О проблемах принудительного лечения в современных условиях

П ризнание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина является конституционной основой, которую необходимо соблюдать, адекватно реагируя на происходящие вокруг события, в том числе, с лицами, которые страдают психическими расстройствами. Эта необходимость подтверждается положениями общепризнанных принципов и норм международного права [10].

Потребность комплексного анализа законодательной базы в настоящее время по-прежнему остается актуальной. Имеющуюся фактуру необходимо взять за основу и подвергнуть оптимизации, направив на качественную защиту прав лиц, особый статус которых требует аккуратного и индивидуального подхода [4]. Положения ч. 1 ст. 19 и ч. 3 ст. 55 Конституции РФ позволяют, в определенных случаях, ограничивать права и свободы граждан, что порождает риски различных злоупотреблений и нарушений. Они могут быть минимизированы или вовсе исключены при условии того, что нормативные предписания ясно изложены, недвусмысленны и конкретны. Верное понимание и толкование норм, устанавливающих порядок применения принудительных мер медицинского характера (далее – ПММХ), также играет важную роль в построении концепции развития нормативной базы в сфере здравоохранения для обеспечения прав и свобод человека и гражданина.

Данный тезис предполагает, что в силу конституционных принципов, недопустимо использование юридических санкций для несоразмерного и произвольного ограничения прав и свобод при применении к лицам мер принуждения [3]. Отсюда же вытекает, адресованное законодателю, требование определенности, ясности, недвусмысленности правовой нормы и ее согласованности с системой действующего правового регулирования. Непонятное и противоречивое правовое регулирование порождает произвольное правоприменение, нарушающее эти конституционные принципы [2].

Обратим внимание на различные особенности правового регулирования применения в психиатрии мер принудительного характера с медицинской точки зрения [5].

В рамках ч. 4 ст. 11 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 21.11.2011) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», мероприятия по лечению могут проводиться без надлежащего согласия лица, которое подвержено психическому расстройству, без положительного заключения его законного представителя только при использовании принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ, и при недобровольной госпитализации в рамках ст. 29 настоящего Закона.

Граждане, допустившие совершение общественно опасного деяния, могут быть подвергнуты применению к ним мер медицинского характера в случае сомнения в их вменяемости при наличии соответствующего экспертного заключения. Как мы видим из практики применения «специального» законодательства, действующие в настоящее время нормы работают недостаточно эффективно, потому что, функционирующие на протяжении долгого времени правила, характеризуются отсылочным характером, включающим учет следующих положений:

– обязательные меры, которые указаны в ч. 1 ст. 13 Закона РФ«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» могут применяться при наличии соответствующего решения суда согласно порядка, предусмотренного нормами уголовного и уголовно-процессуального законодательства;

– согласно ч. 11 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане, совершившие общественно опасные деяния, могут быть могут быть подвергнуты мерам принудительного медицинского характера по основаниям и в порядке, установленном федеральным законом [11].

Рассмотрим положения уголовного законодательства, устанавливающие порядок применения принудительных мер медицинского характера. Указанные вопросы раскрываются в главе 15 УК РФ, а также, разъясняются в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 07.04.2011 № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера».

Согласно ст. 99 УК РФ сферу ПММХ, можно представить посредством двух направлений: амбулаторное наблюдение, а также стационарное лечение, которое, в свою очередь, подразделяется на три группы: принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением [7].

Далее, обратим внимание на Федеральный закон от 07.05.2009 № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением», который, судя по его названию, регулирует вопросы содержания пациентов в психиатрическом стационаре наиболее строго типа содержания. Данный нормативный акт в качестве предмета регулирования не включает вопросы, касающиеся функционирования психиатрических стационаров иных типов. В этой связи, существует пробел в вопросе правового регулирования деятельности психиатрических стационаров общего и специализированного типов, режим содержания в которых, безусловно, менее строгий и специфичный.

Толкование положений статьи 101 УК РФ позволяет выделить следующие направления работы, реализуемые в психиатрических стационарах: лечение, уход, содержание и наблюдение.

Размышляя о различиях данных направлений в стационарах различных типов, приходим к выводу о том, что в психиатрическом стационаре общего типа наблюдение не должно быть интенсивным (ч. 2 ст. 101 УК РФ); в психиатрическом стационаре специализированного типа наблюдение должно быть постоянным (ч. 3 ст. 101 УК РФ); в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением оно должно быть постоянным и интенсивным (ч. 4 ст. 101 УК РФ) [1].

Проблемы, в этой связи, заключается в следующем :

– во-первых, законодатель, используя такие термины как «лечение», «содержание», «наблюдение» не раскрывает различий между ними;

– во-вторых, законодатель в УК РФ, прописывая условия помещения пациентов в психиатрические стационары с учетом вида осуществляемого наблюдения, выделяет следующие его типы – постоянное и интенсивное, не объясняя принципиальные различия между ними;

– в-третьих, нормы уголовного закона прямо не устанавливают характера наблюдения, реализуемого в психиатрическом стационаре общего типа. С учетом системного толкования смежных положений, касающихся стационаров специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением, напрашивается вывод о том, что в стационаре общего типа наблюдение не должно быть ни интенсивным, ни постоянным;

– в-четвертых, в УК РФ не содержится пояснения относительно возможности или запрета на применение интенсивного наблюдения в психиатрических стационарах иного типа, нежели стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением [9].

