Новая технология реконструкции плеча свободным аутотрансплантатом из малоберцовой кости при гипотрофическом псевдоартрозе

Актуальность проблемы лечения пациентов с переломами плечевой кости связана с высоким риском развития несращений [1]. При консервативном лечении ложные суставы формируются у 2–10 % пострадавших, псевдоартрозы выявляют у 30 % оперированных больных [2].

Неоднократные и безуспешные оперативные вмешательства приводят к созданию сложного для дальнейшего восстановительного лечения патологического симпто-мокомплекса поврежденной верхней конечности, включающего собственно несращение, межотломковый диа-

стаз, изменение формы и архитектоники костной ткани отломков, их эбурнеацию, атрофию, сочетание склероза и остеопороза, рубцовые изменения мягких тканей, неврологические нарушения, контрактуры смежных суставов. Особую группу составляют асептические псевдоартрозы с атрофическими отломками. По предлагаемым хирургическим протоколам обязательным условием для восстановления целостности плечевой кости является тщательная обработка концов отломков с созданием между ними адекватного контакта, вскрытие костномозговых каналов с резекцией эбурнеированных концов и использование свободных алло- и аутотрансплантатов [1, 3]. Для костной пластики предпочтение отдают трансплантатам из крыла подвздошной кости, в качестве металлоконструкции используют пластины LCP [3]. Дополнительно протоколы лечения пациентов с ложными суставами плечевой кости включают проведение клеточной терапии с применением остеопотентных клеток, факторов роста и скаффолдов. Признавая эффективность применения BMP- и PRP-терапии, авторы, однако, не рассматривают ее как самостоятельный вариант или протокол лечения [1, 4]. В этих условиях для восстановления анатомо-функциональной целостности плечевой кости необходимо выполнить качественный, стабильный и управляемый остеосинтез с адекватной адаптацией концов отломков. Применение современных технологий лечения и металлоконструкций для различных вариантов свободной и несвободной костной аутопластики, динамических пластин DCP, LCP, ин-

МАТЕРИАЛЫ

Ретроспективно мы оценили результаты восстановительного лечения четырех пациентов, у которых для реконструкции плеча использовали свободный аутотрансплантат малоберцовой кости.

Все пациенты были пролечены в одном отделении РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова в период с 2016 по 2018 год. Все пациенты были женского пола в возрасте от 23 до 67 лет, имели посттравматическую этиологию псевдоартрозов, травму в результате ДТП получили две пострадавшие, бытовой характер травмы также был у двух пациенток. Все пациентки были ранее безуспешно оперированы один-два раза.

Пациентки поступили на лечение с имплантированными интрамедуллярными блокируемыми стержнями, у одной больной был динамизирован дистальный павильон стержня. Металлоконструкции были нестабильны. У двух пациенток кроме БИОС был безуспешно применен накостный остеосинтез. По данным анамнеза продолжительность несращения составила от года до семи лет.

Сформированные несращения были классифицированы как атрофические (нежизнеспособные) по классификации Weber T.W., Cech O. [9]. По классификации В.И. Шевцова с соавт. [10] выявленные несращения плечевой кости были характерными для дефект-псевдоартрозов с анатомическим укорочением (у двух пациенток) и без анатомического укорочения сегмента (также у двух больных). Анатомические укорочения плечевой кости величиной соответственно 2 и 5 см были выявлены у двух пациенток. Две пациентки имели стойкие комбинированные контрактуры плечевых и локтевых суставов с резким ограничением объема движений и функции верхней конечности.

Для реконструкции плеча использовали свободный аутотрансплантат малоберцовой кости величиной от 8 (n = 3) до 10 см (n = 1). Для рассверливания костномозгового канала и зоны псевдоартроза использовали римеры диаметром 10 и 11 мм.

трамедуллярного блокируемого остеосинтеза, аппаратов внешней фиксации не всегда гарантирует восстановление целостности поврежденного сегмента.

Достичь адекватного контакта сращиваемых концов отломков, предотвратить вторичное смещение, создать условия для костеобразования с помощью аутологичного костно-пластического материала возможно с использованием малоберцовой кости пациента. Идея использования малоберцовой кости для реконструкции плечевой кости не нова, она была описана Wright et al. в клиническом и биомеханическом исследовании [5]. Ранее мы имели скромный опыт успешного использования свободного массивного трансплантата малоберцовой кости в условиях чрескостного остеосинтеза для возмещения пострезекционных дефектов плечевой кости, сформированных у пациентов с саркомой Юинга и поражением плечевой кости в результате эхинококкоза [6, 7]. В литературе имеются данные о достаточно широком клиническом применении свободных трансплантатов малоберцовой кости у пациентов с ложными суставами плечевой кости. Для остеосинтеза отломков плечевой кости коллеги использовали пластины DCP, LCP [2, 3, 8].

