О роли характеристик пред и послеоперационной магнитно- резонансной томографии в прогнозировании функции гипофиза при неактивных макроаденомах гипофиза

Введение. Нефункциональные макроаденомы гипофиза (более одного сантиметра в диаметре) составляют около трети всех аденом гипофиза и лечатся транссфеноидальной хирургией [ 1 , 2 ]. Восстановление нормальной функции гипофиза после операции важно, и в различных исследованиях сообщалось от 20 до 50% случаев [ 3 , 4 ]. Пангипопитуитаризм, дефицит выработки как минимум двух гормонов гипофиза, является наиболее частым осложнением после хирургического вмешательства на гипофизе [ 5] .] . Неадекватная секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), гормона роста (ГР), тиреотропного гормона (ТТГ) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) наблюдалась после операций на гипофизе у 99%, 98,6%, 96% и 81,8 пациентов. % случаев после операций на гипофизе [ 6 , 7 ]. Изучены также методы прогнозирования возможного возникновения этих осложнений. Различные исследования показали, что некоторые результаты магнитнорезонансной томографии (МРТ) связаны с послеоперационными осложнениями. Таким образом, выявление этих результатов при МРТ пациентов может быть полезно для прогнозирования и, возможно, предотвращения связанных с ними осложнений [ 8 , 9] .] . Исследования оценивали послеоперационные МРТ-характеристики через год после транссфеноидальной хирургии нефункциональных макроаденом гипофиза. Результаты показали наличие остаточной аденомы гипофиза у 18% пациентов через 3 месяца после операции [ 10 , 11 ]. С другой стороны, поскольку гипофиз играет важную роль в контроле над другими эндокринными железами, поддержание функции этой железы после операции очень важно, и определение количества нормальной ткани гипофиза после операции может быть очень полезным для прогнозирования развития гипофиза. обратимость функции гипофиза [ 12 , 13] . В связи с тем, что МРТ является методом выбора для визуализации опухолей гипофиза и оценки изменений опухоли после операции, МРТ до и после операции необходима для выбора правильного лечения и соответствующего послеоперационного ведения [12 ] .

Актуальность. МРТ повсеместно используется при послеоперационном мониторинге пациентов с аденомами гипофиза, для диагностики остаточных или рецидивирующих опухолей [ 11 , 12 ]. Более того, размер и объем опухоли на МРТ-изображениях перед транссфеноидальной операцией показали неблагоприятную связь с процентом нормального остаточного гипофиза. В исследовании Di Maio et al. в 2012 г. НОГ(нормальный остаточный гипофиза). был выявлен у 79% пациентов при предоперационной МРТ [ 12].]. Наше исследование показало, что НОГ был диагностирован у 21,4% пациентов при послеоперационной МРТ, причем существовала сильная значимая связь между размером и объемом опухоли до операции и НОГ МРТ с введением контрастного вещества гадолиния или без него также позволяет точно оценить положение и функцию опухоли до и после операции [ 12 , 13 ]. Но поглощение гадолиния значительно улучшает диагностику гипофиза, особенно в случаях тяжелых деформаций гипофиза. Улучшение диагностики гипофиза после приема гадолиния обусловлено быстрым и выраженным контрастированием гипофиза, превышающим аденому [ 12 ].

В исследовании, проведенном Nomikos et al. в 2004 г. был обследован 721 пациент с нефункциональной макроаденомой гипофиза. У 24,4% пациентов после операции развился гипотиреоз, распространенность которого была ниже, чем в нашем исследовании (61,9%). Также в исследовании Nomikos через 1 год после операции предоперационный уровень пролактина был незначительно повышен у 25,3% (всего у 5 пациентов); повышение предоперационного и послеоперационного пролактина наблюдалось у 45% и 27,5% пациентов в настоящем исследовании соответственно; это было нечто большее, чем исследование Номикоса [ 14 ].

В 2015 году Ли и др. провели исследование на 45 пациентах, перенесших операцию на клиновидной кости. В этом исследовании гипогонадизм определялся как уровень общего сывороточного тестостерона <4,2 нг/мл. Объем опухоли рассчитывали на основе изображений МРТ до и после операции. Изучение результатов МРТ показало, что необходимость долгосрочной послеоперационной заместительной терапии тестостероном достоверно связана с большим объемом предоперационной опухоли и предоперационным уровнем тестостерона. Предоперационный объем опухоли и уровень тестостерона влияют на послеоперационный гипогонадизм. Измеряя объем опухоли и уровень тестостерона, хирурги смогут прогнозировать послеоперационный гипогонадизм и необходимость долгосрочной заместительной гормональной терапии [ 15 ].

В 2021 году Оно и др. изучили клинические особенности и хирургические результаты 79 пациентов с дисфункциональной аденомой гипофиза. Снижение уровня гормона роста наблюдалось у 37,7% пациентов.

Несмотря на актуальность, эти вопросы остаются дискутабельными, что явилось предпосылкой нашего исследования.

Цель исследования - изучить взаимосвязи между функцией гипофиза после транссфеноидальной хирургии и характеристиками МРТ при неактивной макроаденоме гипофиза.

Методология исследования: В исследование были включены 44 пациента с неактивной макроаденомой гипофиза, перенесшие транссфеноидальную операцию. Из них мужчин было 27 и 17 женщин. Средний возраст мужчин составил 46,1 ±4.2 лет, женщин - 37, 5 ±4.3 лет Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении нейроэндокринологии в период 2022 -2023 года в РСНПМЦ эндокринологии им акад. Ё.Х. Туракулова.

