Новые возможности выхаживания и абилитации недоношенных детей

Введение. Период от рождения до двухлетнего возраста является очень важным в жизни ребенка, и от того, насколько успешным будет становление функций ребенка в этом возрасте, во многом зависит, как он будет адаптирован в коллективе сверстников, сможет ли он учиться в школе, приобретать профессиональные навыки. Раннее детство -время интенсивного двигательного, умственного, социально-эмоционального развития, формирования зрения, слуха, речи, навыков самообслуживания [1, 2]. Однако это и самый ранимый период. Сочетанная перинатальная патология, включающая поражения ЦНС, внутриутробную инфекцию, аномалию развития, является основной причиной не только детской инвалидности, но и пограничных расстройств. На ребенка значительное влияние оказывают биологические факторы риска

(недоношенность, низкая масса при рождении, заболевания наследственного и врожденного характера), хронические болезни, социальное окружение, наличие или отсутствие родительского воспитания [3, 4]. Поэтому те или иные отклонения в развитии могут быть следствием неблагополучия со здоровьем и/или условий воспитания [5].

В настоящее время большой проблемой для здравоохранения Казахстана являются недоношенные дети с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении. В связи с внедрением в практику современных технологий экстракорпорального оплодотворения, пролонгирования патологической беременности, первичной реанимации и интенсивной терапии больных новорожденных, в т.ч. и недоношенных, увеличилось число тяжело пострадавших внут- риутробно детей и, соответственно, приобрели особую медико-социальную значимость проблемы их отдаленного развития и социализации. После реанимации и интенсивной терапии, проведенной в периоде новорож-денности, эти младенцы попадают в группу риска по различным тяжелым хроническим заболеваниям (бронхолегочная дисплазия, лейкомаляция, ретинопатия недоношенных), нередко приводящим к инвалидности. Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию в неонатальном периоде, имеют ряд особенностей развития на первом году жизни, которые необходимо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации [3, 6–8]. Однако в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализированных стационарах и последующим наблюдением, абилитацией и реабилитацией их в амбулаторно-поликлинической сети [9, 10]. Отсутствие преемственности, единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациентов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации [1, 6, 7]. Недоношенные дети, анамнез которых отягощен перинатальной церебральной патологией, составляют основную группу риска по развитию ранней детской инвалидности, нарушению психомоторного развития, приводящему в дальнейшем к социальной дезадаптации [1, 5 ,10]. Необходимо проводить катамнестическое наблюдение с целью изучения отдаленных последствий у данной группы детей и повышения качества оказания медицинской помощи младенцам с низкой и экстремально низкой массой тела в периоде новорожденности и в первые годы жизни.

Цель исследования. Изучение особенностей катамнеза детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое наблюдение за состоянием здоровья 82 недоношенных новорожденных, находившихся на лечении в отделении неврологии раннего возраста (зав. отделением – Г.К. Худайбердиева) Детской городской клинической больницы № 2 г. Алматы в 2013–2014 гг. Согласно протоколам обследования проводились следующие диагностические мероприятия:

• -    сбор данных анамнеза (анализ течения беременности и родов у матери, акушерско-гинекологического анамнеза и соматического здоровья матери, оценка периода адаптации новорожденного);

• -    клиническое обследование органов и систем;

• -    стандартные лабораторные анализы (общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин общий, прямой и непрямой, общий белок, электролиты и мочевина));

• -    применение инструментальных методов исследования (НСГ, ЭЭГ);

• -    использование методов диагностики внутриутробных инфекций (метод полимеразной цепной реакции, иммунофер-ментный анализ крови на внутриутробные инфекции с определением концентрации IgG и IgM);

• -    люмбальная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости (определение клеточного состава и его соотношения, реакции Панди и количества белка, концентрации глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости);

• -    осмотр специалистами (неврологом, педиатром, инфекционистом и окулистом).

Сбор катамнеза обследованных детей был осуществлен в 2014–2015 гг. на основании изучения амбулаторных карт ф. 112/у. Статистический анализ результатов исследования был произведен с использованием аналитического пакета Statistika 6.0.

