Обратная связь от пациентов как ресурс повышения производительности труда в учреждениях первичного звена здравоохранения РФ

Актуальность настоящей работы обусловлена необходимостью повышения производительности труда всех направлений хозяйственно-экономической деятельности России. Отрасль здравоохранения в этом смысле не является исключением. Острота научных дискуссий отечественных и зарубежных авторов вокруг обозначенной проблемы позволяет говорить о неисчерпаемости данного вопроса, особенно в учреждениях социальной сферы. Считается, что исследование факторов, влияющих на принятие решений пациентами в отношении выбора в сфере здравоохранения, является актуальным в областях общественного здоровья и экономики здоровья, поскольку способствует определению оптимальных стратегий развития системы здравоохранения, повышению качества оказания медицинской помощи и удовлетворению потребностей населения [1]. Теоретическим основанием настоящей работы послужило мнение от- дельных экспертов о том, что одним из трендов в развитии здравоохранения за последние 30 лет является превращение учреждений здравоохранения в сервисные организации, оказывающие услуги высокого риска [2]. Поэтому действенным инструментом их развития считается социокультурный подход, который предполагает ориентацию медицинских организаций на пациентов как полноправных участников лечебно-диагностического процесса с учетом их интересов, потребностей, ценностей и целевых установок [3]. Авторы настоящего исследования разделяют позицию некоторых исследователей о важности регулярного мониторинга удовлетворенности оказанной медицинской помощью и поиском на этом основании новых путей роста эффективности системы здравоохранения, одним из показателей которой является производительность труда [4]. Принято считать, что в условиях современных реалий организации сферы услуг столкнулись с тремя основными маркетинговыми задачами: необходимость повысить свою конкурентную дифференциацию, качество обслуживания и производительность труда [5]. Зарубежные авторы указывают на то, что вовлеченность пациентов в оценку лечебнодиагностического процесса не только возможна, но и что такое участие может привести к сокращению госпитализаций, повышению экономической эффективности, результативности деятельности учреждений здравоохранения вместе с улучшением качества медицинских услуг [6]. Удовлетворенность пациентов всё чаще рассматривается в качестве одного из факторов, определяющих успех медицинского учреждения, его клинические и экономические показатели, которые неразрывно связаны с повышением качества жизни населения [7]. Исходя из этого, авторами представленной работы была определена область научного поиска, обозначенная в заголовке данной статьи. В качестве основной гипотезы выдвигается предположение о том, что динамика факторов, оказывающих влияние на оценку уровня удовлетворенности процессом оказания медицинской помощи, воздействует на повышение производительности труда и требует принятия организационных решений, направленных на повышение качества оказываемых услуг. Цель исследования - изучить факторы, влияющие на показатели удовлетворенности населения процессом оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения РФ (на примере поликлиник), и определение на этом основании возможных направлений повышения производительности труда медицинского персонала через увеличение потока пациентов.

Теория и методы

Базой для оценки удовлетворенности населения процессом оказания медицинской помощи послужили итоги выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проводимого Росстатом в 2015–2023 годах во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 года № 946 «Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социальнодемографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения» (n = 48 тыс. чел.) (далее - выборочное наблюдение). Для оценки текущего уровня производительности труда использовались данные официального интернет-ресурса Росстата в разделе «Здравоохранение».

Для достижения поставленной цели был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, а также нормативно-правовой документации за период с 2017 по 2023 гг. В качестве маркеров поиска были использованы такие ключевые слова, как «оценка удовлетворенности», «производительность труда в здравоохранении», «лояльность пациентов», «качество оказываемых услуг», «производительность труда и оценка удовлетворённости».

Для исследования были использованы базы данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ), поисковой системы по полным текстам научных публикаций Google Scholar, Pubmed и справочной системы «Гарант». В анализ включено 52 публикации. Для формирования обзора отобраны репрезентативные исследования (28 публикаций) в данной сфере. Применены методы теоретического анализа и синтеза, системный подход. При оценке связи между количественными признаками применялся коэффициент корреляции Пирсона, в случае, если распределение признака отличалось от нормального, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для трактовки силы связи между двумя наблюдаемыми величинами использовалась шкала Чеддока. Обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (лицензия № BXXR411G487425FA-C от 24.08.2011 г.).

Настоящее исследование продолжает ряд публикаций отечественных авторов, в основе которых лежат результаты выборочного наблюдения Росстата. В работе Линденбратена А.Л. с соавторами данные использованы для изучения проблемы оценки качества и доступности медицинского обслуживания в Российской Федерации в 2015, 2017 и 2019 годах [8]. Коллективом исследователей во главе с Давитадзе А.П. проблема посещаемости пациентами медицинских организаций рассматривается во взаимосвязи с вопросом выбора ими медицинских учреждений на основе результатов выборочного наблюдения за 2019 год и с опорой на методологию Андерсена, которая валиди-зирована в разных системах здравоохранения и способна обосновать альтернативный выбор получателей медицинских услуг [1].

Признавая и разделяя точку зрения отечественных и зарубежных исследователей о влиянии различных факторов на показатель производительности труда медицинского персонала [9], фокус внимания настоящей работы направлен на изучение опыта взаимодействия пациентов с учреждениями здравоохранения, отраженный в итогах выборочного наблюдения. Авторы настоящего исследования убеждены в том, что оценка его результатов может послужить основанием для разработки организационных решений на всех уровнях управления отраслью, направленных на увеличение потока пациентов в государственные учреждения здравоохранения, что приведет к росту показателя производительности труда медицинского персонала

Отдельными зарубежными экспертами также признается ценность обратной связи для повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Так, в исследовании Gremyr A. с соавторами показано, что вовлечение пациентов в процесс улучшения качества медицинской помощи и повышение эффективности деятельности медицинского в отечественной и зарубежной литературе может быть описан при помощи различных категорий «совместного производства», «ди-зайн-мышления» и «сервисного проектирования». В результате медицинская услуга становится не просто продуктом, создаваемым профессионалами системы здравоохранения, а результатом совместного взаимодействия с пользователями [10]. В работе Ebenso B. с соавторами указывается, что чувствительность к мнениям пользователей услуг является широко признанной целью современных систем здравоохранения [11], а Newell S., и Jordan Z. отмечают ценность партнерских отношений в здравоохранении для повышения эффективности деятельности медицинских организаций [12].

Теоретическая новизна настоящей работы состоит в использовании комбинированных данных Росстата во взаимосвязи с проблемой производительности труда в здравоохранении, сочетании субъективных оценок респондентов и объективной статистической информации.

Результаты

В ранее опубликованных работах авторов показано многообразие подходов к измерению производительности труда в здравоохранении [13, 14]. В представленном исследовании для оценки текущего уровня данного показателя в изучаемой отрасли был выбран натуральный метод, который был вали-дизирован рядом зарубежных экспертов [15, 16]. Таким образом, под данным показателем будем понимать количество посещений, приходящихся на одного врача в единицу времени (неделя, месяц, год). При таком подходе категория «производительность труда» близка по своему содержанию понятию «нагрузка на персонал». В настоящем ис- следовании расчет был произведен в годовом измерении. Результаты представлены в таблице.

На основании данных, приведенных в таблице, в исследуемом периоде (2015–2022 гг.) производительность труда уменьшилось на 214 чел./1 врача или на 9,9 %, количество посещений уменьшилось на 4904 чел. или на 0,3 % при увеличении численности врачей на 71034 чел. или на 10,6 %. В среднем производительность труда ежегодно сокращался на 1,5 %, количество посещений снижалось на 0,05 % при увеличении численности медицинского персонала на 1,4 %. Максимальный прирост производительности труда зафиксирован в 2021 году (247 чел./1 врача), посещений и численности врачей в 2020 году на 1082779 и 22 741 чел. соответственно.

Полученные результаты, а также применяемая формула расчета производительности труда указывают на имманентную связь данного показателя с количеством посещений, которая наглядно продемонстрирована на рис. 1.

