекарственных и нелекарственных тромбоцитопениях и взаимосвязь лабораторных данных с выраженностью геморрагического синдрома при тромбоцитопениях различного генеза.

Материал и методы. Группу больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) составили 52 пациента, в том числе 16 человек после спленэктомии, 37 женщин и 15 мужчин, в возрасте от 18 до 70 лет. В возрасте от 18 до 49 лет были 36 человек (69,2%), 16 больных (30,8%) - старше 50 лет. Длительность заболевания к началу обследования составила: от 1 до 5 лет – у 23 пациентов (44,2%), от 6 до 10 лет – у 6 (11,5%), более 10 лет – у 23 человек (44,2%). В группу пациентов лекарственной тромбоцитопении (ЛТ) включены 28 человек в возрасте от 18 до 70 лет, женщин – 20, мужчин 8. В возрастной группе от 18 до 49 лет были 25 (89,3%) человек, 3 больных (10,7%) - старше 50лет. В группу миелотоксической тромбоцитопении (МТ) включены 30 пациентов, 18 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 18 до 72 лет. В возрасте от 18 до 49 лет были 13 человека (43,3%), 17 пациентов (56,7%) – старше 50 лет. Длительность основного заболевания, по поводу которого пациенты получали лекарственные препараты, составила: у 7 больных (23,3%) – 1 год, у 15 больных (50%) – от 2 до 4-х лет, у 8 пациентов (26,7%) – более 5 лет.

Исследование гемостаза включало в себя следующие показатели: подсчет количества тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ и коллагеном, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, антитромбин III. Для исследования фибринолитической системы крови определялось время XII-a активированного фибринолиза. Исследования проводились на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact - Diagnostica Stago и импедансном 4-х канальном агрегометре «Хронолог 590». Исследование проводилось при обострении заболевания в периоде выраженных геморрагических проявлений и в фазе ремиссии заболевания, когда геморрагический синдром отсутствовал.

Результаты и обсуждение. В анамнезе всех пациентов с ЛТ в различные периоды времени отмечались аллергические реакции, все больные перенесли эпизод побочного действия лекарств, причем у 4 больных (14,3%) побочное действие наблюдалось за 15-30 дней до госпитализации в клинику, у 10 (35,7%) этот период составляет 2-12 месяцев, у 14 человек (50%) – от 2 до 10 лет. Продолжительность ЛТ составляла по анамнезу от 2 до 4-х недель у 7 больных (25%), от 2 до 12 месяцев у 9 больных (32,1%), от 2 до 9 лет у 8 больных (28,6%), свыше 10 лет у 4 пациентов (14,3%). Непосредственной причиной развития ЛТ были препараты, указанные в табл. 1. До развития тромбоцитопении и поступления в клинику эти препараты вызывали общеизвестные побочные действия в виде анафилактического шока, обморока, удушья, кожного зуда, крапивницы, выраженной гиперемии кожи, артралгии, отека Квинке. Таким образом, у обследованных больных лекарственную иммунопатологическую тромбоцитопению наиболее часто вызывал пенициллин (5 человек), затем анальгин

(4 больных). На долю трех групп препаратов: антибиотики, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты – приходится 71,4 % всех случаев ЛТ.

Таблица 1. Препараты, вызвавшие лекарственную иммунопатологическую тромбоцитопению

Все пациенты МТ в течение длительного времени получали различные препараты по поводу имеющихся у них заболеваний. Давность приема медикаментов составляла: до 1-го года – 7 больных, 1-2 года – 12 пациентов, 3-4 года – 5 человек, 5 лет и более – 6 больных. Структура заболеваний в данной группе больных указана в табл. 2. В табл. 3 указан список препаратов, вызвавших МТ у данных больных. В группах больных исключались терминальные стадии заболеваний, характеризующиеся развитием гемоцитопений и отрицательной динамикой заболевания.

Таблица 2. Структура заболеваний в группе МТ

Таблица 3. Препараты, вызвавшие миелотоксическую тромбоцитопению

При анализе клинических проявлений тромбоцитопений установлено, что усиление геморрагического синдрома при всех формах тромбоцитопений наступает на фоне выраженного снижения количества кровяных пластинок, но при ЛТ появление геморрагического синдрома происходит при более высоком уровне тромбоцитов, чем при ИТП и МТ. Появление петехий и экхимозов на верхней половине туловища, гематурии достоверно чаще встречаются при ЛТ, чем при ИТП. Снижается агрегация тромбоцитов, особенно выраженная в группе МТ, под действием АДФ- и коллаген-агрегации. Показатели плазменного гемостаза изменяются мало. Отмечается достоверное понижение ПТИ при обострении МТ. При усилении геморрагического синдрома достоверно замедляется фибринолиз при ИТП и МТ, что носит, вероятно, компенсаторный характер, при ЛТ фибринолиз практически не изменяется. Отсутствием замедления фибринолиза можно объяснить обострение заболевания при ЛТ на фоне более высоких цифр тромбоцитов, чем при ИТП и МТ. Показатели гемостаза при обострении геморрагического синдрома у больных с различными видами тромбоцитопений приведены в табл. 4. Отсутствие замедления времени активированного фибринолиза при наличии выраженного геморрагического синдрома может быть дополнительным признаком лекарственной иммунопатологической тромбоцитопении. Снижение протромбинового индекса при усилении геморрагического синдрома у пациентов с лекарственным анамнезом может свидетельствовать о миелотоксиче-ском характере тромбоцитопении.

Таблица 4. Показатели гемостаза при обострении геморрагического синдрома у больных с различными видами тромбоцитопений

Примечание : * - указаны номера столбцов, с которыми различие в показателях достоверно, Р<0,05

Выводы: клинико-лабораторные данные отличаются у больных ИТП и ЛТ. Геморрагический синдром и обострение заболевания клинически тяжелее протекает у больных с отягощенным лекарственным аллергологическим анамнезом, для больных с МТ дополнительную играют роль и нарушения плазменного гемостаза.