Неврологические осложнения, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией U07.1 COVID-19

личивают уровень летальности [1–4]. По-прежнему актуальной является необходимость выявления клинических и биологических предикторов тяжести течения и летальности, связанных с инфекцией COVID-19. Важно как можно раньше выявлять пациентов с тяжелом течением U07.1 COVID-19 и высокие риски развития летальных исходов у пациентов [5–7]. Течение и прогрессирование болезни COVID-19 в определенной мере напоминает тяжелый острый респираторный синдром с развитием иммунных нарушений и гипоксии, приводящих к поражению многих органов-мишеней: сердца, почек, ГМ, желудочно-кишечного тракта и других, что лежит в основе клинического ухудшения уже на второй неделе от начала заболевания и даже позже. При аутопсии патологические изменения разной степени тяжести и распространенности в легких были выявлены у всех умерших от COVID-19, однако отмечалось одновременное поражение других органов, которые в отдельных наблюдениях по своей тяжести преобладали над легочными изменениями [8–10].

В течении U07.1 COVID-19 выделяют несколько фаз: вирусная фаза, которая чаще всего протекает бессимптомно или в легкой форме у большинства (80%) пациентов. Патофизиологические механизмы, приводящие к минимальному заболеванию на этой начальной стадии, недостаточно известны. В оставшихся 20% случаев заболевание может протекать тяжело и/или критически. У большинства пациентов данной группы наблюдается фаза, характеризующаяся гиперреактивностью иммунной системы. Третья фаза соответствует состоянию гиперкоагуляции. На четвертой стадии происходит повреждение органа и его недостаточность [2, 4]. Появление аутово-спалительных/аутоиммунных явлений у пациентов с COVID-19 требует внимания к разработке новых стратегий ведения жизнеугрожающих состояний у пациентов. У больных с COVID-19 сообщалось об антифосфолипидном синдроме, аутоиммунной цитопении, синдроме Гийена — Барре и болезни Кавасаки, аутоиммунном энцефалите, гнойном менингоэнцефалите, тромбозе венозных синусов [1, 7]. Хронические сопутствующие заболевания, включая ожирение, гипертоническую болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, респираторные заболевания, заболевания почек и злокачественные новообразования, являются клиническими факторами риска тяжелого или смертельного исхода, связанного с U07.1 COVID-19, причем ожирение является наиболее предикторно распространенным, а респираторное заболевание — наиболее важным прогностическим фактором. Знание этих факторов риска может помочь клиницистам лучше выявлять и управлять группами высокого риска [3, 5, 7, 8].

Цель — выявить типологические особенности и некоторые факторы риска неврологических осложнений у пациента на фоне новой коронавирусной инфекции U07.1 COVID-19 (на примере редкого и сложного клинического случая).

Получено письменное согласие от пациентки на публикацию данных из истории болезни.

Описание клинического случая. Пациентка М., 42 лет. Жалобы при поступлении на периодический сухой кашель, ощущение заложенности в грудной клетке, потливость, повышение температуры до 38,9 " С, головную боль, одышку, усиливающуюся при движении.

Анамнез заболевания: считает себя больной со 02.09.2021, когда поднялась температура до 39"С, на фоне высокой температуры появилась одышка. Вызвала бригаду скорой помощи, доставлена в приемное отделение БУЗ ВО ГКБ СМП № 1. На основании жалоб, клинической картины, данных теста ПЦР (полимеразной цепной реакции) от 09.09.2021, данных дополнительных методов исследования поставлен диагноз: «Новая коронавирусная инфекция U07.1 COVID-19 (вирус идентифицирован ПЦР- исследованием), тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. КТ3».

Госпитализирована в отделение для больных с коронавирусной инфекцией. Сатурация 90% на воздухе, 96% при инсуффляции. Больной показана инсуффляция О2 через кислородную маску. Получала противовирусную терапию, глюкокортикостероиды, антикоагулянты. На фоне лечения соматическое состояние стало улучшаться, однако 29.09.2021 появились жалобы на нарушение зрения в правом глазу, невозможность открыть правый глаз, отек правого глаза.

