О некоторых тенденциях и проблемах развития регионального здравоохранения в СССР накануне и в период перестройки (на материалах Калининградской области)

19 ноября 1987 г. ЦК КПСС и Совет министров СССР совместным постановлением утвердили документ, в котором были определены ближайшие задачи и актуальные меры в сфере общественного здравоохранения. Уже его название («Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки системы здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года») акцентировало внимание на предстоящих значительных изменениях. В документе подчеркивались несомненные достижения советской власти: «В СССР создана подлинно общенародная система здравоохранения, основанная на ленинских принципах бесплатности и общедоступности медицинской помощи, профилактики, единства науки и практики, активного участия общественности в оздоровительных мероприятиях. На всех этапах развития нашего общества эта система надежно обеспечивала охрану здоровья населения и санитарное благополучие страны»1. В то же время, отмечалось нарастание кризисных явлений: отставание практической медицины от «переднего края» науки, медленное обновление материально-технической базы здравоохранения, недофинансирование этой важной отрасли социальной политики, «нравственные и этические деформации» в среде профессионального медицинского сообщества. В качестве стратегической была заявлена цель «подъема здравоохранения на качественно новый уровень». Обострение экономических проблем, погружение страны в глубокий политический кризис, процессы дезинтеграции, а затем и распад СССР помешали реализации амбициозных планов, родившихся на волне «перестройки».

В различных регионах огромной страны «стартовые позиции», с которых началась реализация реформаторских инициатив второй половины 1980-х гг., как и их темпы, конкретное содержание, результаты, имели определенную специфику. Свой комплекс особенностей был характерен и для самой западной из российских областей – Калининградской. В статье предпринята попытка выявления ряда важных тенденций и проблем развития регионального здравоохранения накануне и в период развертывания общесоюзной реформы.

В современной историографии и междисциплинарных исследованиях наметилась тенденция к осмыслению пути, пройденного советским здравоохранением в послевоенный период, с позиций социальной и культурной истории медицины2. Однако «перестроечные» годы чаще пребывает «в тени» более ярких или более продолжительных периодов истории медицины Страны Советов.

Развитие здравоохранения Калининградской области в советский период изучено весьма неравномерно. Внимание исследователей сосредоточено, в основном, на первом послевоенном десятилетии, когда на отошедшей по решению Потсдамской конференции к СССР территории формировались базовые институты советского здравоохранения и его кадровый потенциал, были отмечены первые значимые успехи в борьбе с инфекционной заболеваемостью3. Полноценное научное изучение дальнейшего развития социальной медицины в регионе делает лишь первые шаги4. Сохранившиеся в Государственном архиве Калининградской области документы областного отдела здравоохранения и медицинских учреждений позволяют реконструировать, по крайней мере, частично, ситуацию, сложившуюся в регионе к середине 1980-х гг., а также определить траекторию ее развития во второй половине десятилетия.

К началу 1980-х гг. на «крайнем западе» РСФСР действовала типичная для «провинциальных» советских областей система здравоохранения, включавшая три областных, районные и городские больницы, родильные дома, поликлиники, амбулатории, управление «Медтехника» и другие учреждения. Формально регион входил в число хорошо обеспеченных медицинскими кадрами. На протяжении предшествующего десятилетия наблюдался значительный рост численности медработников: если в 1970 г. в области работало 1 703 врача, то к началу 1983 г. – уже 2 781, за тот же период число фельдшеров и медсестер возросло с 4421 до 88665. Этот позитивный процесс сильнее всего затронул врачей-терапевтов (их численность почти удвоилась, с 288 до 512), педиатров и хирургов (с 235 до 336 и с 105 до 197 соответственно). Менее выраженным был рост рядов травматологов-ортопедов, эпидемиологов и психиатров.

