Оценка безопасности подкожной аллерген-специфической иммунотерапии у детей с аллергическим ринитом

Оценка безопасности подкожной аллерген-специфической иммунотерапии у детей с аллергическим ринитом / М. М. Янгутова, Я. А. Ердомаева, Т. А. Янгутов, А. И. Ларина // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2024. № 1. С. 53‒60.

Актуальность

В течение последних десятилетий отмечается рост аллергических заболеваний, оказывающий негативное воздействие за счет ухудшения качества жизни, снижения обучаемости и производительности труда, роста финансовых затрат. Согласно последним данным, до 20% населения земного шара страдают астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом и пищевой аллергией [1].

Исключение контакта с аллергенами представляет собой оптимальное лечение аллергических заболеваний, но зачастую не осуществимо, симптоматическое лечение противоаллергическими препаратами может быть эффективным лишь частично [2].

В настоящее время аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — это главный метод патогенетического лечения установленной IgE-опосредованной гиперчувствительности к распространенным источникам аллергенов, чаще всего пыльце, клещам домашней пыли [3]. Метод АСИТ был открыт более 100 лет назад в 1911 г. и включает повторные подкожные инъекции увеличивающегося количества аллергена с последующими поддерживающими инъекциями в течение трех лет, достигая аллерген-специфической толерантности, которая обеспечивает клиническую пользу в течение многих лет после ее прекращения [4].

АСИТ является единственным специфическим и модифицирующим заболевание методом лечения аллергических состояний. Это единственная терапия, которая продемонстрировала способность не только улучшать симптомы, снижать потребность в лекарствах, но и вызывать специфическую толерантность после окончания лечения и предотвращать развитие новых аллергических состояний [5]. АСИТ у детей может быть показана при аллергическом рините, бронхиальной астме, атопическом дерматите при доказанной высокой сенсибилизации. В настоящее время врачу-аллергологу доступен широкий спектр методов АСИТ, позволяющий применять оптимальные тактику и стратегию терапии на основании клинических, функциональных, лабораторных критериев с учетом финансовых затрат на лечение и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента [6]. Этот подход эффективно используется в клинической практике на протяжении десятилетий для лечения пациентов с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и анафилаксией от укусов насекомых. Наибольший профилактический эффект достигается при применении АСИТ в наиболее ранние сроки после дебюта аллергии у детей. В первую очередь АСИТ широко и успешно применяется при лечении поллинозов, аллергических ринитов [7].

Двумя основными методами АСИТ, используемыми в клинической практике, являются подкожная иммунотерапия аллергенами (ПКИТ) и сублингвальная иммунотерапия аллергенами (СЛИТ). Было установлено, что оба подхода эффективны как в снижении симптомов, так и потребности в экстренных лекарствах, риск редких системных реакций после введения является серьезной проблемой безопасности пациента.

ПКИТ предполагает постепенное нарастание дозы вводимого аллергена до уровня оптимальной «поддерживающей дозы» в диапазоне концентраций, ранее доказавших свою клиническую эффективность для конкретного аллергена [8]. Побочные аллергические реакции ПКИТ классифицируются как местные или системные реакции. Частота системных реакций различной степени тяжести, связанных с ПКИТ, относительно невелика и составляет 0,1‒0,2% при использовании стандартизованных протоколов достижения максимальной терапевтической дозы [9]. Недавний отчет национального исследования по безопасности ПКИТ в США показал, что на каждые 100 000 посещений для инъекций сообщалось об одной жизнеугрожающей системной реакции 4-й степени [10]. В период с 1990 по 2001 г. в США отмечалась одна смертельная реакция на каждые 2,5 миллиона инъекций, что в среднем составляло 3,4 смертельной реакции в год [11]. Доказанными факторами риска развития фатальных реакций являются неконтролируемая астма во время введения инъекций, ошибка в дозировании, задержка или неадекватное введение адреналина во время анафилаксии, системные реакции, связанные с инъекциями, в анамнезе и введение инъекций в пиковые сезоны обострения аллергии.

По данным литературы, у 15‒80% пациентов, получавших ПКИТ аллергенами и аллергоидами, наблюдались местные побочные реакции, проявляющиеся как зуд, покраснение, отек в области инъекции [12, 13]. Одной из ключевых проблем ПКИТ является преждевременное прекращение протокола по требованию пациентов на фоне развития местной реакции. Основными причинами для неудовлетворительного отношения к ПКИТ являются неверные представления и ожидания пациентов, негативное отношение к местным реакциям, временный дискомфорт и страхи перед развитием жизнеугрожающих реакций.

Выгоды ПКИТ должны быть сопоставлены не только с рисками редких, системных реакций, но и с рисками развития местных побочных реакций [14].

Цель исследования: оценка безопасности ПКИТ отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов у детей с аллергическим ринитом на основании клинических критериев в реальной клинической практике.

Материалы и методы: проведено моноцентровое проспективное исследование для оценки безопасности ПКИТ у детей с аллергическим ринитом. Среди детей, обратившихся в медицинский центр «ВИТА-Мед» (г. Улан-Удэ, Бурятия) на консультативный прием к врачу-аллергологу, были отобраны пациенты в соответствии с критериями включения: возраст больных от 7 до 17 лет, установленный диагноз интермиттирующего или перстистирующего аллергического ринита, не менее двух лет, доказанная IgE-сенсибилизация к группе пыльцевых и бытовых аллергенов. Критериями исключения были тяжелые декомпенсированные заболевания, лечение β-блокаторами, включая топические формы, высокий риск несоблюдения пациентом схемы назначенного лечения, наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении ПКИТ; дети младше 7 лет.