В ковидном отделении осмотрена неврологом: в сознании. Речь сохранена, тихая. Зрачки D>S , реакция зрачков на свет (+) слева, справа отсутствует. Птоз справа, офтальмоплегия справа, легкий экзофтальм справа. Лицо симметричное, язык по средней линии. Чувствительность на лице сохранена. Объем активных движений в верхних конечностях полный. Глубокие рефлексы D=S . Патологических стопных знаков нет. Чувствительность сохранена. Коорди-наторные пробы выполняет с промахиванием. Менингеальных знаков нет. Пациентке был поставлен диагноз: «Тромбоз кавернозного синуса». Начата инфузионная терапия гепарином натрия через инфузомат в дозе 30000 ЕД внутривенно капельно.

30.09.2022 при получении отрицательного ПЦР-теста на COVID-19, пациентка была переведена в неврологическое отделение.

В отделении у пациентки появились жалобы на невозможность закрыть левый глаз, асимметрию лица, поперхивание при глотании, слабость в нижних конечностях. Образовались язвочки на переносице справа, поражение кожи, болезненность, онемение, чувство распирания в данной области.

При осмотре выявлено: правая половина лица гиперемирована, отечна. На коже лица, в области спинки носа справа язва округлой формы с серозногнойным содержимым, корочкой смешанного характера. В процессе наблюдения произошло расплавление и отторжение некротических масс в области переносицы справа (рис. 1).

В неврологическом статусе выявлены следующие изменения: в сознании. Речь сохранена, тихая. Зрачки D>S , реакция зрачков на свет (+) слева, справа отсутствует. Птоз справа, офтальмоплегия справа, легкий экзофтальм справа. Лицо асси-метричное за счет S , глаз слева не зажмуривает,

Рис. 1. Офтальмоплегия правого глазного яблока у пациентки М., 42 лет складки на лбу не собирает. Язык по средней линии. Гипестезия по I и II ветвям тройничного нерва. Объем активных движений в верхних конечностях полный. Нижний парез со снижением мышечной силы до 4 баллов в проксимальных отделах нижних конечностей. Глубокие рефлексы D=S с рук, низкие, с ног ахилловы отсутствуют. Гипестезия в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра с двух сторон. Координаторные пробы — с промахивани-ем. Менингеальных знаков нет.

Проведены следующие обследования: компьютерная томография (КТ) ГМ от 23.09.2021: патологии ГМ не выявлено. Однако при проведении КТ ГМ от 01.10.2021 регистрированы следующие изменения: инфильтративные изменения над орбитой справа; правосторонний фронтит. На контрольной КТ ГМ после операции выявлен отек в лобных долях ГМ. Состояние после костно-пластической трепанации черепа лобной области. Деструкция носовых раковин справа и носовой перегородки.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов у пациентки выявлен тромбоз правой ВСА с наличием ревер-бирующего кровотока в проксимальной части ВСА. Кровоток по наружной сонной артерии компенсаторно усилен до 95%.

Для уточнения характера изменений и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной проведено КТ артерий ГМ от 28.10.2021: тромбоз экстра-и интракраниального отделов правой ВСА (до офтальмического сегмента). Асимметрия поперечных, сигмовидных синусов и яремных вен. Участок изменений в лобных долях с обеих сторон (вероятно, зона формирующегося глиоза).

По телемедицинской конференции от 09.11.2021 проведена консультация сосудистого хирурга: окклюзия ВСА справа. Даны рекомендации — продолжить консервативное лечение в условиях неврологического отделения.

07.10.2021 при появлении жалоб на слабость в нижних конечностях больной провели электронейромиографию верхних и нижних конечностей, были выявлены следующие симптомы: аксонально-де-миелинизирующего поражения сенсорных нервов в дистальных отделах нижних и верхних конечностей по полиневритическому типу. Сохраняются аксональные поражения малоберцовых нервов с обеих сторон, срединных и локтевых нервов с обеих сторон, ветвей лицевого нерва. Отмечаются в сравнении от 04.10.2021 признаки аксонально-демиелинизиру-ющего поражения моторных нервов нижних конечностей по полиневритическому типу.