Поразительно стабильным при этом оставалось число работающих в области онкологов (17 врачей и в 1970, и в 1983 г.)6. Этот феномен отражает не только кадровую, но и инфраструктурную стагнацию в региональной системе онкологической помощи. Цен- тром проведения специализированного лечения был онкодиспансер областного центра. Успешная работа его специалистов в 1973 г. ставилась в пример сотрудникам других лечебных учреждениях страны7. Однако в стационаре было всего 155 мест (коек) – диспансер был размещен в старом, тесном здании. «Спартанскими» были и бытовые условия: не хватало умывальников, туалетов, палаты были рассчитаны на 12–14 пациентов. На балансе учреждения числилось два «видавших виды» рентгеновских аппарата (которые, согласно акту проверки «часто выходят из строя»), но отсутствовал фиброгастроскоп. Неоднократные обращения руководства облаздравотдела к региональному руководству о необходимости строительства современного диспансера на 400 коек не дали результата – кардинального обновления материально-технической базы онкодиспансера не произошло и к середине 1980-х гг.8 Справка о состоянии онкологической помощи, подготовленная в апреле 1987 г., содержит описание все тех же проблем: тесные помещения, устаревшее оборудование, слабое внимание к благоустройству прилегающей территории9. За десять лет количество мест в стационаре увеличилось на 10 (!), до 165, и это при значительном росте смертности калининградцев от новообразований (вторая по числу умерших причина смерти в регионе и в 1960-е, и в 1970-е, и в 1980-е гг.). Калининградская область в первой половине 1980-х гг. была весьма неплохо обеспечена стационарными «койками» общего профиля. Однако в регионе остро не хватало специализированных мест для тех, кто нуждался в сложном лечении10. Это приводило к закономерным результатам: многие пациенты были вынуждены лечиться районных и городских больницах (неспециализированных учреждениях), а показатели смертности от злокачественных образований, болезней обмена веществ, сердечных и неврологических патологий постоянно росли.

Строительство нового онкодиспансера было в очередной раз согласовано в 1988 г. и запланировано на 1991 г.11 К сожалению, этим планам не суждено было реализоваться. Современный онкологический медицинский центр в регионе был построен уже в XXI веке и начал работу только в 2024 г.

Капитальное строительство других медицинских учреждений тоже не было свободно от серьезных проблем. Несколько запоздалые планы расширения областной больницы в начале 1980-х гг. натолкнулись на непредвиденные препятствия. В 1984 г. облисполком специально рассматривал ситуацию с больничным «долгостроем». Текущее положение дел было подвергнуто суровой критике: «К сожалению, начинает разрушаться заложенный нулевой цикл под поликлинику, в котловане для глазного корпуса ребята ловят рыбу. Более 5 лет строится лабораторный корпус с пищеблоком, ввод ко- торого был запланирован 2 года назад. В настоящее время в связи с выходом из строя энергетического хозяйства старого пищеблока создается угроза закрытия областной больницы»12. Область неоднократно получала замечания республиканского министерства здравоохранения из-за плохого освоения капиталовложений, выделенных на капитальное строительство13.

Оставляло желать лучшего и качество строительства. В 1981 г. была проведена проверка текущего состояния Калининградской многопрофильной больницы, принятой в эксплуатацию буквально несколько месяцев назад. Согласно выводам комиссии 1981 г. здание стационара, возведенное методом «народной стройки», находилось в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии: не работала система вентиляция, частыми были перебои в подаче холодной и горячей воды, в холодное время года не получалось соблюдать температурный режим, что затрудняло (или делало невозможной) работу операционных, не функционировали душевая, часть унитазов и раковин14.

Проблемным «участком» областного здравоохранения оставалась система стоматологической помощи. Несмотря на отдельные позитивные тенденции (открытие четырех специализированных поликлиник, зубоврачебных кабинетов в ряде школ и на некоторых предприятиях), всё больше критики пациентов и руководства здравоохранением вызывал низкий уровень оказываемой помощи. Актуальными для калининградской стоматологии были и материально-технические проблемы, и нехватка специалистов (врачей-ортопедов и зубных техников)15.

Одним из самых заметных явлений «перестроечных» лет стала «гласность» – установка на большую свободу деятельности средств массовой информации, большую «прозрачность» деятельности властных структур, расширение диалога между ними и гражданами, повышенное внимание к острым, злободневным вопросам советской повседневности. Определенное воздействие «гласность» оказала и на ситуацию в калининградском здравоохранении, и в ее освещение в прессе. При этом активизация профессиональных и общественных дискуссий отчасти началась еще в первой половине 1980-х гг. и приобрела очевидную динамику уже в первые годы «нового курса» горбачевской «команды».

Одним из признаков этого стал значительный рост критических заметок и писем жителей области, недовольных качеством медицинской (особенно стоматологической) помощи и связанными с нею рисками, очередями на прием к специалистам, неудобным графиком работы врачей16. Параллельно в коммуникацию по наболевшим проблемам втягивались и медработники. Первыми стали сотрудники скорой помощи, которые отмечали эгоизм и непросвещенность жителей городов и сел региона, постоянно умножающих количество необоснованных вызовов17.