Характер поведения графиков, представленных на рис. 1, говорит о наличии влияния динамики посещений на показатель производительности труда. Наибольшее их снижение наблюдается в 2020 году, что может быть обусловлено сложной эпидемиологической обстановкой, связанной с пандемией SARS-CoV-2 и особым режимом деятельности медицинских учреждений, их перепрофилированием и невозможностью массового посещения.

В ходе настоящего исследования было обнаружено, что объективные данные о снижении посещаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения, показанные в таблице, нашли подтверждения в субъективных ответах респондентов выборочного наблюдения (рис. 2).

Информация, приведенная на рис. 2, иллюстрирует наметившуюся тенденцию к увеличению числа респондентов, не посещающих поликлинику, к которой они прикреплены. В период с 2015 по 2023 годы их доля увеличилась на 4,2 %. Важным показателем, характеризующим уровень ком-плаентности, лояльности и в целом эффективности деятельности медицинского учреждения является удовлетворенность медицинской помощью населения [17]. Динамика данного показателя продемонстрирована на рис. 3.

Информация, представленная на рис. 3, показывает нестабильную динамику уровня респондентов, полностью удовлетворенных медицинской помощью – с 2015 по 2021 наблюдался рост, в 2023 году в сравнении с 2021 годом обнаружено снижение числа респондентов год на 5,5 %. Полученные данные усиливают необходимость изучения причин данной ситуации. Считается, что неудовлетворенность услугами первичной медикосанитарной помощи приводит к тому, что многие

^^^^вПосещения (тыс. чел.)

^^^^в Производительность труда (число посешений / 1 врача)

Рис. 1. Связь показателей производительности труда и числа посещений в первичном звене здравоохранения РФ

Cоставлено авторами на основе статистической информации:

(дата обращения 24.01.2024)

Рис. 2. Количество респондентов, не посещающих поликлинику (в % от числа опрошенных)

Составлено авторами на основе статистической информации: , GKS_KDU_2019/, , (дата обращения 24.01.2024)

Удовлетворены в полной мере

Удовлетворены не в     Не удовлетворены полной мере

■ 2015 ■ 2019 - 2021 ■ 2023

Рис. 3. Удовлетворенность работой поликлиники, к которой прикреплены члены домохозяйства (в % от числа опрошенных)

Cоставлено авторами на основе статистической информации: , new_site/GKS_KDU_2019/, , (дата обращения 24.01.2024)

люди обращаются в больницы более высокого уровня за первичной медико-санитарной помощью [18], что, по мнению авторов настоящего исследования, может только усиливать конкуренцию за пациентов между организациями различных форм собственности.

Результаты выборочного наблюдения позволили определить наиболее значимые факторы, от которых зависит степень удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами (рис. 4).

Информация, показанная на рис. 4, позволяет определить лидирующую группу причин, ассо- циируемых с наименьшей удовлетворенностью на протяжении всего периода исследований: неудобное время работы специалистов, длительность ожидания в очередях, условия для ожидания приема врача, отсутствие необходимого оборудования и/или лекарственных препаратов, работа врачей-специалистов и участкового врача. Особое внимание к этим факторам со стороны организаторов, менеджеров и органов управления здравоохранением, по нашему мнению, позволит создать максимально комфортные условия для пребывания пациентов в медицинском учреждении и улучшить процесс оказания медицинской помощи, что по-

□2023 □2021 □2019 □2015

Рис. 4. Причины, по которым респонденты не удовлетворены работой медицинского учреждения, к которому они прикреплены (в % от числа опрошенных)

Cоставлено авторами на основе статистической информации:

, /new_site/GKS_KDU_2019/, , (дата обращения 24.01.2024)

тенциально может привести к увеличению их потока.

Указанные причины характеризуются различной динамикой. Так, в период с 2015 по 2021 гг. наблюдается снижение числа респондентов, неудовлетворенных неудобным временем работы специалистов (–9,8 %), однако в 2023 году данный показатель устремился вверх на 17,2 % в сравнении с 2021 годом. Число респондентов, неудовлетворенных длительностью ожидания в очередях в исследуемом периоде, сократилось на 14,1 %. Условия для ожидания приема врача имели различную оценку. Так, в 2021 и 2019 году наблюдалось снижение числа респондентов в сравнении с 2015 годом на 9,3 и 9,6 % соответственно. В 2023 году доля неудовлетворенных пациентов данным показателем увеличилась на 1,8 % в сравнении с 2015 годом. Рост некоторых показателей в 2023 году может быть обусловлен увеличенным потоком пациентов в сравнении с исследуемыми периодами, а положительные изменения в динамике показателей связаны с принятыми организационными решениями, в том числе на федеральном уровне, направленными на оптимизацию деятельность медицинских учреждений с опорой на методы проектного управления и бережливого производства. Считаем, дальнейшее тиражирование успешных практик в этом направлении позволит повысить уровень удовлетворенности оказанными медицинским услугами, а значит, привлечь большее число пациентов. Одновременно особого внимания требуют причины, которые имеют незначительную положительную или, напротив, отрицательную динамику с 2015 по 2023 гг. Наличие (отсутствие) необходимого оборудования и / или лекарственных препаратов в качестве фактора неудовлетворенности в каждый год наблюдения отмечали около 50 % респондентов при незначительной динамике увеличения с 2015 по 2023 годы на 0,9 %. В это же время работой врачей-специалистов не удовлетворена большая часть опрошенных при наблюдаемом снижении на 6,3 %. Работой участкового врача не удовлетворены около 30 % респондентов при наблюдаемом увеличении на 4,2 % к 2023 году. Возможной причиной высокого уровня неудовлетворенных пациентов отсутствием необходимого оборудования, по мнению авторов настоящего исследования, может быть высокая степень износа основных фондов в отрасли здравоохранения РФ (рис. 5).

Данные, представленные на рис. 5, говорят о том, что степень износа основных фондов ежегодно превышает 50 %. Одновременно отмечается нестабильная динамика данного показателя. Положительная тенденция к снижению от его пикового значения в 2016 году с 57 % до 52,2 % в 2020 с увеличением до 54,2 к 2022 году. В это же время наблюдается нестабильная динамика коэффициента обновления основных фондов, характеризующегося ростом, начиная с 2017 года с 2,2 до 4,0 % в 2020 г. и снижением до 3,2 % в 2022 году. Проведенный корреляционный анализ показал прямую и высокую связь между производительностью труда и коэффициентом обновления основных фондов (r = 0,82) и обратную и высокую между степенью износа основных фондов (r = –0,92).

Существует мнение, что жалобы потребителей представляют собой эффективный инструмент повышения конкурентоспособности учреждения, позволяют определить «узкие места» в деятельности и сформировать стратегию его развития [19]. На этом основании авторами настоящего исследования проанализированы ответы респондентов выборочного исследования по поводу поданных жалоб (рис. 6). При этом инициированы они были только 1,5 % от числа опрошенных в 2015 и 2019 гг. и 1,3 % в 2021 году (рис. 6).

■■■■в Степень износа основных фондов (на конец года)

^^^^в Коэффициент обновления основных фондов (в%)

Рис. 5. Степень износа и коэффициент обновления основных фондов в здравоохранении РФ в 2015–2022 гг.

Cоставлено авторами на основе статистической информации: (дата обращения 24.01.2024)

Другое	6,6	6,4	10,0
Плохое отношение со стороны медицинского
	21,2	27,5	14,4
персонала Проблемы с льготным лекарственным
	6,2	5,9	4,8
обеспечением
Плохое качество медицинской помощи	14,8	19,0	21,6
Оплата услуги, которая должна быть
	6	6,4	4,3
бесплатной
Плохая организация приёма пациентов	37	21,7	32,3
Отказ в оказании медицинской помощи	8,1	13,1	12,6

• ■    2015   2019   2021

Рис. 6. Структура претензий (жалоб) на неудовлетворительное оказание медицинской помощи членам домохозяйства (в % от числа опрошенных)

Составлено авторами на основе статистической информации:

, new_site/GKS_KDU_2019/, , (дата обращения 24.01.2024)

Данные, представленные на рис. 6, характеризуются различной динамикой в период с 2015 по 2021 год. В группу претензий, характеризующихся снижением числа обращений отнесены: плохое отношение со стороны медицинского персонала (–6,8 %), проблемы с льготным лекарственным обеспечением (–1,4 %), оплата услуги, которая должна быть платной (–1,7 %), плохая организация приема пациентов (–4,7 %). Вторая группа, в которой произошло увеличение числа обращений, требует особого внимания и дополнительного изучения, а именно: плохое качество медицинской помощи (+6,8 %), отказ в оказании медицинской помощи (+4,5 %). Нарастание негативных оценок качества оказываемой медицинской помощи на протяжении всего периода исследований является одним из подтверждений гипотезы настоящей работы.

Указанные в настоящем исследовании проблемы государственных учреждений здравоохранения существуют на фоне развития рынка медицинских услуг, в котором с каждым годом растет доля участия коммерческих медицинских организаций в процессе оказания разного рода медицинских услуг населению [20], а значит, происходит усиление конкурентной борьбы за пациента. В этих условиям весьма настороженные данные получены в ходе выборочного исследования, показывающие востребованность респондентами медицинских учреждений различных форм собственности (рис. 7).

Информация, представленная на рис. 7, показывает снижение обращений в государственные и ведомственные медицинские учреждения на 2,9 % в 2023 году в сравнении с 2019 годом, с максимальным снижением в 2021 году на 4,9 %. В это же время с 2019 по 2023 год происходит увеличение посещений негосударственных медицинских организаций на 5,8 %. Подобная ситуация развивается на фоне роста числа частных медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования (2019 г. – 3048; 2021 г. – 3692; 2023 г. – 4001) [21], и нестабильной динамики числа амбулаторно-поликлинических организаций (самостоятельных и входящих в состав других организаций) (2019 г. – 21 216; 2020 г. – 22 891; 2021 г. – 21 616; 2022 г. – 22 146) [22]. В развитие этого направления исследования обратимся к некоторым особенностям медицинской услуги как объекту рыночных отношений (рис. 8).

Итак, согласно рис. 8, одной из особенностей медицинской услуги является асимметричность

медицинские организации медицинские организации (клиники)

• ■    2019 ■ 2021 ■ 2023

Рис. 7. Обращение респондентов в медицинские учреждения различных форм собственности, в % от числа опрошенных

Составлено авторами на основе статистической информации: , GKS_KDU_2019/, , (дата обращения 24.01.2024)

Неосязаемость

Наличие разных механмзмов предоставления

Невоспроизво-димость

эластичность спроса

Медицинская

Неотделимость от источника

Ассиметричность информации

Субъективность оценки потребителей

Рис. 8. Характеристика медицинской услуги как объекта рыночных отношений

Составлено авторами на основе источника [23]

Несохраняемость

информации. Это означает, что «ни одному пациенту (даже если таким пациентом окажется больной врач) никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах (полезном эффекте и побочном действии) оказываемых ему услуг» [23, с. 8]. Медицинская организация и лечащий врач знают о качестве оказываемых услуг больше, чем потребитель (пациент). На этом основании обратимся к работе одного из Нобелев- ских лауреатов по экономике, изучающего рынки с асимметричной информацией – Джорджу Акерло-фу, который обосновал в своем исследовании концепцию «рынка лимонов». В нем под «лимоном» понимается собирательный образ товаров и услуг, в качестве которых покупатель не может быть уверен в силу отсутствия профессиональных знаний или иных причин. В своем исследовании Дж. Акерлоф утверждает, что на «рынке лимонов» уч- реждения, предоставляющие более качественные услуги, постепенно вытесняются конкурентами с менее качественным товаром (услугой) [24]. Не углубляясь в существующие научные дискуссии о релевантности данного подхода и проблему оценки качества медицинской помощи, в настоящей работе показано, что частные медицинские организации выступают полноценным участником рынка медицинских услуг, что усиливает необходимость принятия организационных решения государственными медицинскими организациями по управлению потоками пациентов и повышению их лояльности.