КТ органов грудной клетки 07.10.2021 может соответствовать двусторонней полисегментарной пневмонии, средняя/высокая степень вероятность COVID-19, КТ — 2, степень тяжести в развитии.

Магнитно-резонансная томография ГМ от 03.10.2021: признаки энцефалита, с поражением базальных отделов лобных долей, правосторонний экзофтальм на фоне отека клетчатки орбиты (рис. 2, 3).

Магнитно-резонансная томография ГМ с контрастированием 07.10.2021: признаки тромбоза правой ВСА. МР-картина с учетом сигнальных характеристик не исключает контактных септических парасагиттальных изменений обеих лобных долей. Выраженная инфильтрация орбитальной и параорбитальной клетчаток справа, правосторонний экзофтальм. Инфильтративно-экссудативный правосторонний пансинусит.

Рис. 2. Признаки энцефалита у пациентки М., 42 лет, по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга

Рис. 3. Отек клетчатки орбиты справа у пациентки М., 42 лет

Магнитно-резонансная томография ГМ с контрастированием 03.11.2021: состояние после оперативного лечения. МР-картина патологического субстрата в решетчатой, верхнечелюстной и основной пазухах (с тотальным их заполнением справа). Правосторонняя инфильтрация орбитальной и параорбитальной клетчаток, утолщение прямой и внутренней мышц глаза. МР-признаки тромбирования правой ВСА, не исключено тромбирование правой глазной вены, лакунарного инсульта правой лобной доли (поздний подострый период, бассейн СМА).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки гепатомегалии. Диффузных изменений печени, поджелудочной железы, микролитов почек.

Эхокардиограмма от 23.09.2021: размеры сердца в пределах нормы, общая сократимость миокарда удовлетворительная. Фракция выброса — 60%, регургитация митрального клапана I степени. Свободной жидкости в плевральной полости и перикарде не выявлено. Баквегетаций не выявлено.

Консультация офтальмолога: OD — синдром верхней глазничной щели. Реактивный отек век. Тромбоз кавернозного синуса.

Консультация дерматолога: некроз кожи спинки носа справа.

Консультация эндокринолога: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbAIC < 6,5%, впервые выявленный, миокардиодистрофия. Ожирение III степени.

Люмбальная пункция от 01.10.2021: лейкоцитов — 3 в 1 мкл, эритроцитов — 40 в 1 мкл, белок — 0,033г/л, глюкоза — 5,7 ммоль/л, билирубин — отрицательно.

Кислотно-щелочное состояние: рН — 7,39; PCO₂– 48,4 mmHg, PO 2 -19 mmHg, натрий — 123,9 ммоль/л, калий — 3,64 ммоль/л, Са — 0,68 ммоль/л.

Шкала Mini-Mental State Examination: 25 баллов, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям.

11.10.2021 выполнена бифронтальная костнопластическая трепанация черепа, удаление абсцесса ГМ в базальных отделах лобных долей, краниали-зация лобных пазух.

Таким образом, на основании данных анамнеза, неврологического статуса, дополнительных методов исследования пациентке был выставлен диагноз:

Основной: «1. Абсцесс головного мозга в базальных отделах лобных долей. Состояние после костнопластической трепанации черепа в лобной области (от 11.10.2021).

• 2.    Новая коронавирусная инфекция U07.1 COVID-19 (подтвержденная ПЦР-исследованием), тяжелая форма. Внебольничная двусторонняя полисег-ментарная вирусно-бактериальная пневмония. КТ3.

• 3.    Двусторонний фронтит, этмоидит, правосторонний гайморит, правосторонний сфеноидит».

Осложнения: «Тромбоз правой ВСА. Мукорми-коз костей носа. OD — синдром верхней глазничной щели. Реактивный отек век. Тромбоз кавернозного синуса. Поражения периферической нервной системы в виде множественной краниальной полинейропатии и нижним легким парапарезом с чувствительными расстройствами по полиневритическому типу. Ишемический инсульт в бассейне левой СМА, лакунарный подтип, в поздней подострой стадии (диагноз выставлен по МРТ ГМ).