Результаты и обсуждение. Под нашим наблюдением находились 82 новорожденных с гестационным возрастом от 27 до 34 нед., массой тела от 822 до 1466 г при рождении. Антропометрические показатели детей исследуемой группы представлены в табл. 1. Дети переводились из родовспомогательных учреждений и отделений патологии новорожденных ДГКБ № 1 г. Алматы на 20–25-й

(21,97±2,30) день жизни, длительность лечения варьировала от 46 до 60 (56,36±1,10) дней.

Антропометрические показатели детей исследуемой группы

Таблица 1

Показатель	Срок гестации, нед.
	27–31 (n=21)	31–34 (n=61)
Масса при рождении, г	1155,625±40,830	1333,72±62,35
Длина при рождении, см	36,25±0,96	40,043±0,699
Окружность головы, см	25,375±0,380	27,390±0,319
Окружность груди, см	23,50±0,73	25,043±0,460

Анализ антенатального развития обследованных детей показал, что у всех матерей имело место осложненное течение беременности и родов. Наиболее часто встречались фе-топлацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода - 46 (56,1 %), острые респираторные инфекции - 25 (30,5 %), угроза прерывания беременности - 24 (29,27 %), гестозы -19 (23,17 %), инфекции, передающиеся половым путем, - 12 (14,63 %), пиелонефрит -10 (12,2 %), многоводие – 9 (10,98 %).

Десять детей (12,2 %) были рождены в результате применения технологий экстракорпорального оплодотворения, 7 (8,54 %) - при многоплодной беременности. 36 (43,9 %) детей извлечены путем планового и экстренного кесарева сечения в тяжелом состоянии. Оценка по шкале Апгар при рождении составляла на первой минуте от 2 до 8 баллов (5,5±1,4). В асфиксии родились 69 детей

(84,15 %). Реанимационные мероприятия проводились в соответствии с клиническими протоколами МЗ Республики Казахстан. На ИВЛ находилось 64 ребенка (78,05 %), эн-дотрахеальное введение сурфактанта проведено 78 детям (95,12 %), продолжительность ИВЛ в среднем составила 18 дней (15,3±2,9).

В отделении неврологии раннего возраста ДГКБ № 2 на основании обследования и лечения детям были выставлены следующие клинические диагнозы (табл. 2): инфекция, специфичная для перинатального периода, – 30,49 % случаев, церебральное нетравматическое кровоизлияние – 28,05 %, респираторный дистресс-синдром с исходом в двустороннюю пневмонию – 21,95 %, энцефалопатии смешанного генеза – 8,54 %, множественные врожденные пороки развития ЦНС – 7,32 %, токсическое поражение ЦНС – 7,32 %, микроцефалия – 2,44 %.

Структура заболеваемости детей исследуемой группы

Таблица 2

Диагноз (основной)	Срок гестации, нед.		Всего
	27–31 (n=21)	31–34 (n=61)	27–34 (n=82)
Инфекция, специфичная для перинатального периода	11 (52,38 %)	14 (22,95 %)	25 (30,49 %)
Церебральное нетравматическое кровоизлияние	5 (23,81 %)	18 (29,51 %)	23 (28,05 %)
Респираторный дистресс-синдром с исходом в двустороннюю пневмонию	3 (14,3 %)	15 (24,59 %)	18 (21,95 %)
Множественные врожденные пороки развития ЦНС	2 (9,52 %)	4 (6,56 %)	6 (7,32 %)
Поражение плода и новорожденного вследствие потребления алкоголя и никотина матерью	-	6 (9,84 %)	6 (7,32 %)
Энцефалопатия новорожденного	2 (9,52 %)	5 (8,2 %)	7 (8,54 %)
Микроцефалия	-	2 (3,28 %)	2 (2,44 %)

Необходимо указать, что у большинства пациентов наблюдалась сочетанная патология. Так, основная патология осложнилась анемией недоношенных в 72 (87,8 %) случаях, ретинопатией недоношенных I-II степени -в 5 8 (70,73 %), рахитом - в 3 7 (45,12 %), бронхолегочной дисплазией - в 12 (14,63 %), паховыми и пупочными грыжами - в 12 (14,63 %). Осложнения основного заболевания и сопутствующая патология ухудшили общее состояние детей, оказали негативное влияние на длительность лечения и прогноз.