Цель работы – представить новую технологию использования свободного трансплантата малоберцовой кости в условиях чрескостного остеосинтеза для восстановления целостности плечевой кости у пациентов с гипотрофическими ложными суставами при отсутствии активной гнойной инфекции.

И МЕТОДЫ

Фиксацию плечевой кости аппаратом Илизарова продолжали в течение трех-четырех месяцев до достижения консолидации отломков.

Техническое исполнение (Патент РФ «Способ реконструкции плечевой кости при гипотрофическом псевдоартрозе» [11]). Интрамедуллярный гвоздь удаляли по стандартному протоколу, после чего с использованием разверток (римеров) формировали канал, диаметр которого превышал диаметр трансплантата на 1,0 мм. Забор аутотрансплантата осуществляли из диафиза малоберцовой кости проксимальнее уровня голеностопного сустава на 9 см. Аутотрансплантат формировали длиной 8–10 см. При наличии накостной металлоконструкции ее удаляли. После гемостаза рану послойно ушивали. Пальпировали большой бугорок, определяли m. supraspinatus и разделяли среднюю порцию сухожилия вдоль его волокон. Шилом с Т-образной рукояткой вскрывали костномозговой канал плечевой кости. Измеряли наибольший поперечный размер аутотрансплантата. Разверткой, равной по диаметру наибольшему поперечному размеру аутотрансплантата, проходили в костномозговой канал и расширяли его. Закрыто вскрывали зону псевдоартроза, разрушали сформированные замыкательные пластинки на концах отломков плечевой кости, адаптировали концы отломков. Под рентгенологическим контролем ЭОП осуществляли сопоставление дистального и проксимального отломков плечевой кости с восстановлением оси сегмента так, чтобы костномозговой канал проксимального отломка был продолжением костномозгового канала дистального отломка. Для манипуляции отломками использовали аппарат внешней фиксации. Удерживая отломки в достигнутом положении, разверткой проходили по костномозговому каналу дистального отломка на глубину не менее 10 мм и не более чем до уровня метафиза. Имплантировали аутотрансплантат закрыто и антеградно в костномозговой канал плечевой кости, перекрывая интрамедуллярно зону псевдоартроза. В сформированном канале аутотрансплантат размещали так, что один его конец располагался в проксимальном отломке, а другой – в дистальном отломке. Аутотрансплантат вводили в костномозговой канал плотно, при необходимости вколачивали, не выполняя вращательных движений. При этом создавали противо-упор за контралатеральный локтевой сустав, чтобы избежать диастаза между костными отломками. Таким образом, костные отломки плечевой кости стабилизировали аутотрансплантатом, выполняющим функцию костного штифта. Компрессионные усилия на стыке отломков поддерживали аппаратом внешней фиксации до достижения консолидации псевдоартроза. Выполняли компрессию по оси отломков по 0,75–1,0 мм раз в 10–14 дней. После сращения отломков аппарат демонтировали.

Клинический пример. Пациентка Т., 53-х лет, поступила с жалобами на боли в левом плече, патологическую микроподвижность отломков. Диагноз: гипо-трофический псевдоартроз правой плечевой кости, состояние после блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Из анамнеза известно, что переломы правой ключицы и левой плечевой кости были получены в результате ДТП год назад. Было проведено оперативное лечение по месту жительства, выполнен БИОС левой плечевой кости, накостный остеосинтез правой ключицы. Сращения левого плеча достигнуто не было. Левая верхняя конечность была фиксирована на косыночной повязке. При клиническом осмотре у больной были выявлены линейные нормотрофичные рубцы на протяжении левого плеча, не спаянные с подлежащими тканями и костными отломками. Укорочения и атрофии мягких тканей левого плеча выявлено не было. Движения плечевого сустава: отведение – 70°, сгибание – 80°, разгибание – 25°, с мышечной силой 3 балла. Движения локтевого сустава: сгибание – 40°, разгибание – 180°, безболезненные, с мышечной силой 4–5 баллов. Выявлена патологическая подвижность отломков плечевой кости в средней трети диафиза, манипуляция была болезненной. Ангионевротических расстройств выявлено не было (рис. 1, а).