Фоновые заболевания: «Сахарный диабет II типа, целевой уровень HbAIC — 6,5%, впервые выявленный. Миокардиодистрофия. Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь II степени, риск ССО 3, ХСН I.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит.

В стационаре пациентка провела 81 койко-день и покинула его самостоятельно. На данный момент она проходит лечение у ЛОР врачей БУЗ ВОКБ № 1 по поводу мукормикоза костей носа (рис. 4).

В неврологическом статусе при выписке: в сознании. Пациентка активна, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Речь сохранена. Зрачки D>S , реакция зрачков на свет (+) слева, справа отсутствует. Птоз справа, офтальмоплегия справа, легкий экзофтальм справа. Лицо слегка ассиметрич-ное за счет левой половины, глаз слева зажмуривает, складки на лбу собирает. Язык по средней линии. Объем активных движений в верхних и нижних конечностях полный. Глубокие рефлексы D=S . Гипестезия в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра с обеих сторон. Координаторные пробы — с про-махиванием. Менингеальных знаков нет.

Обсуждение. Инфекция COVID-19 связана с дис-регуляцией иммунного ответа, постоянным воспалением и развитием аутоантител de novo. Организм человека обладает как врожденным, так и адаптив- ным иммунным ответом на распознавание и устранение чужеродных патогенов. Развитие клинической картины, тяжесть заболевания и прогрессирование после COVID-19 могут отличаться в зависимости от неоптимального или неограниченного иммунного ответа. Имеются сообщения об аутоиммунной гемолитической анемии, системной красной волчанке и ревматоидном артрите после инфекции COVID-19. Зарубежными коллегами была предложена разработка «перекрестка» аутоиммунитета/аутовоспаления, связанного с патогенезом COVID-19 [1, 2, 3, 9]. Врожденный иммунитет является первой линией защиты клеток-хозяев от вирусной инфекции. Особенности этой реакции вызывают неспецифические иммунные реакции, определяющие исход инфекции и гетерогенные клинические фенотипы. Было обнаружено, что врожденных защитных механизмов достаточно для контроля инфекции SARS-CoV, в отсутствие CD4+ Т-клеток, CD8+ Т-клеток и антител [2, 4, 7, 9].

Фактически реакция на SARS-CoV, как сообщается, проходит в основном за счет врожденной воспалительной реакции, а не специфического адаптивного иммунного ответа, возможно, из-за отсутствия активности цитокинов. Тем не менее с течением времени вирусы эволюционировали, чтобы либо уклоняться от врожденных иммунных реакций, либо инактивировать их, либо приводить к гиперактивации воспалительной реакции. SARS-CoV представляют собой одноцепочечные РНК- (оцРНК-) вирусы, которые стимулируют врожденный иммунный ответ чрезмерно по сравнению с другими вирусами, такими как грипп [1, 2, 4, 7].

Однако кардинальным отличием являются развитие микроангиопатии и гиперкоагуляционного синдрома с тромбозами и тромбоэмболиями, а также

Рис. 4. Последствия мукормикоза у пациентки М., 42 лет, перенесшей U07.1 COVID-19

повреждение органов иммунной системы. Прогрессирование COVID-19 также связывают с постоянным снижением доли лимфоцитов и значительным повышением числа нейтрофилов в крови. Кроме того, в сыворотке крови повышаются уровни маркеров воспаления: С -реактивного белка, ферритина, интерлейкина. Несомненна роль гиперергической иммунной реакции на SARS-CoV-2 у части больных, что обусловливает бурное развитие иммунной воспалительной реакции, выраженного синдрома системной воспалительной реакции, с тяжелой альтерацией ткани легких в виде диффузного альвеолярного повреждения, а также сосудистого русла, других органов, с развитием картины септического шока [1, 4, 5].

По данным литературы, наличие коморбидной патологии у пациентов приводит к тяжелому течению U07.1 COVID-19. Зарубежными и отечественными исследованиями также подтверждено, что наличие сахарного диабета и цереброваскулярной патологии в несколько раз утяжеляет течение U07.1 COVID-19, а в ряде случаев может привести и к летальному исходу [1–3, 5].