В областном отделе здравоохранения велась системная работа с жалобами трудящихся, их динамика и содержание регулярно обсуждались на коллегии облздравотдела. Усиление потока жалоб в 1986 г. побудило коллегию обсудить дилемму, четко сформулированную председателем совещания: «Почему увеличивается число жалоб? Ведь мы не стали работать хуже». По итогам обсуждения было выработано общее мнение: всему виной – сенсационные публикации в прессе о достижениях столичной медицины и слабая реклама возможностей местных учреждений. Как итог – «хронические больные с необратимыми явлениями ищут любые зацепки, чтобы поехать в НИИ»18.

«Гласность» повлияла и на стиль проведения рабочих совещаний, собраний, встреч, на содержание выступлений руководителей учреждений здравоохранения, представителей «первичного звена». В источниках второй половины 1980-х гг. все явственнее проявлялись реальные трудности и тупики функционирования социальной медицины самой западной из российских областей. Так, например, было признано, что планы проведения прививочных кампаний нередко «составляются формально», их «выполнение» «создает видимость благополучия», в то время как значительная часть детей младшего возраста не охвачены иммунизацией19. В 1987–1988 гг. коллегия облздравотдела отмечала ухудшение качества питьевой воды, многочисленные проблемы санитарного характера на предприятиях пищевой промышленности20. После длительного перерыва начали озвучиваться факты незаконной выплаты зарплат и премий, хищений в больницах и санаториях инвентаря и продуктов питания, использования медработниками в корыстных целях автотранспорта и оборудования, завышение строительными управлениями и бригадами расценок при выполнении ремонта по трудовым соглашениям21.

Сетовали врачи и на своих сельских коллег: «Мы обязаны контролировать сельское здравоохранение. Но сколько раз эти районы слушали наши указания, но не могли обеспечить людей на про-фосмотр. Мы требуем, а люди не делают. Мы дали все методические материалы, указания, как составлять планы и всё другое, но не делают же!»22. С 1985 г. регулярно обсуждались случаи нарушения трудовой дисциплины. В зоне особого внимания были, разумеется, ведущие медицинские учреждения региона, в том числе и областная больница, 4 работника которой в 1984 г. были привлечены к уголовной ответственности, а более 60 – допустили нарушение трудовой дисциплины. Отмечалось и неподобающее поведение отдельных сотрудников больницы, а также группы прикрепленных к ней ин-тернов23.

Второе дыхание получили обсуждения материально-бытовых трудностей калининградских медучреждений, и особенно – сложностей в организации ремонта корпусов больниц и амбулаторий. Наиболее типичные из них были отражены в выступлении главного врача городской инфекционной больницы М.Г. Киенской на заседании коллегии облздравотдела в 1987 г.: «Руководство больницы беспокоят всё ухудшающееся положение и условия труда сотрудников и уменьшающиеся площади. Принималось много решений, но ни одно из них не выполнено. Главная причина в том, что разбрасывались средства и очень трудно найти строителей из-за недостатка лимитных средств. Два с лишним года главный врач не пользовался отпуском. Ежедневно ездил в РСУ, караулил рабочих и приводил по 2–3 человека. И сейчас положение дел практически не меняется… Договор на реконструкцию заключен, но на кабальных условиях: должна больница доставать все строительные материалы»24. Отмеченные главврачом проблемы были типичными отнюдь не только для ситуации с ремонтом учреждений здравоохранения.

Первый этап развития «гласности» оценивался руководством областного здравоохранения положительно, несмотря на наличие отдельных «пробуксовок» и «несознательных» начальников, «не до конца осознавших объективную необходимость перестройки». В решении коллегии облздравотдела от 23 июня 1987 г. содержалась весьма оптимистичная реляция: «В настоящее время широкая гласность вопросов медицинского обслуживания повысила активность населения, его нежелание мириться с грубостью, бестактностью отдельных медицинских работников, а также недостатками в организации ухода, питания, оказания лечебно-диагностической помо-щи»25.

Важным результатом развития «гласности» следует признать начало открытой критики положения в медицинской сфере в целом. Показательным в этом отношении можно считать выступление председателя областного комитета профсоюза работников здравоохранения В.С. Вышкова, состоявшееся в конце 1988 г. «Перестройка, идущая в стране, со всей наглядностью показала, как еще несовершенно по многим позициям наше здравоохранение, –- констатировал В.С. Вышков – как еще слаба его материально-техническая база, как отстает от современного уровня требований медицинская наука и техника и какие допущены просчеты в подготовке медицинских кадров. Все это не могло не сказаться на службе здоровья и нашей области. Положение с состоянием материальной базы учреждений здравоохранения сегодня сложное, многие буквально дышат на ладан и вот-вот обрушатся»26. Затронул в своем выступлении В.С. Вышков и вопрос о материальном и социальном положении медработников: «Почему мы все требовали от медиков жертвенности, ставя впереди присягу, как щит, и голос профсоюза, как защитника, на всех уровнях был слаб? Но кто позаботиться о самих медработниках – о действительной заработной плате, о социально-бытовых условиях, о пенсиях, об отпусках»27. Признание сложившегося кризисного состояния могло стать предпосылкой дискуссии о задачах и направлениях реформы здравоохранения.

Во многом традиционной для области, но получившей особую актуальность в условиях развертывания очередной масштабной кампании угрозой была алкоголизация населения края, по показателям которой область опережала среднероссийский уровень. На конец 1983 г. на учете состояло почти 15 тыс. больных алкоголизмом. С начала 1983 г. областной наркологический диспансер был преобразован в областную наркологическую больницу, во всех городах и районах были созданы наркологические кабинеты, на предприятиях промышленности, транспорта и строительства работали 26 фельдшерских пунктов аналогичного профиля. Для лечения хронического алкоголизма были созданы два стационара с трудовым режимом28.

После старта в Калининградской области общесоюзной антиалкогольной кампании в фокусе внимания коллегии облздрава оказались застарелые, но ставшие вдруг весьма актуальными проблемы. В регионе остро не хватало квалифицированных наркологов, необходимых для работы с населением учебных и наглядных пособий, просветительских материалов. Было признано, что многие участковые врачи не готовы были включиться в борьбу с алкоголизмом29. В 1985 г. коллегия облздравотдела признала борьбу с пьянством и алкоголизмом «важнейшей и неотложной задачей» всех медицинских работников региона. Одновременно были отмечены не только успехи в деле выявления больных хроническим алкоголизмом, но и наличие кадровой проблемы – в ряде районов не были укомплектованы должности врачей-наркологов30.

В 1986 г. облздравотдел забил тревогу из-за распространения пьянства среди несовершеннолетних. Было признано, что «бытовое пьянство приходит в семьи с улицы», а взрослые играют ведущую роль в вовлечении в пьянство детей и подростков31. Трезвая оценка ситуации привела к появлению комплексного плана развития наркологической службы региона на период до 1990 г. В органах и учреждениях здравоохранения создавались комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом, областная комиссия дважды в месяц обсуждала отчеты главных врачей городов и районов о ходе выполнения плана и распоряжений республиканского Министерства здра- воохранения. В области были развернуты дополнительные наркологические «койки», а количество стационаров с трудовым режимом было увеличено до четырех. В рамках традиционной для советского здравоохранения практики по привлечению общественности к решению задач профилактики и санитарного просвещения к концу 1987 г. совместно с обществом Красного Креста было создано 604 общественных наркологических поста32. В справке о состоянии наркологической помощи в области от 22 июля 1987 г. отмечалось, что наркологические учреждения располагают возможностями для проведения как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения алкоголизма. Обеспеченность психотропными препаратами признавалась удовлетворительной. В работу с пациентами «широко внедряются методики групповой, семейной и иных видов психотерапии». К позитивным результатам проведенной работы авторы справки относили сокращение смертности в регионе с 921,0 на 100 000 населения в 1985 г., до 884,0 в 1986 г. В том числе смертность от отравлений и травм снизилась с 15,8 до 13,4 на 100 000 населения, смертность от последствий употребления алкоголя в % по всем умершим составила 2,7% против 3,9% в 1985 г33. Разумеется, степень реального влияния медицинских и профилактических мер на снижение смертности населения требует проведения дополнительного исследования. Однако в Калининградской области на начальном этапе антиалкогольной кампании, действительно, наблюдалась позитивная динамика смертности взрослого населения.

В 1980-е гг. в регионе была осознана угроза распространения наркомании, однако остановить этот процесс, несмотря на согласованные усилия правоохранительных органов, медиков и педагогов, не удалось. На конец 1983 г. на учете состояло 122 гражданина, страдающих наркоманией, а в конце 1989 г. – уже почти 497 человек34.

Начальный период «перестройки» народного хозяйства ознаменовался не только ростом ожиданий советских людей от инициатив «партии и правительства», но и подъемом энтузиазма значительной части общества. Данная тенденция прослеживается и на материалах калининградского здравоохранения, хотя для медиков и было характерно более сдержанное отношение к радужным перспективам государственных кампаний. В 1985–1988 гг. в работу учреждений здравоохранения вносились многочисленные коррективы, активно действовали партийные ячейки, профсоюзный актив, разворачивались социалистические соревнования. Руководство регионального здравоохранения стало внимательнее относиться к критике и инициативам «с мест». Усилился контроль за проблемными участками противоэпидемической работы. Эти действия принесли определенные позитивные результаты. За три года в области было достигну- то снижение заболеваемостью по 15 инфекционным заболеваниям. Сильнее всего по сальмонеллезу (в 3,5 раза), кори (в 2,7 раза), гепатитом А (в 2 раза), дифтерией (на 58%)35. Наблюдались успехи в деле сокращения детской (прежде всего, младенческой) смертности, показатели которой были значительно ниже средних по РСФСР. В детской областной больнице было создано отделение патологии новорожденных, открылся перинатальный центр на базе областной акушерско-гинекологической больницы (роддом № 1), детские и родильные постепенно оснащались новейшей аппаратурой. Однако существующие возможности для оперативной и эффективной помощи детям были очень разными в областном центре и удаленных от него районах. В 1989 г. более 25% детской смертности было связано с периферийными районами области – Нестеровском, Правдинском, Славском, Полесском (менее 10% населения края)36.

Изученные документы свидетельствуют о понимании руководством областного здравоохранения системных проблем отрасли, о готовности включиться в ее реформирование при наличии соответствующих импульсов из профильного министерства, о вовлечении региона в общегосударственные процессы модернизации (перестройки) системы социальной медицины. На начальном этапе «перестройки» в Калининградской области существенно улучшилась ситуация с инфекционной заболеваемостью, смертностью от последствий употребления алкоголя, были сделаны крупные капиталовложения в переоснащение больниц и поликлиник, с «мертвой точки» сдвинулась реализация некоторых «долгостроев». На волне «гласности» активизировались дискуссии об актуальных проблемах и перспективах региональной (да и общенациональной) медицины. Началась реализация комплексной программы «Здоровье», важнейшей задачей которой было системное повышение качества медицинской помощи.

К концу 1980-х гг. калининградское здравоохранение подошло в состоянии реформирования, одним из направлений которого стало развитие системы платных медицинских услуг. Первые шаги в этом направлении были сделаны еще в 1985–1986 гг., когда в некоторых стоматологических поликлиниках, в ответ на «многочисленные заявления» граждан (ставшие, кажется, неожиданностью для облздра-вотдела), появились дополнительные («хозрасчетные») услуги. В 1986 г. была составлена соответствующая программа (до 2000 г.), которая охватывала стоматологию, косметологию и физиотерапию37.

С другой стороны, не были преодолены традиционные для региона «узкие места». Не был построен (хотя и появился в планах) новый онкологический диспансер, множество нареканий вызывала работа областного туберкулезного диспансера, сохранялись се- рьезные проблемы в материально-техническом оснащении службы скорой помощи, не удалось справиться с систематическими нарушениями трудовой дисциплины, все более массовыми становились претензии граждан к качеству работы конкретных учреждений и врачей. В последние годы «перестройки», в условиях нарастания кризисных явлений в экономике страны, обострились проблемы снабжения области лекарственными препаратами. В начале февраля 1990 г. начмед районной больницы г. Черняховска упоминал эту проблему в выступлении на коллегии облздравотдела как хорошо знакомое всем присутствующим явление: «Как и большинство медицинских учреждений области мы постоянно испытываем острую нехватку белковых препаратов и препаратов крови, антибиотиков широкого спектра действия, а на рентгеновскую пленку и контрастные вещества, видимо, пора вводить талоны»38.

Актуальной оставалась и кадровая проблема. На заседании коллегии облздравотдела, состоявшемся 7 февраля 1989 г., констатировалась нехватка только в областном центре около 400 врачей39. В 1990 г. в пяти районах области не было окулистов, в семи невропатологов и фтизиатров, в шести – психиатров и наркологов. В большинстве районов не были укомплектованы должности кардиологов и эндокринологов. Облздравотдел был вынужден направить для работы в эти районы врачей-интернов40.

В таком противоречивом состоянии калининградское здравоохранение вступило в последнее десятилетие XX века.