Нестабильность плечевого сустава у детей (обзор литературы)

В литературе представлено большое количество публикаций, посвященных классификациям, методам лечения и диагностике нестабильности плеча у взрослых [4]. В то же время, по мнению S. Cutts (2009), публикаций, посвящённых данной проблеме у детей, нет [13]. Как отмечают K. Cordischi и X. Li (2009), имеются единичные работы, посвященные проблеме вывиха плеча у детей, которые несут обобщенную информацию противоречивого характера [12].

Нестабильность плечевого сустава – это нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур [3]. Степень нарушения центрации или смещения головки плечевой кости характеризуется децентрацией, подвывихом или вывихом плеча и, по данным M. Isik (2013) и R. Kraus (2010), у детей встречается в 0,01 % случаев [17, 22].

Хроническая нестабильность плечевого сустава различной степени, приводящая к развитию привычного вывиха плеча, отмечается у 56-68 % больных [10, 34], особенно у молодых, наиболее трудоспособных людей [24].

Учитывая вышесказанное, с целью систематизации литературных данных на основании классификации Мatsen (1991) [7], в которой автор выделяет атравматическую, травматическую и смешанную форму нестабильности, проведен анализ различных форм нестабильности плеча у детей.

Атравматическая форма нестабильности плеча. Атравматическая форма нестабильности плеча у детей имеет в своей основе врожденную аномалию развития [38] и может проявляться гипоплазией или дисплазией головки плечевой кости либо суставного отростка лопатки [31].

По данным P. Sudesh (2010), атравматическая нестабильность в 4 % сопровождается дисплазией головки плечевой кости [37]. D. Weishaupt (2000) проанализировал КТ-исследования 15 плечевых суставов с данной патологией и выявил в 14 (93 %) плечевых суставах с рецидивирующей диспластической задней нестабильностью недоразвитие задненижнего края суставной впадины лопатки. Данное поражение чаще двустороннее, клинические проявления его могут возникать при минимальных травмирующих воздействиях [41].

В литературе есть и другое мнение в отношении атравматической нестабильности плеча.

M.K. Patralekh (2012) считает, что у детей нужно выделять особую форму атравматической нестабильности – это добровольный или произвольный вывих плеча [28].

При исследовании причин вывиха у детей с произвольным вывихом было отмечено, что данная патология встречается с 5-7 летнего возраста [27] и характеризуется отсутствием каких-либо анатомических изменений в плечевом суставе [25]. C.R. Rowe с соавторами в 1993 году провели электромиографическое исследование у 26 детей с произвольным вывихом плеча и не выявили патологии мышц плечевого сустава [32]. G. Leftor (2004) и др. приводят сообщение о 29 пациентах в возрасте от 5 до15 лет, из которых 15 имели задний вывих, 4 передний и 10 пациентов муль-тинаправленную нестабильность [23]. Авторы отмечают, что при обследовании не обнаружили никаких анатомических изменений, и только интраоперационно у 2-х пациентов был выявлен травматический дефект хряща головки плечевой кости вследствие постоянной травматизации при вывихе, определялось увеличение объема капсулы плечевого сустава в передненижних отделах [23]. Учитывая это, M.K. Patralekh (2012) дополнительно проводил компьютерно-томографические исследования плечевого сустава с 3D - реконструкцией и также не выявил костной патологии [28].

В формате атравматической нестабильности плеча нужно рассматривать и врожденный вывих плеча.

Первое описание врожденного вывиха плеча принадлежит C.L. Scudder и датировано 1890 годом [33].

R. Whitman (1905) выделил три вида врожденного вывиха плеча. 1. Истинный врожденный вывих плеча, возникающий внутриутробно по аналогии с врожденным вывихом бедра. 2. Врожденный травматический вывих плеча, возникающий при манипуляциях во время родовспоможения. 3. Вторичный вывих плеча вследствие травматического повреждения плечевого сплетения [42]. 2 и 3 группа вывиха плеча будут рассмотрены в соответствующих формах ниже.

Исследователи P. Sudesh, S. Rangdal, K. Bali (2010) провели анализ литературы, посвященный врожденно- му вывиху плеча у детей более чем за 100 лет, нашли описание 11 случаев истинного врожденного вывиха плеча и пришли к выводу, что данная патология имеет место, но встречается очень редко [37]. В качестве доказательства приводят собственное наблюдение. Это был истинный врожденный передненижний вывих плеча с гипоплазией суставной поверхности лопатки и головки плеча. После проведения хирургического лечения по вправлению и стабилизации плеча ими был получен хороший результат.

Анализ атравматической формы показывает, что у детей причины развития нестабильности плеча следующие:

– дисплазия анатомических элементов плечевого сустава;

– истинный врожденный вывих и произвольный вывих, характеризующийся отсутствием анатомических изменений в плечевом суставе.

Травматическая форма нестабильности плечевого сустава. Частота первичных передних травматических вывихов составляет около 96 %, задних – 2-4 %, нижних – 1-2 % и верхних – до 1 % [7, 10, 34].

Большую роль в возникновении данного заболевания отводят повреждению связочного аппарата плечевого сустава, дефектам суставной губы, переломам суставной поверхности лопатки и головки плечевой кости [5].

