Образование антител к вирусу SARS-CoV-2 у пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями

Введение. SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) – РНК-геномный вирус из рода β-коронавирусов, впервые выявленный в декабре 2019 года, вызывает острое заболевание COVID-19, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от легких симптомов, таких как кашель, до тяжелых, таких как гипоксия, дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). ОРДС или тяжелая пневмония развиваются менее, чем у 20 % больных COVID-19, однако эти случаи часто приводят к летальному исходу [1]. Как установлено, к факторам, обуславливающим тяжелое течение новой коронавирусной инфекции, относятся пожилой возраст и различные сопутствующие заболевания [2]. Пациенты с гематологическими злокачественными опухолями подвержены повышенному риску развития тяжелых форм COVID-19 и смертности [3]. В случае хронических лимфопролиферативных заболеваний (ХЛПЗ) повышенная восприимчивость и риск тяжелого течения COVID-19 могут быть обусловлены как иммунной дисфункцией, лежащей в основе ХЛПЗ, так и значительной гематологической токсичностью системной цитостатической терапии, включая нейтропению и лимфопению [4-6].

Важную роль в защите от тяжелых форм COVID-19 играет гуморальный иммунный ответ, опосредованный В-лимфоцитами. Антитела, специфичные к вирусным антигенам, блокируют проникновение вируса SARS-CoV-2 в клетки. Долгоживущие плазматические клетки, образующиеся из активированных В-лимфоцитов во время вирусной инфекции, вырабатывают антиген-специфические антитела в течение длительного периода времени даже в отсутствие вирусных антигенов, что обеспечивает защиту от повторного заражения [7]. Однако уровень антителообразования и продолжительность защитной реакции зависят от состояния пациента, тяжести заболевания, типа вирусных патогенов и др. [1].

Целью исследования являлось определение факторов, оказывающих негативное влияние на обра- зование антител к вирусу SARS-CoV-2 у пациентов с ХЛПЗ.

Материалы и методы . В исследование включены 59 пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (множественная миелома, ММ – 37; неходжкинские лимфомы, НХЛ – 18; хронический лимфолейкоз, ХЛЛ – 4 человека), наблюдавшихся в клинических отделениях ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России в период 2022-2024 гг. Медиана возраста обследованных больных составила 64 года (диапазон 33 – 86 лет). Распределение по гендерному признаку: 30 женщин и 29 мужчин. Цитостатическую терапию с использованием моноклональных антител (мАТ) получили 36 пациентов (даратумумаб – 18; ритуксимаб – 15; обинутузумаб – 2; ритуксимаб и обинутузумаб – 1), химиотерапию – 20, без лечения – 3 человека. Распределение событий, вызвавших иммунный ответ: заболевание COVID-19 – 27, вакцинация «Спутник V» – 10, заболевание COVID-19 и вакцинация «Спутник V» – 22 случая. Антитела (АТ) класса G к SARS-CoV-2 определяли методом иммуноферментного анализа (наборы производства Вектор-Бест, Россия). Критерии оценки уровня антител (BAU/мл): <150 – низкий, от 150 до 500 – защитный, >500 – повышенный уровень. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Статистика 10 с использованием двухстороннего точного теста Фишера и метода логистической регрессии.

Результаты и обсуждение. Медиана возраста обследованных лиц составляла 64 года. Для анализа образования АТ к SARS-CoV-2 в зависимости возраста пациенты были разделены на две подгруппы: менее 64 лет, 64 года и старше. Низкий уровень АТ наблюдался у 40,7% пациентов моложе 64 лет и 21,9% пациентов 64 лет и старше, однако выявленные различия не достигали уровня статистической значимости (р=0,16). При сравнении защитного и повышенного уровня АТ у пациентов указанных возрастных групп достоверные различия также не были установлены (таблица 1).

Таблица 1

Уровень АТ к SARS-CoV-2	Пациенты моложе 64 лет, n=27		Пациенты 64 лет и старше, n=32		P
	n	%	n	%
Низкий	11	40,7	7	21,9	0,16
Защитный	3	11,1	10	31,2	0,11
Повышенный	13	48,2	15	46,9	1,0

Образование АТ к SARS-CoV-2 у пациентов различных возрастных групп

В ходе анализа образования АТ к SARS-CoV-2 у пациентов женского и мужского пола существенные отличия сравниваемых показателей не выявлены

(таблица 2). Низкий уровень АТ наблюдался у 36,7% женщин и 24,1% мужчин (р=0,40).