Критериями включения были все пациенты с биохимически и гистологически подтвержденной нефункциональной макроаденомой гипофиза с доступной МРТ-сканировкой, у которых был гормональный профиль до и после операции.

Из исследования были исключены пациенты, ранее проходившие лучевую терапию, а также пациенты, перенесшие повторные операции на гипофизе.

Методы исследования включали в себя: биохимические (билирубин, прямой, непрямой, липидный спектр, АЛТ, АСТ, ПТИ, коагулограмма, сахар крови, в крови и др.), гормональные ( СТГ, ИФР-1, ЛГ, ФСГ, пролактин, АКТГ, ТТГ, свободный тироксин, кортизол и др.) и инструментальные: ЭКГ, МРТ гипофиза, УЗИ внутренних органов, глазное дно.

Статистические расчеты проведены в программной среде Microsoft Windows с использованием пакетов программ Microsoft Excel-2007 и Statistica version 6.0, 2003.

Полученные данные отражены в виде М±m, где М — среднее значение вариационного ряда, m — стандартная ошибка среднего значения.

Анализ и результаты. Демографические и клинические характеристики пациентов на момент постановки диагноза представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Демографические и клинические характеристики пациентов с НАГ

Показатели		Значения
Возраст (лет)		55 (38–61)
Мужской (%)		27/44 (61,4%)
Продолжительность наблюдения (мес.)		6,8 (3,6–10,9)
Размер опухоли (мм)		28 (22–33)
Объем опухоли (мм 3 )		6845,5 (4041,2–1034,9)
Гигантская аденома (%)		3/44 (6,8%)
Видимая нормальная ткань гипофиза (%)
Нет видимой ткани		23/43 (53,5%)
Нормальный		7/43(16,3%)
Искаженный		13/43 (30,2%)
Кистозные изменения (%)		15/42 (35,7%)
Распространение опухоли (%)
Супраселлярный		18/43(41,9%)
Кавернозный синус		18/43(41,9%)
инфраселлярный		7/43(16,3%)
Консистенция опухоли
Фиброзный		3/43(7%)
Мягкий		40/43(93%)

Гипотиреоз был выявлен до и после операции у 20% и 61,9% пациентов соответственно. Гиперкортизолизм диагностирован у 32,3% больных до и 48,8% после операции. Гипогонадизм также наблюдался у 74,2% больных до и у 54,8% больных после операции. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) наблюдался у 22,6% и 12% пациентов до и после операции соответственно. При этом гиперпролактинемия выявлена у 45% больных до операции и у 27,8% больных после операции.

Выявлена значительная неблагоприятная взаимосвязь между предоперационным размером опухоли и уровнем ТТГ в сыворотке после операции (отношение шансов (ОШ): - 0,99 (- 0,18, - 0,003), p = 0,04). Также наблюдалась значительная связь между предоперационным размером опухоли и послеоперационным уровнем пролактина (ОШ: 5,29 (1,65, 8,92), р = 0,006). Более того, наблюдалась значительная связь между предоперационным объемом опухоли и послеоперационным уровнем пролактина (ОШ: 0,006 (0,0008, 0,01), р = 0,02) . Не было значимой связи между характеристиками предоперационной визуализации и количеством других гормонов гипофиза после операции ( p > 0,05). По результатам настоящего исследования нормальная ткань не наблюдалась в 21,4%

В таблице 2 даны предоперационные характеристики МРТ и вероятность нормального остаточного гипофиза

Таблица 2

Предоперационные характеристики МРТ и вероятность нормального остаточного гипофиза

Показатели	ОШ (95% ДИ)	р
Размер опухоли	0,80 (0,68,0,94)	0,007
Объем опухоли	0,9998 (0,9996- 0,9999)	0,007
Кистозные изменения (нет в качестве ссылки)	1,71 (0,30,9,87)	0,546
Распространение опухоли	4 (0,8376,19,1022)	0,082

Примечание – ОШ – относительность шансов, ДИ – доверительный интервал, р – достоверность различий

Морфологическая реконструкция гипофиза после операции следующая: невидимая нормальная ткань гипофиза у 21,4% (9/42) пациентов, полная нормальная ткань гипофиза у 45,3% (19/42), частичные остатки нормальной ткани гипофиза у 33,3%. (14/42) пациентов. Выявлена значительная неблагоприятная связь между размером опухоли до операции и нормальной морфологической реконструкцией гипофиза после операции (ОШ: 0,80 (0,68, 0,94), р = 0,007). Также наблюдалась значительная неблагоприятная взаимосвязь между объемом опухоли до операции и НОГ после операции (ОШ: 0,99 (0,99, 0,99), p = 0,007.

Таким образом, учитывая распространенность аденом гипофиза и особенно их нефункциональных типов, часто диагностируемых на более высоких стадиях, пред- и послеоперационное МРТ может быть использовано для выбора правильного подхода к лечению.

Выводы и рекомендации. Выявлена значительная взаимосвязь между размером и объемом предоперационной опухоли и послеоперационной выработкой гормонов гипофиза. Более того, предоперационные характеристики МРТ могут предсказать нормальную морфологическую реконструкцию гипофиза после операции на гипофизе.