Для каждого участника исследования оценивались следующие клинические характеристики:

• -    возраст

• -    пол

• -    показания к проведению ПКИТ

• -    клиническая картина побочных реакций

• -    применение симптоматической терапии для купирования побочных реакций.

Оценка безопасности проводилась на фоне всего лечебного периода ПКИТ на основании данных врачебных осмотров и дневников самоконтроля. После каждой инъекции в течение 30 минут проводился врачебный контроль развития побочных эффектов.

Методика проведения ПКИТ

ПКИТ проводилась по классической схеме методом подкожного введения аллергенов в соответствии с клиническими рекомендациями по проведению АСИТ и в соответствии с инструкцией к лечебному препарату. В качестве лечебных аллергенов использовались отечественные водно-солевые экстракты аллергенов (ВСЭ аллергенов): аллерген из пыльцы полыни горькой, аллерген из пыльцы березы висячей, микст-аллерген из пыльцы луговых трав, микст-аллерген из пыльцы деревьев, микст-аллерген из сорных трав, аллергоид пыльцевой полыни горькой, аллергоид домашней пыли.

При проведении ПКИТ использовались разведения 10-6 (PNU 0,01); 10-5(PNU 0,1); 10-4 (PNU 1,0); 10-3 (PNU 10); 10-2 (PNU 100); 10-1 (PNU1000).

Во время проведения АСИТ осуществлялся динамический контроль состояния пациентов, переносимости и присоединения интеркуррентных заболеваний. В случае необходимости проводилась коррекция протокола ПКИТ в сторону облегчения аллергенной нагрузки.

Результаты: в период с октября 2020 г. по декабрь 2023 г. в исследовании приняли участие 130 детей с аллергическим ринитом, средний возраст составил 12±3,2 года. Из них 62 (47,69%) мальчика и 68 (52,30%) девочек; средний возраст мальчиков 11,14±3 года, средний возраст девочек 12,7±3,3 года.

Все пациенты полностью завершили 1-й курс протокола ПКИТ. Пациентов, преждевременно завершивших протокол по любым причинам, не было. Не было зарегистрировано ни одной системной побочной реакции. Местные побочные реакции со стороны кожи легкой степени в виде локальной гиперемии и отека развились у 54 (41,54%) детей (табл. 1).

Таблица 1

Частота местных аллергических реакций при проведении ПКИТ у детей с аллергическим ринитом

Группы	Девочки (количество)	Мальчики (количество)	Всего детей
Всего детей, получавших ПКИТ	68	62	130
Всего детей без побочной реакции на ПКИТ	37 (54,41%)	39 (62,90%)	76 (58,46%)
Всего детей с побочными реакциями на ПКИТ	31 (45,58%)	23 (37,09%)	54 (41,54%)

При анализе частоты и степени выраженности местных реакций на подкожное введение аллергена было отмечено, что наиболее реактогенными являются концентрации аллергена в разведение 10-3, 10-2 (табл. 2). При таком уровне разведения местные кожные реакции суммарно были зарегистрированы у 40 (74%) детей. У девочек чаще отмечалось развитие местной кожной реакции на менее высокие разведения аллергена. Так, на концентрацию аллергена 10-4 (PNU 1,0) у 6 (19,35%) девочек зафиксирована местная аллергическая реакция, а в группе мальчиков — 1 (4,34%) случай. Данные реакции в основном не требовали назначения лекарственных препаратов. Только в 5 случаях для купирования местной аллергической реакции потребовалось пероральное назначение антигистаминных препаратов, что составило 9,26% общего количества детей с местными побочными реакциями и 3,84% общего количества детей, получавших ПКИТ.

Таблица 2

Частота местных побочных реакций на фоне проведения ПКИТ в зависимости от концентрации аллергена

Используемая концентрация аллергена	Местные реакции среди девочек (абсолютное количество/%)	Местные реакции среди мальчиков (абсолютное количе-ство/%)	Всего местных реакций (абсолютное количе-ство/%)
Разведение 10-6 (PNU 0,01)	Не было	Не было	Не было
Разведение 105( PNU 0,1)	Не было	Не было	Не было
Разведение 10-4 (PNU 1,0)	6/19,35%	1/4,34%	7/12,96%
Разведение 10-3 (PNU 10)	11/35,48%	10/43,48%	21/38,89%

Разведение 10-2 (PNU 100)	9/29,03%	10/43,48%	19/35,18%
Разведение 10-1 (PNU 1000)	5/16,13%	2/8,69%	7/12,96%
Всего реакций	31/100%	23/100%	54/100%

Обсуждение: данное исследование подтверждает, что лечение аллергического ринита у детей методом ПКИТ отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов является безопасным методом. Метод ПКИТ подтвердил высокий профиль безопасности при использовании в реальной клинической практике. Частота местных кожных побочных реакций легкой степени соответствует литературным данным. Несмотря на развитие местных реакций, все пациенты полностью завершили протокол ПКИТ. Для высокой приверженности к ПКИТ важно, чтобы пациент был полноценно информирован о возможных побочных эффектах и способах их контроля.

Как правило, местные реакции проходят самостоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток. При необходимости антигистаминные препараты показали высокую эффективность в купировании симптомов.

Выводы: Метод ПКИТ требует более широкого внедрения в педиатрическую практику с профилактической целью, в минимальные сроки от дебюта аллергического заболевания. Перед началом ПКИТ каждый пациент должен быть информирован о возможности развития серьезных побочных реакций, о характере местных побочных реакций и способах их купирования.