У детей к травматическим формам нестабильности также нужно относить и 2 группу по R. Whitman (1905) – врожденный травматический вывих плеча [42]. Так как врожденный травматический вывих плеча сопровождается эпифизеолизом головки плечевой кости вследствие грубых манипуляций во время родовспоможения, то данную патологию нужно рассматривать как травматический переломовывих плеча у новорожденных [1].

Смешанные формы нестабильности плеча. Смешанные формы включают признаки травматического характера и атравматического. По данным литературы, к смешанным формам нестабильности нужно отнести и 3 группу по R.Whitman (1905) – врожденный вывих или подвывих плеча вследствие травматического повреждения плечевого сплетения [42]. Вторичный вывих или подвывих, по данным Н.Ю. Глазуновой (2003), у детей в периоде новорожденности встречается в значительном проценте случаев от всех нарушений в плечевом суставе [2], и, по мнению B.D. Reading (2012), ошибочно диагностируется как диспластический, хотя является первично нейрогенным с последующим развитием диспластических изменений в плечевых суставах [29]. Таким образом, смешанные формы несут мультифакториальные признаки нестабильности.

Методы обследования. Рентгенография плеча у детей обладает высокой степенью достоверности, с помощью данного метода можно выявить вывих или подвывих плеча [30].

В диагностически сложных случаях выполняется компьютерно-томографическое исследование. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию и степень повреждений костных структур [18] или обнаружить их диспластические изменения [31]. По мнению Г.Е. Труфанова и соавторов (2013), данный метод обследования имеет большую лучевую нагрузку, что ограничивает его использование в педиатрии [6].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень повреждений мягкотканных структур плечевого сустава, особенно суставной губы, капсулы и коротких ротаторов плеча [29]. Выявлено, что МРТ-верификация данных повреждений по сравнению с артроскопией или открытой операцией при поражении суставной губы составляет 95 % [14], а при повреждении связок – 90 % [20]. Выделяют методики прямой и непрямой артрографии [9, 36, 40]. Данный метод проводится при длительном обездвиживании пациента в закрытом пространстве, что требует применения общей анестезии у детей и затрудняет применение в практике.

Ультразвуковое исследование плеча, по данным Г.Е. Труфанова и И.Г. Пчелина (2013), не является диагностически значимым методом, авторы приводят следующие аргументы: неполноценная визуализация глубоко расположенных мягкотканных структур, оператороза-висимость, высокая вероятность появления артефактов изображения при некорректном исследовании [6]. По данным Н.Ю. Глазуновой (2003), отсутствуют достоверные возрастные критерии оценки [2].

Представленные разнообразные формы и причины вывихов в плечевом суставе нуждаются в точном диагностическом определении анатомического элемента повреждения или дисплазии, однако современные методы диагностики пока не всегда позволяют это сделать либо в силу своей инвазивности, либо из-за отсутствия разработанных диагностических критериев.

Методы лечения. Как считает S. Cutts (2009), нестабильность плечевого сустава, проявляющаяся даже единичным эпизодом вывиха, может привести к раннему артрозу плечевого сустава, и поэтому данная категория детей нуждается в лечении [13].

Атравматическая форма нестабильности плеча, проявляющаяся произвольным вывихом плеча у детей, должна лечиться хирургическим методом только при возникновении болевого синдрома [23]. По данным A. Papavasileiou и C. Kitsis (2003), у таких пациентов эффективна операция, направленная на уменьшение объема капсулы [27].

При лечении детей с травматической формой нестабильности плечевого сустава, проявляющейся травматическим вывихом плеча, господствует подход, согласно которому производится раннее щадящее закрытое вправление с использованием атравматичных тракционных методов под обезболиванием с последующей иммобилизацией на 3-4 недели и ограничением функциональной нагрузки на сустав в течение полугода [12]. Группа исследователей в 2008 году представила результаты многолетнего исследования и пришла к выводу, что консервативный метод лечения высокоэффективен у детей [15], и по завершению иммобилизации рекомендуют проводить реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление сустава и силы мышц плечевого пояса [11].

L. Hovelius (1996) в исследовании, проведенном в течение 10 лет и включившем 247 пациентов, отмечает, что при тщательном соблюдении всех этапов существующей методики консервативного лечения у 107 пациентов (43,3 %) развился привычный вывих плеча [1, 16].

R. Kraus (2010) считает, что при привычном травматическом вывихе плеча нужно выполнять артроско- пическую стабилизацию [22]. В то же время, рецидив вывиха после артроскопической стабилизации плеча наступает в 10,7 % [26]. Анализ методик показал, что результаты при открытом лечении вывиха плеча и при использовании артроскопического метода приблизительно одинаковые [19].

При лечении детей со смешанными формами нестабильности плеча вследствие поражения плечевого сплетения применяют открытые хирургические мето- дики, а также рекомендуют производить корригирующие остеотомии [8, 35]. P.R. Vilaça (2012) считает, что артроскопический релиз подлопаточной мышцы – высокоэффективная методика лечения при данной патологии [39].

Как видно из представленных данных, у детей применяют разнообразные хирургические методики, направленные на стабилизацию плечевого сустава, при этом нет достоверных данных об их эффективности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным литературы, нестабильность плечевого сустава у детей представлена различными формами (врожденной, приобретенной, травматической и смешанной), однако все еще остается малоизвестным за- болеванием, которое представляет большой научный интерес в дальнейшем изучении и установлении причин, разработке достоверных малоинвазивных методов диагностики и эффективного хирургического лечения.