При оценке неврологического статуса у большинства недоношенных детей доминировал синдром угнетения ЦНС - 56 (68,3 %) случаев. Диагностированы также синдром гипервозбудимости - у 17 (20,73 %) пациентов, гипертензионно-гидроцефальный синдром - у 11 (13,41 %), судорожный синдром -у 10 (12,2 %), формирование кист в перивен-трикулярной и вентрикулярной областях -у 7 (8,54 %). У 9 (10,98 %) обследованных детей наблюдалось сочетание синдромов.

При проведении нейросонографии у 72 детей (87,8 %) выявлены структурные изменения в перивентрикулярной зоне, желудочковой системе мозга и белом веществе: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) I степени - у 10 (12,2 %), ВЖК II степени -у 19 (23,17 %), ВЖК III степени - у 33 (40,24 %), ВЖК IV степени - у 10 (12,2 %) пациентов. У 10 (12,2 %) из обследованных детей поражение носило двухсторонний характер, у 14 (17,07 %) чел. наблюдалось сочетание нарушения структуры ткани головного мозга ( перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), перивентрикулярные кисты и др.) и геморрагических поражений (ВЖК) различной степени. Так, перивентрикулярные кисты выявлены у 9 (10,98 %) чел., ПВЛ - у 7 (8,54 %), порэнцефалия - у 6 (7,32 %). Средняя длительность лечения детей данной группы составила 26±4 койко-дня.

Таким образом, в результате проведения клинического обследования выявлено, что беременность и роды у всех матерей исследуемой группы детей протекали с осложнениями. В асфиксии родились 84,15 % детей, поэтому в клинике доминировали симптомы поражения ЦНС, обусловленные как инфек- ционной, так и неинфекционной патологией. Осложнения основного заболевания, такие как смешанная гидроцефалия, кисты в пери-вентрикулярной области (87,8 %), бронхолегочная дисплазия (14,63 %), а также сопутствующая патология ухудшили общее состояние детей и их неврологический прогноз. Причины столь частой инвалидизации при массивных ВЖК заключаются в ишемическом повреждении перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка с развитием отека мозговой ткани, внутричерепной гипертензии. С другой стороны, длительно сохраняющаяся постгеморрагическая вентрикуломегалия пролонгирует дальнейшую ишемизацию паренхимы головного мозга. По данным Г.В. Яцык, решение этих проблем связано не только с предотвращением или смягчением перинатальных поражений ЦНС (первичная профилактика), но и с адекватной медико-педагогической коррекцией функциональных дефектов, в т.ч. первичнопсихической деятельности у пострадавших детей (вторичная профилактика) [1]. Последнее приобретает особую важность в связи с расшифровкой тонких патологических механизмов поражения нервных клеток при перинатальной гипоксии и ишемии (представление об апоптозе, т.е. постепенной, отсроченной во времени гибели нейронов, а также о значительных пластических возможностях детского организма). Таким образом, врач имеет в своем распоряжении так называемое терапевтическое окно для проведения реабилитации. По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни считаем более точным термин «абилитация», т.е. не столько восстановление утраченных функций, сколько создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков.

Учитывая доминирующее поражение ЦНС у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, а также высокие затраты на выхаживание, большой интерес представляет их дальнейшее физическое и нервно-психическое развитие. В США и Европе детская инвалидность по выхоженным недоношенным детям с ОНМТ и ЭНМТ составляет от 20 до 30 % [1, 6].