В Центре Илизарова выполнено удаление интрамедуллярного фиксатора, закрытое рассверливание зоны псевдоартроза, антеградная имплантация свободного аутотрансплантата из цилиндр-фрагмента малоберцовой кости. Для этого выделили фрагмент диафиза малоберцовой кости, сформировали из него аутотрансплантат в форме костного штифта цилиндрической формы. С проксимального конца плечевой кости, со стороны головки, сформировали место ввода аутотрансплантата. В плечевой кости сформировали канал, который соответствовал по размеру и геометрически являлся продолжением костномозгового канала плечевой кости. Вскрыли костномозговой канал разверткой (диаметр 10 мм), равной по диаметру наибольшему поперечному размеру аутотрансплантата, прошли в костномозговой канал. Расширили костномозговой канал, достигли зоны псевдоартроза. Закрыто вскрыли зону псевдоартроза, разрушили сформированные замыкательные пластинки на концах отломков плечевой кости, адаптировали концы отломков с формированием костно-пластического материала, локализованного по периферии зоны адаптации отломков. Используя аппарат Илизарова, сопоставили проксимальный и дистальный отломки плечевой кости до анатомически правильного положения, костномозговой канал проксимального отломка был продолжением костномозгового канала дистального отломка. Удерживая отломки в достигнутом положении, разверткой прошли вдоль костномозгового канала дистального отломка на глубину 10 мм. Ввели аутотрансплантат закрыто и антеградно в сформированный костномозговой канал плечевой кости, перекрывая интрамедуллярно зону псевдоартроза. Сегмент фиксировали аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде производили дозированную компрессию зоны псевдоартроза по 0,75–1 мм раз в 10–14 дней (рис. 1, б). Через три месяца визуализировали костное сращение в зоне псевдоартроза, аппарат Илизарова демонтировали (рис. 1, в)

Рис. 1. Рентгенограммы плеча пациентки Т.: а – до лечения; б – в ходе лечения; в – через три месяца после лечения

ОБСУЖДЕНИЕ

По мнению ряда авторов, отсутствие жесткой и стабильной фиксации отломков плечевой кости является одной из ключевых причин несращения после реконструктивных вмешательств [12–15]. Обязательным условием для достижения консолидации является создание адекватного контакта между концами отломков с компрессией по всей зоне несращения [16]. По нашему мнению, возможности любой динамической погружной системы (интрамедуллярной и накостной) ограничены по времени и силе воздействия. Преимущества внешней фиксации по данным позициям очевидны и неоспоримы. Аппарат внешней фиксации позволяет создать управляемую фиксацию отломков плечевой кости и поддерживать ее в необходимом режиме до достижения консолидации отломков. Вместе с тем, имеются и определенные недостатки чрескостного остеосинтеза, связанные, в первую очередь, со снижением качества жизни пациентов, риском воспаления мягких тканей в области чрескостных элементов фиксации, развитием контрактур смежных суставов и т.д. [17, 18]. Но данные недостатки при сокращении продолжительности лечения, соблюдении эпидемиологического режима и наличии полноценной реабилитации пациентов являются оправданными и преодолимыми. Существует идея стабилизации отломков, в том числе при удлинении, при комбинации внешней фиксации и интрамедуллярного армирования спицами (тенами) [19].

Вместе с тем, общепризнано, что наиболее оптимальным костно-пластическим материалом является аутогенная кость. Малоберцовая кость, имплантируемая в костномозговую полость отломков, в зоне их стыка и адаптации выполняет роль шины и дополнительно армирует плечевую кость, предотвращая риск вторичного смещения при создании компрессионных усилий аппаратом. В результате закрытого дополнительного рассверливания костномозгового канала на уровне псевдоартроза в межотлом-ковом диастазе и по периферии зоны стыка формируется аутогенный костнопластический материал, являющийся субстратом локального костнопластического вмешательства, стимулирующего остеогенез.

Рассверливание костномозгового канала и зоны псевдоартроза при ревизионных вмешательствах некоторые авторы рассматривают как механизм, запускающий каскад процессов ангиогенеза, ремоделирования сосудистой сети восстановленного сегмента и обеспечивающий достижение костного сращения [20].

Продукты римирования обладают остеогенной потенцией [21, 22], заполняют межфрагментарный диастаз, что в совокупности с восстановлением ангиогенеза, усилением периостального кровоснабжения и ремоделированием сосудистой сети [20, 23] исключает необходимость проведения открытой ревизии зоны несращения [24, 25], снижая травматичность оперативного пособия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суть новой технологии заключается в следующем. Свободный костный аутотрансплантат в виде цилиндр-фрагмента малоберцовой кости имплантируют в зону активного ангио- и остеогенеза. Зону адаптации отломков плечевой кости внутрикостно на протяжении армируют имплантом, исключающим риск вторичного сме- щения отломков при создании компрессии аппаратом внешней фиксации. Использование аппарата внешней фиксации позволяет создать адекватный контакт в области костной раны и поддерживать компрессию между концами отломков плечевой кости до формирования костного блока.