Руководствуясь положениями ч. 3 ст. 97 УК РФ, можно констатировать, что порядок исполнения ПММХ определяется уголовно-исполнительным законодательством РФ и иными федеральными законами. Обратившись к ст. 18 УИК РФ («Применение к осужденным мер медицинского характера»), видим, что в ней не содержится предписаний, регулирующих вопросы деятельности психиатрических стационаров.

Таким образом, законодательством не урегулирован порядок осуществления принудительных мер медицинского характера в психиатрических стационарах общего и специализированного типов, регламентирующий весь комплекс реализуемых мероприятий, включающих требования к организации медицинской помощи, обеспечения режима и способов охраны, вопросов сопровождения пациентов, подлежащих принудительному лечению.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 627 «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения», руководителям соответствующих органов управления в сфере здравоохранением было предписано привести наименование учреждений здравоохранения в соответствие с номенклатурой, предусматривающей такие виды, как:

– больница психиатрическая (стационар) специализированного типа;

– больница психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Однако приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» не определены положения о перечисленных выше видах психиатрических стационаров, равно как и вопросы организации охраны, режима и прочих требований.

Приказ Минздрава РФ от 29.01.1997 № 33 «О некоторых вопросах принудительного лечения» установил предписание, адресованное руководителям органов здравоохранения в субъектах РФ, которые должны были организовать работу по преобразованию с сохранением действующих штатных нормативов имеющихся стационаров с усиленным наблюдением в психиатрические стационары специализированного типа [5]. Тем не менее, Временное положение об отделении с усиленным наблюдением психиатрической больницы, утвержденное формально действующим и в настоящее время Приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи», закрепляет такого рода порядок. Однако необходимо признать, что положения приказа Минздрава СССР, принятые в совершенно иных социально-политических условиях, морально устарели и требуют обновления [6].

Наравне с законами и подзаконными актами, существует также и ненормативные акты, которые следует учесть и подвергнуть исследованию. Так, Минздравом России подготовлены следующие указания:

– письмо от 01.09.1997 № 10-04/6-200 «Об организации и проектировании психиатрических стационаров», в котором содержится ссылка на монографию Б.А. Казаковцева, Л.Ф. Сидорковой, А.П. Моисеенко «Организация и проектирование психиатрических стационаров в регионах России», посвященную вопросам проектирования и создания психиатрических стационаров;

– согласованное с Генеральной прокуратурой и Верховным Судом России письмо от 23.07.1999 № 2510/8236-99-32 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния», регулирующее вопросы оказания медицинской помощи в психиатрических стационарах;

– письмо от 10.05.2001 № 2510/4817-01-25 «Об отмене Методического письма», основанное на доводах Минюста России, в котором сформулировано требование об утрате силы Методического письма Минздрава РФ от 23.07.1999 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» (ст. 21 и ч. 1 ст. 81 УК РФ).

Обратим внимание на некоторые аспекты применения принудительных мер медицинского характера в случаях, когда госпитализация осуществляется с участием психиатрической бригады.

В основе п. 3 ч. 9 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обосновывается вмешательство медиков в жизнедеятельность пациентов, которые страдают психическими расстройствами в тяжелой форме. Статья 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает, что лицо, подверженное психическим расстройствам, допускается к госпитализации в психиатрический стационар без его согласия либо без согласия его законного представителя до соответствующего решения судьи, если его обследование и психическое расстройство является тяжелым и включает в себя:

• а)    его конкретную опасность для себя либо окружающих, или

• б)    его беспомощное состояние, то есть, невозможность самостоятельно удовлетворять главные жизненные потребности, или

• в)    значительный вред его здоровью в рамках ухудшения психического состояния, если гражданин будет оставлен без психиатрической помощи.

Согласно Методическим рекомендациям по работе бригад скорой психиатрической помощи, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 08.04.1998 № 108 «О скорой психиатрической помощи», когда лицо по своему психическому состоянию не способно внятно изложить свою позицию в отношении госпитализации (пребывает в состоянии измененного сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние) либо диагностируется острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, которое затрудняет определение личностного отношения к факту госпитализации, с целью исключения склонения такого пациента к подписи под документом о согласии на госпитализацию, помещение в больницу во всех подобных случаях следует оформлять только как недобровольное.

С учетом того, что указанный выше приказ не зарегистрирован согласно требованиям п. 10 Указа Президента РФ от 23.05.1996 № 763 (ред. от 17.11.2011) «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», он не может применяться. Тем не менее, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» и Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой