Нетипичные проявления пищевой аллергии у детей

Пищевая сенсибилизация вовлекает прямо или косвенно практически все органы и системы организма. Локализация и число «шоковых органов», вовлеченных в патологический процесс, определяет клиническую картину болезни, что и обуславливает многообразие ее клинических проявлений. Ввиду отсутствия единых специфических симптомов пищевой аллергии и методов диагностики все клинические проявления болезни точно определить до сих пор не представляется возможным. Вероятно, поэтому до сих пор в литературе не существует данных о проводимых рандомизированных исследованиях, позволяющих составить полное представление о всех клинических проявлениях пищевой аллергии. Считается общепризнанным, что чаще всего пищевая аллергия поражает гастроинтестинальный тракт, кожу и респираторный тракт. Эти проявления принято относить к явным признакам пищевой 64

аллергии. К другим проявлениям аллергии относятся нарушения со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, нервной, кроветворной, мочевыделительной, суставной [1, 2]. Маталыгина О.А. и Воронцов И.М. предлагают нетипичные проявления пищевой аллергии рассматривать как «малые» клинические симптомы и синдромы [3]. Таким образом, существуют большие сложности терминологического плана, так как в настоящее время в аллергологии отсутствуют общепринятые термины для обозначения полиорганного характера поражения. [4]. Полиморфизм симптомов пищевой аллергии зависит от участия того или иного иммунологического механизма [5]. Сложность выявления механизма пищевой аллергии состоит в том, что у одного больного возможно сочетание различных механизмов повреждения тканей [6]. Подтверждением этого является, на наш взгляд, разноречивость в литературе данных о ведущем механизме в патогенезе пищевой аллергии. Одни авторы считают, что в основе пищевой аллергии у детей в большинстве случаев лежит реагиновый тип [7], другие – замедленный или иммунокомплексный тип аллергических реакций [8]. В связи с этим, по мнению Wraitha D., в обычной практике клинические проявления, возникающие при других типах аллергического ответа, кроме немедленного, как правило, не относят к проявлениям пищевой аллергии [9].

Таким образом, клинические проявления пищевой аллергии характеризуются неспецифическими симптомами, в связи с этим процент диагностических ошибок среди этой группы больных до сих пор остается высоким [10, 11]. Отсутствие адекватного, патогенетического лечения обуславливает хроническое течение болезни и приводит к развитию тяжелых форм. В то же время своевременность и точность установления диагноза пищевой аллергии позволяет в большинстве случаев ограничить лечение применением лишь элиминационной диетотерапии, что, независимо от количества и степени поражения органов, вовлеченных в патологический процесс, позволяет отказаться от полипрагмазии [12].

Цель работы: определить частоту, факторы риска развития пищевой аллергии, особенности ее этиологической структуры и иммунологических проявлений у детей, страдающих фармакорезистентными, непрерывно-рецидивирующими различными хроническими заболеваниями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В обследование включено 106 детей в возрасте от 2 до 16 лет (17% – дети дошкольного возраста и 83% – дети старше 8 лет), страдающие упорным течением различной хронической патологии. Причем 25% составили больные, обратившиеся непосредственно к аллергологу по поводу имеющихся у них типичных проявлений аллергии (дерматит, бронхиальная астма). Большую часть (75%) составили больные, проходившие лечение в соматических отделениях по поводу основного заболевания или состоящие на диспансерном учете у педиатра или врачей узких специальностей (невролога, ревматолога, отоларинголога). Все дети регулярно (2-3 раза в год) получали плановую терапию по основному заболеванию. Критерии включения больных в исследование: длительность заболевания не менее 6 месяцев; непрерывно-рецидивирующее течение болезни; частота обострений не менее 1 раза в месяц; фармакорезистентные формы болезни; непродолжительный эффект от классической терапии. Применялись стандартные клинические и инструментальные методы обследования. По показаниям проводилось дополнительное инструментальное исследование: анализ картины глазного дна, РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга. Всем детям проводилось иммунологическое обследование с определением содержания иммуноглобулинов А, М, G, Е и ЦИК. Концентрацию общих иммуноглобулинов (A, M, G) в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, содержание общего и специфических IgE - антител – непрямым методом иммуноферментного анализа, уровень ЦИК – методом ПЭГ-преципитации (полиэтиленглю-коль-преципитация). Диагноз пищевой аллергии ставился на основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных с учетом данных аллергологического анамнеза, анализа пищевого дневника, результатов кожного тестирования с пищевыми аллергенами, элиминационных и провокационных тестов. Кожные пробы проводились с пи- щевыми аллергенами предприятия АООТ «Биомед» им. И.М. Мечникова. Согласно основным клиническим проявлениям болезней было выделено 5 групп: 1-я гр. (n=26) – больные артралгиями, 2-я гр. (n=23) – цефалгиями, 3-я гр. (n=22) – гастритами и/или гастродуоденитами, 4-я гр. (n=20) – носовыми кровотечениями, 5-я гр. (n=14) – энурезом. Длительность заболевания составила: от 6 мес до 1 года – 17%, до 3 лет – 35%, более 3 лет – 48% случаев. Частота обострений заболеваний от еженедельных до ежедневных регистрировалась у 59% больных и чаще всего в группе больных, страдающих цефалгиями (80%) и энурезом (75%). У 22% больных обострения возникали от 1 до 3 раз в месяц, у 24% – обострения были нерегулярными (связаны с переутомлением, переохлаждением, метеоусловиями и др.). У 45% больных отмечалось сочетание основного заболевания с кожными (атопический дерматит) или респираторными (бронхиальная астма, аллергический ринит) проявлениями аллергии.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладного пакета программ «Statistica 6.0». Для сравнения выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, критический уровень значимости принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ наиболее распространенных клинических проявлений хронической патологии у детей показал, что в структуре цефалгий определялись: головная боль хроническая – 42%, головная боль при церебральной ангиодистонии – 20%, вегето-сосудистой дистонии – 18%, мигрени – 13%, резидуально-органическом поражении ЦНС – 6%; в структуре артралгий: артралгии неуточненной этиологии – 58%, артралгии при реактивных артритах – 42%; в структуре гастроинтестинальных проявлений: хронический гастрит с нормальной кислотностью – 63%, хронический гастродуоденит с нормальной кислотностью – 31%, эрозивный гастродуоденит – 6%.

Известно, что основными факторами риска развития пищевой аллергии являются отягощенная наследственность по атопии и перинатальные факторы. Детальное изучение факторов риска развития пищевой аллергии выявило, что на возможность развития аллергических реакций на пищевые продукты свое патологическое влияние практически в одинаковой степени оказывают отягощенная наследственность по аллергии и патологическое течение беременности (65% и 52% соответственно).

При изучении данных аллергологического анамнеза мы выявили, что первые симптомы аллергии в виде кожных проявлений регистрировались у 61% больных уже в раннем возрасте. Далее, на протяжении жизни ребенка, у 60% периодически отмечались явления пищевой и/или лекарственной непереносимости. Естественно, у детей, имеющих сочетанные проявления (с типичными формами аллергии), про-65

цент той или иной непереносимости был значительно выше, чем у детей с изолированными формами болезни (85% против 15% соответственно).

Кроме наследственной отягощенности для развития пищевой аллергии необходима сенсибилизация организма. В связи с этим существенный интерес представляют результаты кожного тестирования, которые выявили в 84% случаев повышенную чувствительность к пищевым аллергенам. Характерной особенностью при кожном тестировании у всех больных было наличие в подавляющем большинстве случаев (90%) слабо положительной степени сенсибилизации. Это, по-видимому, и является одной из причин отсутствия четкой взаимосвязи между приемом продукта и появлением жалоб, в связи с чем больные не связывают свои страдания с пищевой аллергией. В структуре этиологических факторов пищевой сенсибилизации определены: куриное яйцо (80%), пищевые злаки (73%), мясо (67%), коровье молоко (55%) цитрусовые (42%), рыба (45%). Причем в зависимости от нозологической формы болезни этиологическая структура пищевой сенсибилизации имеет свои особенности. Анализируя структуру этиологических факторов пищевой сенсибилизации, выявили, что при всех формах болезней практически с одинаковой частотой определялась сенсибилизация к яйцу (от 78% до 86%). Сенсибилизация к другим пищевым аллергенам встречалась с различной частотой. Так, чаще всего сенсибилизация определялась:

– у больных цефалгиями: злаки (92%), яйцо (77%), молоко (62%), мясо (54%);

– у больных артралгиями: яйцо (86%), злаки (71%), рыба и мясо (57%), молоко (50%);

– у больных носовыми кровотечениями: мясо (92%), цитрусовые, рыба, яйцо (78%), злаки (69%);

– у больных энурезом: яйцо (82%), мясо (64%), молоко и злаки (55%);

– у больных гастритами: злаки, яйцо (78%), мясо (69%).

