Нервно-психические расстройства у онкологических больных (лечебно-реабилитационные аспекты)

Успехи клинической онкологии, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных злокачественными опухолями, увеличение продолжительности их жизни не решили многих вопросов реабилитации, влияющих на уровень качества жизни онкологических пациентов. Нервно-психические расстройства, возникающие у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения, усложняют процесс диагностики, терапии и негативно влияют на проявления и исход опухолевого процесса. Онкологические больные, получившие соответствующее своевременное психофармакологическое и психотерапевтиче- СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2009. №2 (32)

ское лечение, характеризуются лучшей и более быстрой психосоциальной адаптацией к своему заболеванию и новым условиям жизни [1–6]. В связи с этим до настоящего времени остаётся актуальной задача внедрения и проведения в онкологических отделениях комплексных лечебно-реабилитационных программ для больных, включающих психофармакотерапию и психотерапию, с учётом этапа лечения: специального (хирургического, химиотерапевтического, лучевого) или паллиативного.

Цель исследования – провести анализ опыта проведения разработанных и внедренных комплексных лечебно-реабилитационных про- грамм, включающих психофармакологические и психотерапевтические подходы, онкологическим больным на этапах специального и паллиативного лечения.

Материал и методы исследования

В группе исследования было 220 онкологических больных, из них 28 (12,7 %) мужчин и 192 (87,3 %) женщины в возрасте от 21 до 64 лет. Специальное лечение (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое) в областном клиническом онкологическом диспансере г. Кемерова проведено 118 (53,6 %) больным. В отделении хоспис городской клинической больницы № 4 г. Кемерова наблюдали 102 (46,4 %) пациентов, которым проводили паллиативную терапию. Критерием отбора больных для лечения было формирование у них различного уровня выраженности нервно-психических расстройств вне зависимости от локализации злокачественной опухоли.

Наблюдение осуществляли на протяжении от 1 до 10 мес как в стационаре, так и амбулаторно. В дальнейшем 53 (44,9 %) больным, прошедшим лечение в онкологическом диспансере, проводили катамнестическое исследование сроком от одного года до двух лет.

Наибольшее число наблюдений составили больные со II – 51 (43,2 %) и IV стадией заболевания – 31 (26,2 %), I и III стадия опухолевого процесса была подтверждена у 14 (11,9 %) больных в каждом случае. У 20 (16,9 %) пациентов с IV стадией были объективные признаки отдалённых метастазов. У 8 (6,8 %) больных диагноз злокачественного новообразования был снят после гистологического исследования послеоперационного материала.

Распределение больных в зависимости от нозологической формы онкологического заболевания представлено следующим образом: рак молочной железы – 67 (56,8 %) случаев, рак тела и шейки матки – 20 (16,9 %), рак яичников – 13 (11,0 %), лимфогранулематоз – 12 (10,2 %), рак мочевого пузыря и почек – 6 (5,1 %). На момент обращения в отделение восстановительного лечения онкологическим больным проводили различное специальное лечение: хирургическое – 18 (15,3 %) больным, химиотерапевтическое – 55 (46,6 %), лучевое – 30 (25,4 %) больным. На амбулаторном наблюдении находились 15 человек (12,7 %). Впервые проходили специальное лечение 62 (52,5 %) больных, остальные уже имели опыт специального лечения.

Давность установления диагноза онкологического заболевания больше чем у половины больных (53,4 %) на этапе специального лечения составила до 1 мес. Общей для всех больных была тяжёлая психотравмирующая ситуация, связанная с установлением диагноза или выявлением рецидива и метастазов опухоли и необходимостью проведения специального лечения.

Наблюдение и лечение инкурабельных больных осуществляли в условиях отделения хоспис, из них было 25 мужчин (24,5 %) и 77 женщин (75,5 %). Пациентам с различными онкологическими заболеваниями (рак молочной железы, рак тела и шейки матки, рак яичников, предстательной железы, мочевого пузыря, почек, лёгкого, лимфогранулематоз и др.) проводили паллиативную терапию. Средний возраст больных составил 53,7 ± 0,25 года. Среди больных хосписа преобладали мужчины в возрасте свыше 50 лет. Давность установления диагноза злокачественного новообразования у большинства больных на этапе паллиативного лечения составила от 1 до 3 лет (42,1 %). Ранее получали специальное лечение 59 человек (57,8 %). В 43 (42,2 %) случаях были выявлены первично диссеминированные злокачественные новообразования.

В проведенном исследовании в качестве основных методов использовали: клиникопсихопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический. Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

С целью оценки эмоционального состояния больного, критического отношения к болезни, установок на прогноз заболевания на этапе специального и паллиативного лечения использовали проективный метод визуализации представлений в рисунках больных ввиду не только простоты применения, но и наглядности.

Результаты исследования

На всех этапах специального лечения (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое) у онкологических больных было характерно формирование тревожно-депрессивного (47,5 %), депрессивного (24,5 %) и субдепрессивного (28 %) синдромов, которые согласно МКБ-10 квалифицировались как расстройства адаптации и другие реакции на тяжёлый стресс. На возникновение указанных нервно-психических расстройств в большинстве случаев влияли: психотравмирующее воздействие информации о диагнозе онкологического заболевания, последующее послеоперационное физическое обезображивание, инвалидизация, необходимость длительного проведения специального лечения, страх перед побочными действиями химиотерапии, лучевой болезнью и болевым синдромом, а также существующее представление о смертельном исходе заболевания.