Таблица 2

Образование АТ к SARS-CoV-2 у пациентов женского и мужского пола

Уровень АТ к SARS-CoV-2	Женщины, n=30		Мужчины, n=29		P
	n	%	n	%
Низкий	11	36,7	7	24,1	0,40
Защитный	7	23,3	6	20,7	1,0
Повышенный	12	40	16	55,2	0,24

При сравнении антителообразования у паци- вышенный уровень АТ к SARS-CoV-2 определялся у ентов с различными ХЛПЗ достоверные различия обследованных пациентов несколько чаще, чем низ-анализируемых показателей не были установлены кий или защитный уровни.

(таблица 3). Независимо от вида заболевания, по-

Таблица 3

Образование АТ к SARS-CoV-2 у пациентов с различными ХЛПЗ

Уровень АТ к SARS-CoV-2	ММ1, n=37		НХЛ2, n=18		ХЛЛ3, n=4		P 1,2	P 1,3	P 2,3
	n	%	n	%	n	%
Низкий	11	29,7	7	38,9	0	0	0,55	-	-
Защитный	10	27	2	11,1	1	25	0,30	1	0,47
Повышенный	16	43,3	9	50	3	75	0,77	0,32	0,59

Анализ антителообразования в зависимости от события, вызывавшего иммунный ответ, показал, что повышенный уровень АТ значительно чаще наблюдался среди вакцинированных пациентов по сравнению с переболевшими COVID-19 (90% против 26%, р=0,0007). Также отмечалась тенденция большей распространенности повышенного уровня АТ у переболевших/вакцинированных пациентов по сравнению с переболевшими COVID-19 (54,6% против 26%, р=0,08). При сравнении распространенности низкого и защитного уровней АТ у пациентов, перенесших разные иммунизирующие события, статистически достоверные различия не были выявлены (таблица 4).

Таблица 4 от события , вызвавшего иммунный ответ

Образование АТ к SARS-CoV-2 в зависимости

Уровень АТ к SARS-CoV-2	Переболевшие COVID-191, n=27		Вакцинированные2, n=10		Переболевшие/ вакцинированные3, n=22		P 1,2	P 1,3	P 2,3
	n	%	n	%	n	%
Низкий	10	37	1	10	7	31,8	0,22	0,77	0,38
Защитный	10	37	0	0	3	13,6	-	0,10	-
Повышенный	7	26	9	90	12	54,6	0,0007	0,08	0,11

Результаты, полученные при изучении образо- даратумумаба (44,4% случаев). Среди больных, по-вания АТ в зависимости от вида терапии онкоге- лучавших химиотерапию, снижение антителообра-матологического заболевания, представлены в та- зования являлось менее распространенным (15% блице 5. Снижение уровня АТ чаще наблюдалось у случаев, р=0,07).

пациентов, получавших терапию с использованием

Таблица 5

Образование АТ к SARS-CoV-2 в зависимости от терапии ХЛПЗ

Уровень АТ к SARS-CoV-2	Химиотерапия1, n=20		Терапия с применением ритуксимаба2, n=15		Терапия с применением даратумумаба3, n=18		P 1,2	P 1,3	P 2,3
	n	%	n	%	n	%
Низкий	3	15	4	26,7	8	44,4	0,43	0,07	0,47
Защитный	6	30	2	13,3	4	22,2	0,42	0,72	0,66
Повышенный	11	55	9	60	6	33,4	1	0,21	0,17

Два пациента на терапии с применением обинуту-зумаба имели низкий уровень АТ, из них первый пациент перенес заболевание COVID-19, второй – COVID-19 и вакцинацию. У больного, получавшего на разных этапах терапии ритуксимаб и обинутузумаб, был определен защитный уровень антител, сформировавшийся в результате перенесенной новой коронавирусной инфекции. Из трёх пациентов без лечения два имели повышенный уровень АТ как результат вакцинации; у одного пациента, перенесшего и вакцинацию, и COVID-19, был установлен низкий уровень антител.