Из 82 пациентов, находившихся в стационаре, нам удалось изучить двухлетний ка- тамнез всего у 26 (31,71 %) детей с ОНМТ и ЭНМТ, выписанных из отделения неврологии раннего возраста ДКГБ № 2 в 2013–2014 гг. При анализе амбулаторных карт ф. 112/у, консультаций невролога, результатов лабораторных и инструментальных исследований установлено, что у 9 (34,62 %) из 26 детей с ОНМТ и ЭНМТ выявлены тяжелые органические поражения центральной нервной системы и органа слуха, т.е. эти дети на сегодняшний день являются инвалидами с диагнозами нейросенсорной тугоухости различных степеней. Причины нарушения слухового анализатора многофакторны. В первую очередь это морфофункциональная незрелость глубоко недоношенных в сочетании с ишемическими поражениями центральной нервной системы, акустической травмой, гипербилирубинемией.

Анализ структуры инвалидности детей исследуемой группы (n=26) показал, что выход на инвалидность выше в группе детей с ЭНМТ - 46,15 %. В группе с ОНМТ вышли на инвалидность 4 ребенка (15,38 %). Основной патологией в структуре инвалидности является ДЦП вследствие перенесенных в неонатальном периоде ВЖК и ПВЛ - 6 детей (23,08 %). Полученные данные согласуются с мировой литературой, в которой описываемая частота неблагоприятного неврологического исхода при тяжелых геморрагиях и ПВЛ у выживших детей составляет от 38 до 74 % [1, 6, 7].

У 1 ребенка (3,85 %) причиной выхода на инвалидность явилась бронхолегочная дисплазия, этиологическими факторами которой являются поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии, и недостаточность антиоксидантной системы детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении.

В двухлетнем возрасте на учете невролога состоит 13 детей исследуемой группы (50 %), имеют задержку темпов физического, психомоторного и речевого развития, 4 детей (15,38 %) - задержку речевого и моторного развития, 1 (3,8 %) - субклинический гипотиреоз. У половины детей отмечены низкие показатели нервно-психического и физиче- ского развития в течение первого года жизни. Необходимо отметить, что если к концу первого года жизни показатели массы тела, длины и окружности головы находились в категориях «низких» и «очень низких» уровней при оценке сигмальным методом (средние параметры физических показателей в группе обследованных детей находились в пределах от -3,5 до -2), то уже к 2 годам 12 детей (46,15 %) не имели отклонений в неврологическом статусе или сняты с учета невролога. На первом году жизни консультативную поликлинику посетил каждый второй ребенок, неврологическую реабилитацию в стационаре на первом году жизни получили лишь 30,77 % из них.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что большинство детей (свыше 70 %) исследуемой группы после выписки из ДГКБ № 2 в течение двух лет не получало специализированную помощь и неврологическую реабилитацию. Специалистами перинатальной медицины поднимается вопрос не только о необходимости ранней диагностики тяжелых церебральных нарушений, но и о своевременном выявлении и психолого-педагогическом сопровождении таких детей. В настоящее время недоношенные дети находятся вне поля зрения психолого-медико-педагогических комиссий, так как наблюдаются в детских поликлиниках, где не предусмотрена соответствующая диагностика, а следовательно, и коррекционная помощь. Представленные данные свидетельствуют о необходимости создания на государственном уровне единой системы ранней диагностики и коррекции церебральных нарушений у недоношенных детей.

Выводы:

• 1.    Глубокая гестационная незрелость в сочетании с интранатальной асфиксией и инфекционным компонентом определяют осложненное течение периода ранней адаптации. Развивающиеся дыхательные и гемодинамические нарушения, гипоксемия, ацидоз становятся основными факторами риска тяжелых церебральных повреждений с неблагоприятным исходом.

• 2.    Установлена прямая связь неблагоприятного соматического и неврологического ис-

• хода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода.

• 3.    Рост детской инвалидности среди выхоженных недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ диктует необходимость комплексного подхода к проблеме диагностики и ранней коррекционной помощи с опорой на медико-

• психолого-педагогическую работу с проблемным ребенком.

• 4.    Создание единого регистра недоношенных детей в Республике Казахстан позволит определить основные зоны ответственности и направление вмешательств в перинатальную службу.