На примере нашего клинического случая мы видим у пациентки М., 42 лет, многоуровневое поражение центральной нервной системы: энцефалит с формированием абсцесса ГМ, тромбоз кавернозного синуса, ишемический инсульт в бассейне левой СМА. Поражение периферической нервной системы в виде множественной краниальной полинейропатии и нижним легким парапарезом с чувствительными расстройствами по полиневритическому типу. Помимо этого, структуры носа пострадали от мукормико-за. Но, несмотря на множественное поражение органов и систем, пациентку удалось спасти.

Факторами риска развития тяжелого течения и осложнений U07.1 COVID-19 в данном случае явились впервые выявленный у больной сахарный диабет и ожирение III степени. Нами было замечено, что у большинства пациентов молодого и среднего возрастов после перенесенной новой коронавирусной инфекции был диагностирован впервые выявленный сахарный диабет, и, как правило, он не был связан с использованием больших доз глюкокортикостероидов. На фоне сниженного иммунитета присоединился COVID-19, который и вызвал многочисленные поражения органов и систем.

Пациентка была выписана домой под наблюдение врачей поликлиники со стандартными рекомендациями о здоровом образе жизни и оптимальном рациональном питании [10] с обязательным употреблением следующих продуктов: минеральной воды «Ессентуки № 4», зеленого чая (повышающего иммунитет и снижающего воспаление); красной свеклы (природный полисорб) [10]; болгарского перца, щавеля, лимона, квашеной капусты (источников витамина С ); семян льна и льняного масла (по 1 столовой ложке в день) и оливок ‒ источников омега-3, моно-ненасыщенных жирных кислот, сквалена, витаминов Е и К ; янтарной кислоты (по 1 таблетке — 3 раза день во время еды) или лимонтара; брокколи, шпината, цветной и брюссельской капусты, морской капусты (содержащей необходимое количество йода), моркови, миндаля — источников витамина В ₁₇ (3–4 зернышка в день, размоченных в воде); редиса и репы, брюквы; петрушки, сельдерея, укропа, шпината; ягод (абрикоса, клюквы, клубники, малины, персиков, слив, шиповника — отвара в термосе); лука и чеснока (селена); имбиря (в чай); расторопши, топинамбура (земляной груши — источника витаминов группы

В и инулина); куркумы, аевита, изюма, кунжута, печени трески, чечевицы, орехов грецких, хлорофилла, спирулины, твердых и мягких сыров, творога [10]. Употребление именно этих продуктов мы считаем обязательным элементом лечения и реабилитации.

Выводы:

• 1.    Во время лечения в стационаре пациентка с тяжелой соматической патологией наблюдалась муль-тидисциплинарной бригадой врачей в составе невролога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача, эндокринолога. В зависимости от имеющейся патологии у пациентов в состав мультидис-циплинарной бригады врачей дополнительно могут входить врачи и других специальностей.

• 2.    При соблюдении даже этих канонов у пациентки с сахарным диабетом II типа, миокардиодистрофией, ожирением III степени, гипертонической болезнью II степени на фоне новой коронавирусной инфекции U07.1 COVID-19 (подтвержденной ПЦР-исследованием) тяжелой формы развилась внеболь-ничная двусторонняя полисегментарная вируснобактериальная пневмония. Снижение иммунитета привело к таким грозным осложнениям, как двусторонний фронтит, этмоидит, правосторонний гайморит, правосторонний сфеноидит, мукормикоз костей носа, тромбоз кавернозного синуса, тромбоз правой ВСА. Выявлены поражения периферической нервной системы в виде множественной краниальной полинейропатии. Диагностирован ишемический инсульт в бассейне левой СМА, лакунарный подтип, в поздней подострой стадии. Применение комплексного лечения в условиях реанимации позволило пациентке выжить и успешно продолжить лечение амбулаторно.

• 3.    При тяжелом течении новой коронавирусной инфекции пациенты при наличии сахарного диабета, ожирения, патологии сердечно-сосудистой системы входят в отдельную группу риска. Клинически сложные пациенты должны в обязательном порядке наблюдаться врачами поликлиники, соблюдать тщательно весь комплекс профилактических назначений, вести здоровый образ жизни и придерживаться правильного рационального питания.