Учитывая то, что данные продукты относятся к продуктам ежедневного употребления, установить четкую связь обострений с их приемом (по данным анамнеза) в большинстве случаев не представляется возможным. В связи с этим в каждом отдельном случае пищевая аллергия подтверждалась элиминационными и провокационными пробами, по результатам которых у 65% обследованных детей выявили пищевую аллергию, причем в зависимости от клинических проявлений она регистрировалась с различной частотой. Чаще всего пищевая аллергия встречается у больных цефалгиями (82%) и гастритами/гаст-родуоденитами (75%), чуть реже – у больных артралгиями (63%), носовыми кровотечениями (53%) и энурезом (40%). Самыми частыми продуктами, вызывающими развитие пищевой аллергии у данной группы детей, были: яйцо (40%), пищевые злаки (39%), молоко (22%) и пищевые добавки (консерванты, 66

красители и др.) (22%). Такие продукты, как мясо, рыба, цитрусовые и орехи в редких случаях являлись причиной появления жалоб (от 1,5% до 3% случаев). Причем в зависимости от клинических проявлений болезни, этиологическая структура пищевых аллергенов, вызывающих аллергическую реакцию, различна. Наиболее частыми причинно-значимыми аллергенами у больных цефалгиями являются: молоко (36%), злаки (36%), яйцо (29%); у больных артралгиями – злаки (67%), у больных энурезом – яйцо (75%), у больных носовыми кровотечениями – яйцо (62%) и пищевые добавки (38%); у больных гастритами – злаки (42%), пищевые добавки (33%). Таким образом, один и тот же продукт может вызвать аллергическую реакцию в любом «шоковом» органе. Исследование показало, что употребление яйца чаще всего являлось причиной появления носовых кровотечений и энуреза; употребление пищевых злаков – артралгий, гаст-ритов/гастродуоденитов, головных болей; употребление молока – головных болей; употребление пищевых добавок – причиной носовых кровотечений, а также гастритов. Интересно отметить, что в 59% случаев определялась пищевая аллергия к одному продукту, в 6% – к 2 и лишь в 4% – к 3 и более продуктам.

– I тип: положительными результатами кожных проб в течение 20 минут, ранними (в течение первых 2 часов) или отсроченными (от 2 до 6 часов) положительными реакциями при проведении провокационных проб.

– II тип: наличием в крови повышенного уровня общего IgE и/или специфических IgE/IgG-ан-тител.

– III тип: отсроченными (от 6 до 12 часов) положительными реакциями при проведении провокационных проб, наличием повышенного уровня ЦИК и иммуноглобулинов М,G в сыворотке крови.

– IV тип: положительными результатами кожных проб через 24, 48, 72 часа, замедленными (через 24, 48, 72 и более часов) положительными реакциями при проведении провокационных проб, повышенным уровнем иммуноглобулинов М, G в сыворотке крови.

Гиперчувствительность немедленного типа была установлена у 77% больных, у 28% – иммунокомплексный, у 55% – замедленный тип аллергического ответа. Анализ полученных данных позволил выявить особенности иммунного ответа внутри каждой клинической группы. Установлено, что у каждой группы больных типы аллергических реакций в изолированном виде встречаются редко, так как в большинстве случаев имеется сочетание патогенетических механизмов развития пищевой аллергии (таблица).

Таблица

Типы аллергических реакций у больных с нетипичными проявлениями пищевой аллергии (%)

Клинические проявления пищевой аллергии	Типы аллергических реакций по классификации P. Gell & R. Coombs
	I	III	IV
Носовые кровотечения	60	50	57
Цефалгии	50	33	45
Артралгии	75**	22	54
Гастриты	100*	17	40
Энурезы	100**	20	80

Примечание: * – р<0,001; ** – р<0,01 в горизонтальных рядах.

Так, у больных гастритами и энурезом пищевой этиологии статистически значимо чаще (р<0,001) регистрируется I тип аллергических реакций, в сравнении с больными других групп. У больных артралгиями (р<0,01), энурезом (р<0,01) и гастритами/ гастродуоденитами (р<0,001) чаще отмечается сочетание I и IV типов и реакций. У больных носовыми кровотечениями и цефалгиями нет статистически значимых различий в преобладании того или иного типов иммунного ответа, так как у них практически с одинаковой частотой встречаются I, III и IV типы.

ВЫВОДЫ

• 1.    Высокая частота выявления пищевой аллергии (65%) среди детей с упорным течением различной хронической патологии свидетельствует о многообразии ее клинических проявлений.

• 2.    Этиологическая структура пищевой аллергии в зависимости от нозологии болезни имеет свои особенности.

• 3.    Обнаруженные изменения показателей иммунитета свидетельствуют о том, что в развитии пищевой аллергии участвуют различные типы аллергических реакций, и в большинстве случаев отмечается сочетание патогенетических механизмов.

• 4.    Полученные результаты позволяют рекомендовать детям, страдающим фармакорезистентными, непрерывно-рецидивирующими различными хроническими заболеваниями, проведение специфической аллергологической диагностики с целью исключения пищевой аллергии.