Полученные результаты позволили авторам сформулировать несколько ключевых направлений деятельности медицинских учреждений, создающих условия для повышения производительности труда медицинского персонала через увеличение потока пациентов, а именно:

• 1.    Формирование и развитие культуры паци-ентцентричности в медицинской организации.

• 2.    Развитие инфраструктуры медицинских учреждений, в том числе оснащение необходимым медицинским оборудованием.

• 3.    Реализация принципов бережливого производства, направленных на формирование комфортной среды пребывания пациентов и работы медицинского персонала.

• 4.    Разработка и реализация организационных решений, направленных на снижение асимметричности информации и повышение осознанности в выборе пациентом медицинской организации, в том числе посредством изучения лучших практик (бенчмаркинг).

Предложенные направления могут стать основанием для принятия организационных решений на всех уровнях управления отраслью здравоохранения в России.

Обсуждение и выводы

Полученные в ходе настоящего исследования результаты сопоставимы с выводами и заключениями некоторых отечественных и зарубежных авторов. Так, коллективом авторов во главе с Ю.В. Михайловой проведен выборочный опрос жителей 9 регионов России (n = 1147) c целью определения факторов, оказывающих влияние на удовлетворенность населения состоянием системы здравоохранения России. По результатам проведенного исследования указанными авторами сделаны выводы о том, что среди факторов, формирующих отношение населения к системе здравоохранения, приоритетными в плане направлений развития признаны качество медицинской помощи, доступность первичной медицинской помощи и первичной специализированной помощи, доступность высокотехнологичной помощи, улучшение отношения персонала к пациентам. Обозначенные направления созвучны рекомендациям, сделанным авторами представленного исследования [25]. Коллективом авторов во главе с Г.Д.

Петровой показаны результаты оценки уровня удовлетворенности медицинскими услугами на основе метода Patient Satisfaction Assessment (PSA), который позволил им определить скрытые проблемы в маршрутизации пациентов и тем самым повысить их рекуретность, а значит, и уровень эффективности деятельности медицинского учреждения [26]. В качестве одной из рекомендаций, сделанных авторами настоящего исследования, является формирование культуры пациентцентричности. В этой связи обращает на себя внимание ключевая идея работы Н.Н. Зубаревой, которая состоит в том, что исторически категории «пациентоориентированность» и «клиентский сервис» имманентно присущи отрасли здравоохранения. На этом основании указанным автором убедительно доказывается необходимость использования обратной связи для повышения лояльности пациентов и увеличения потока [27].

В качестве одной из рекомендаций, направленной на увеличение потока пациента и снижение асимметричности информации, сделанной авторами представленной работы, является бенчмаркинг. В этой связи представляет интерес исследование авторского коллектива во главе с Liang H., в котором показан опыт США, где на специализированном интернет-ресурсе размещается рейтинг медицинских учреждений по уровню удовлетворенности пациентов, что, по мнению указанных авторов, уменьшает асимметрию информации между пациентами и поставщиками медицинских услуг и помогает пациентам принимать обоснованные решения [28]. Несмотря на разность моделей организации здравоохранения в России и США, считаем, что данный опыт может быть изучен для решения проблемы, обозначенной в настоящем исследовании

Итак, в настоящем исследовании удовлетворенность потребителей полученной медицинской помощью рассматривается в качестве значимого предиктора повышения результативности деятельности медицинского учреждения. Руководствуясь этим посылом, с опорой на результаты выборочного наблюдения Росстата, авторами настоящего исследования проанализированы факторы, имеющие отрицательную динамику и снижающие показатели обратной связи, а именно: отсутствие необходимого оборудования и / или лекарственных препаратов, неудовлетворённость работой участковых врачей и узких специалистов, плохое качество медицинской помощи и ряд других показателей, отраженных в настоящей статье. Предложенные организационные решения, направленные на повышение уровня удовлетворенности, качества оказываемых услуг и лояльности пациентов, могут стать одним из источников увеличения потока пациентов, а значит, и повышения производительности труда. Выводы и смысловые заключения, сделанные авторами в настоящей работе, могут быть востребованы органами управления на разных уровнях организации систем здравоохранения.