На этапе специального лечения у больных преобладала тревожно-депрессивная симптоматика. По шкале HADS средний уровень тревоги до лечения составил 14,0 ± 0,1 балла; средний уровень депрессии – 12,41 ± 0,11 балла (клинически выраженная тревога и депрессия, равная 11 баллам и выше).

У онкологических больных, получавших паллиативную терапию, были выявлены следующие синдромы: депрессивный (35,3 %), депрессивно-ипохондрический (31,4 %), тревожно-депрессивный (16,7 %), дисфорический (9,8 %) и апатический (6,8 %), которые согласно МКБ-10 квалифицировались как расстройства адаптации и психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга и физической болезни. В клинической структуре выявленных синдромов преобладали выраженные проявления астенизации пациента, в большинстве случаев обусловленные длительным воздействием распространённого опухолевого процесса. Для всех больных хосписа был характерен достаточно высокий уровень депрессии (11,48 ± 0,29 балла) и тревоги (13,12 ± 0,21 балла).

Для онкологических больных с нервнопсихическими расстройствами были разработаны и внедрены 4 комплексные лечебнореабилитационные программы, включающие психофармакотерапию и различные виды психотерапии. Первые три программы предназначались для онкологических больных на этапе специального лечения. Они были направлены на купирование нервно-психических расстройств, активное формирование установки на «жизнь», мобилизацию резервных возможностей психических функций пациентов. Основное значение для больных на этом этапе придавали различным групповым психотерапевтическим методикам (релаксация и визуализация по К. Саймонтон и С. Саймонтон, 2001; аутотренинг, дыхательные упражнения, рефрейминг содержания и др.). Из психофармакологических медикаментов преимущественно применяли препараты с анак-сиолитическим и антидепрессивным действием. В рамках указанных программ также назначали фитотерапию, ЛФК и массаж.

Четвёртая программа предназначалась для инкурабельных онкологических больных на этапе паллиативного лечения и была направлена в основном на проведение медикаментозной терапии с целью смягчения психопатологической симптоматики, уменьшения болевого синдрома, расстройств питания, нарушений обменных процессов и интоксикации. При применении психотерапии, которая носила индивидуальный характер, формировали установки на выполнение и продолжение паллиативного лечения и активацию психических функций пациентов.

Оценка эффективности (по В.Я. Семке, 1980) проведения комплексных индивидуальных лечебно-реабилитационных программ на этапе специального лечения показала, что устранение всех психопатологических расстройств (уровень «А») было достигнуто у 3,4 % больных, значительное улучшение психического состояния (уровень «В») наблюдали у 9,3 % больных, неполное выздоровление (уровень «С») – у 59,3 %, незначительное улучшение психического состояния (уровень «Д») – у 28,0 % больных.

Наиболее значительное клиническое улучшение, уменьшение реактивной и личностной тревожности, показателей тревоги и депрессии по шкале HADS наблюдали у пациентов с тревожно-депрессивным синдромом. По данным шкалы HADS наблюдали снижение выраженности тревоги на 23,4 % (с 14,0 ± 0,11 до 0,72 ± 0,09), депрессии – на 21,2 % (с 12,41 ± 0,11 до 9,78 ± 0,09).

На этапе паллиативной терапии уровень «С» был достигнут – у 9,8 %, незначительное улуч- шение психического состояния (уровень «Д») определяли у 90,2 % больных. По шкале HADS наблюдали снижение выраженности тревоги на 23,1 % (с 13,12 ± 0,21 до 10,09 ± 0,19), депрессии – на 10,1 % (с 11,48 ± 0,29 до 10,32 ± 0,34).

Клинико-катамнестическое исследование, проводимое онкологическим больным на этапе специального лечения от одного до двух лет, также подтвердило эффективность разработанных и внедрённых комплексных лечебнореабилитационных программ. Психическое состояние больных отличалось компенсирован-ностью и стабильностью, что обусловливало высокий уровень семейно-профессиональной адаптации. Из 53 обследованных больных 79,2 % сохранили семью, 64,1 % продолжали трудиться в прежнем профессиональном статусе.

Таким образом, дифференцированное применение комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на изучении нервнопсихических расстройств у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения, позволило судить об их эффективности, подтверждённой клинико-динамическим, экспериментально-психологическим и клинико-катамнестическим исследованиями.

Выводы

• 1.    Для снижения выраженности или купирования нервно-психических расстройств у онкологических больных на этапах специального и паллиативного лечения необходимо проведение

• 2.    Применение комплексных лечебно-реабилитационных программ должно проводиться индивидуально, с учётом клинической структуры нервно-психических расстройств и этапа лечения: специального или паллиативного.

• 3.    Для повышения качества помощи онкологическим больным необходимо привлекать к их лечению психиатров, психотерапевтов и включать в программы подготовки врачей, участвующих в проведении специального и паллиативного лечения (онкологи, терапевты), современные и доступные к применению в широкой практике психофармакологические и психотерапевтические подходы.

комплексных лечебно-реабилитационных программ, включающих психофармакотерапию и психотерапию.