Оценка функционального состояния лейкоцитов крови, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных нестабильной стенокардией

Нестабильная стенокардия (НС), являющаяся одной из форм проявления острого коронарного синдрома (ОКС), при определенных условиях трансформируется в острый инфаркт миокарда (ОИМ). Причиной развития НС является пристеночный тромбоз коронарных артерий сердца, сужающий их просвет, что в конечном счете приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и «пропускной» способностью поврежденных сосудов. В условиях кислородного голодания в миокарде развиваются мелкие очаги некроза, апоптоза и гибернации кардиомиоцитов [3]. В инфарктологии давно известен резорбтивно-некротический синдром (РНС), одним из проявлений которого является лейкоцитоз в периферической крови, появляющийся в гемограмме в первые сутки развития ОИМ в ответ на попадание из очага некроза продуктов аутолитического расщепления ткани миокарда.

Выраженность лейкоцитоза зависит не только от объема поражения миокарда, но и от стрессовых и эндокринных факторов. В периферической крови у здоровых людей 3/4 от общего числа лейкоцитов составляют нейтрофилы, которые участвуют не только в процессе фагоцитоза чужеродных для организма частиц, но и в иммунных реакциях и системе перекисного окисления липидов [4, 5].

Известно, что характер клинического течения и исход заболевания зависят не только от количества иммунокомпетентных клеток крови, но и от их функционального состояния. Поэтому лейкоцитоз имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [5].

Выше уже отмечалось, что при НС не бывает крупных очагов некроза в миокарде, и поэтому не следует ожидать появления в крови маркеров РНС во всех проявлениях. Тем не менее с учетом нарушений гомеостаза организма больного при ангинозном статусе и морфологических изменениях в миокарде при НС следует ожидать количественные и функциональные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови.

В 1996 г. Т.Ф. Шевченко и А.Б. Песковым была предложена и запатентована методика оценки функционального состояния лейкоцитов крови путем определения величины энергии таксиса лейкоцитов (ЭТЛ). Эта методика была использована в ряде диссертационных исследований: при остром и хро- ническом бронхите [6], остром и хроническом лейкозах [7], нозокомиальных и вне-больничных пневмониях [8], – а также описана в периодических изданиях (при исследовании острого нарушения мозгового кровообращения [9]).

Является установленным фактом наличие взаимосвязи между лейкоцитами и системой ПОЛ–АОЗ. Основными продуцентами свободных кислородных радикалов (СКР) являются фагоцитирующие клетки: нейтрофилы, моноциты, макрофаги [5, 10–13].

К активным формам кислорода относятся супероксид-анион, перекись водорода, оксид азота, гидроксильный радикал, гипохлорная кислота, которые в условиях оксидативного стресса оказывают повреждающее действие на биологические мембраны и структурные элементы клеток. Свободнорадикальное окисление (СРО) липидов развивается при воздействии различных внешних и внутренних факторов. При ИБС пусковым механизмом ПОЛ является ишемия миокарда, развивающаяся вследствие дисбаланса между доставкой и потребностью миокарда в кислороде.

В условиях ишемии миокарда снижается активность антиоксидантной защиты (АОЗ) и, в частности, митохондриальной суперок-сиддисмутазы (СОД), вследствие чего повышается цитолиз, активизируется мембранная фосфолипаза.

При оксидативном стрессе эритроциты не разрушаются под воздействием СКР, так как внутриклеточная СОД превращает суперактивный анион в перекись водорода, а каталаза и система глютатиона разрушают последнюю, тем самым предотвращая их разрушение.

В настоящее время изучению роли и значения системы ПОЛ–АОЗ при различных патологических состояниях уделяется достаточно большое внимание, в т.ч. при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Так, по результатам исследований, проведенных К.Р. Карибаевым, у больных с впервые возникшей стенокардией состояние системы ПОЛ–АОЗ не отличается от такового у здоровых лиц. В то же время у больных прогрессирующей стенокардией отмечается повышение содержания продуктов ПОЛ с одновременной тенденцией к снижению активности АОЗ. Еще более выраженными нарушениями в системе ПОЛ–АОЗ характеризуется ранняя постинфарктная стенокардия [14].

Созвучными в этом направлении являются результаты исследований Г.Г. Жданова, И.М. Соколова, которые констатировали, что у больных острым инфарктом миокарда уже на стадии нестабильной стенокардии наблюдаются серьезные нарушения в системе ПОЛ–АОЗ, сопровождающиеся сократительной контрактурой кардиомиоцитов, развитием гипоксии и органной недостаточности. В своей работе авторы уделяют большое внимание применению антиоксидантной терапии при этой патологии [15].