Целью многофакторного анализа, выполненного с помощью метода логистической регрессии, являлось определение параметров, ассоциированных со снижением образования АТ к SARS-CoV-2. При проведении анализа учитывались следующие показатели: возраст (линейно); пол; событие, вызвавшее иммунный ответ; вид ХЛПЗ; терапия ХЛПЗ (химиотерапия, терапия с применением ритуксимаба, терапия с применением даратумумаба, терапия с применением обинутузума-ба). Подтверждена тенденция негативного влияния даратумумаба на образование АТ к SARS-CoV-2 [отношение шансов, ОШ 2,01; 95% ДИ 0,99-4,11; p=0,05]. Также отмечена тенденция влияния на антителоо-бразование возраста больного [ОШ 0,95; 95% ДИ 0,891,00; p=0,06]. Влияние возраста пациента на образование АТ к SARS-CoV-2 не было выявлено нами в ходе однофакторного анализа. Вероятной причиной может быть использованный принцип сравнения (выделение двух возрастных групп с границей 64 года). При проведении многофакторного анализа возраст учитывался линейно.

Взаимосвязь возраста пациента с характером течения COVID-19 продемонстрирована в различных исследованиях [8-10]. Одной из причин тяжелых вирусных инфекций у пожилых людей может быть снижение эффективности иммунной системы, наблюдающееся по мере старения [11].

Пациенты, включенные в наше исследование, получали различные иммунотерапевтические препараты, среди них анти-CD20 (ритуксимаб, обинутузумаб) и анти-CD38 (даратумумаб) моноклональные антитела. Снижение образования антител класса G к SARS-CoV-2 отмечалось у пациентов, получавших даратуму-маб.

Даратумумаб является первым зарегистрированным моноклональным антителом против CD38. Трансмембранный гликопротеин CD38 экспрессируется на поверхности многих иммунных клеток, включая CD4+, CD8+, B-лимфоциты, натуральные киллерные клетки (NK-клетки). Являясь ферментом гидролазой, CD38 катализирует деградацию НАД (никотинамида-дениндинуклеотид) или НАДФ, (никотинамидаденин-динуклеотидфосфат) с образованием циклической АДФ-рибозы и никотинамида, которые необходимы для регулирования внутриклеточного пула Ca2+. CD38 участвует в клеточной адгезии, трансдукции сигналов и кальциевой сигнализации.

Как установлено, повышенная экспрессия CD38 может иметь место на клетках опухолей. В частности, высокий уровень CD38 определяется на миеломных клетках, независимо от стадии заболевания. Дарату-мумаб индуцирует гибель миеломных клеток за счет CD38-опосредованных иммунных механизмов (ком-племент-зависимая цитотоксичность, антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность, антителозависимый фагоцитоз), апоптоза и модуляции ферментативной активности CD38. Добавление даратумумаба к стандартным схемам лечения множественной миеломы позволило улучшить показатели ответа на терапию и значительно снизило риск прогрессирования заболевания [12-13]. В настоящее время проводятся исследования, посвященные использованию даратумумаба для лечения пациентов с плазмобластной лимфомой, рефрактерным или рецидивирующим Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом и др. [14-15].

Важно подчеркнуть, что применение даратуму-маба может приводить к быстрому истощению гам-ма-глобулинов и NK-клеток, что, в свою очередь, повышает риск развития инфекций [16-17]. Терапия анти-CD38 также может быть причиной нарушения реакции на вакцинацию против COVID-19. В проспективном исследовании гуморального и клеточного иммунного ответа на вакцину против SARS–CoV-2 Pfizer-BioNTech BNT162b2 у больных множественной миеломой без заболевания COVID-19 в анамнезе были выявлены более низкие титры антител класса IgG, но аналогичные титры антител класса IgA у лиц, получавших анти-CD38 терапию, по сравнению с теми, кто получал альтернативные методы лечения [18]. Результаты нашего исследования подтверждают негативную ассоциацию между применением даратуму-маба и образованием IgG к SARS–CoV-2 у пациентов с ХЛПЗ.

Согласно опубликованным данным, уровень гам-ма-глобулинов и NK-клеток восстанавливается примерно через 6 месяцев после прекращения приема даратумумаба [19-20]. Эти наблюдения следует учитывать при определении сроков вакцинации больных ХЛПЗ.

Заключение. Факторами, ассоциированными со снижением антителообразования к вирусу SARS-CoV-2 у пациентов с ХЛПЗ, являются применение даратуму-маба и возраст. При планировании сроков вакцинации больных ХЛПЗ, получавших терапию с использованием даратумумаба, необходимо учитывать негативное влияние препарата на уровень гамма-глобулинов и NK-клеток и период, необходимый для восстановления этих показателей после прекращения приема да-ратумумаба.