Окислительный стресс, развивающийся при остром инфаркте миокарда, лежит в основе генеза атеросклеротических изменений эндотелия сосудов. Он является пусковым механизмом для целого ряда патологических состояний при инфаркте миокарда, при котором нарушена структура клеточных мембран, обменные процессы и гомеостаз. Снижение активности АОЗ приводит к снижению сократительной функции миокарда, нарушению его релаксации, энергообразовательных процессов и ионному дисбалансу [16]. По результатам своих исследований И.Г. Щербакова и Ж.В. Джинибалаева (2014) пришли к заключению, что оксидативный стресс развивается только у части больных с ОИМ, у которых на фоне значительного увеличения содержания продуктов ПОЛ наблюдается снижение активности ферментных компонентов АОЗ [17].

В остром периоде инфаркта миокарда формируется экстренный механизм перестройки адаптивных возможностей организма, сочетающийся с усилением процессов свободнорадикального окисления, при этом ведущим адаптационно-компенсаторным механизмом регуляции сосудистого тонуса, по мнению авторов, является избыточная продукция перекиси водорода. Подострое течение инфаркта миокарда проявляется активацией антирадикальной защиты с обезвреживанием супероксидного анион-радикала [18].

О.Л. Белая и соавт. (2009) исследовали состояние системы ПОЛ–АОЗ у больных ИБС, проявляющейся стенокардией напряжения II и III функциональных классов. Результаты исследований показали, что у наблюдаемых больных выявлены изменения в системе ПОЛ–АОЗ в крови и плазме крови в виде избыточного накопления продуктов ПОЛ, снижения активности тканевых антиоксидантов, СОД и глютатионпероксидазы. Указанные нарушения нарастают по мере увеличения функционального класса стенокардии напряжения [19].

В.А. Непомнящих и соавт. (2008) установили, что до кардиохирургического вмешательства на фоне низкой фракции выброса (ФВ) имелась умеренная активация ПОЛ. После кардиохирургического вмешательства у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда степень активации ПОЛ имеет обратную зависимость от величины ФВ левого желудочка [20].

У больных с ОКС установлена активация ПОЛ и снижение активности каталазы эритроцитов, а присоединение сердечной недостаточности усугубляет эти нарушения [21].

Таким образом, результаты анализа тематической литературы, на наш взгляд, достаточно однородные и свидетельствуют о том, что у больных ИБС, проявляющейся стенокардией и инфарктом миокарда, наблюдаются нарушения в системе ПОЛ–АОЗ. Вполне понятно, что наиболее выраженные нарушения с развитием оксидативно-го стресса наблюдаются у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией с частыми затяжными эпизодами ангинозного статуса.

В связи с тем, что в крови основными продуцентами веществ СРО липидов являются лейкоциты, было небезынтересным исследовать корреляцию между функциональным состоянием лейкоцитов и показателями системы ПОЛ–АОЗ у больных с нестабильной стенокардией. К этому еще следует добавить, что в литературе работ, в которых бы исследовалось функциональное состояние лейкоцитов крови методом определения величины ЭТЛ, не встретилось.

Цель исследования. Проследить за динамикой изменения показателей функцио- нальной активности лейкоцитов и системы ПОЛ–АОЗ у больных c нестабильной стенокардией.

Материалы и методы. Методом случайной выборки в исследование были включены 46 больных ИБС, проявляющейся в подавляющем большинстве случаев прогрессирующей формой НС. Больные находились на стационарном лечении в кардиологическом и сосудистом отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», куда они поступали в порядке неотложной помощи.

Мужчин было 41, женщин – 5, средний возраст составил 59±7 лет. Из исследования исключались больные с сопутствующими инфекциями, которые могли бы оказать негативное влияние на результаты. Исключались больные с заболеваниями органов дыхания, хронической сердечной недостаточностью II и III стадий, c неуточненным диагнозом ИБС, перенесшие оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний. В исследование были включены больные с типичными признаками НС, по поводу которой они уже неоднократно госпитализировались в стационары больниц и получали соответствующее диагнозу лечение.

Диагноз основного заболевания ставился на основании результатов полного кардиологического обследования, общепринятого в клинической практике. В обследовании использовался комплекс клинических, лабораторных, инструментальных исследований, в т.ч. коронарография.

Результаты коронарографии, проведенной у 31 больного с НС, свидетельствовали об атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Суммарное повреждение составило 69,43±12,40 %.

По данным ЭхоКГ, контрактильная способность миокарда была снижена у 7 боль- ных, диастолическая дисфункция констатирована у 11 пациентов, фракция выброса левого желудочка у всех больных была в пределах нормальных значений.

Комплексное лечение наблюдаемых больных проводилось в полном соответствии с рекомендациями, изложенными в руководстве для врачей «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний» под общей редакцией Е.И. Чазова и Ю.Н. Беленкова [3]. В его состав входили обезболивающие средства (по необходимости), нитраты, β-блокаторы, антикоагулянты и антиагре-ганты, гиполипидемические лекарственные средства, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Лечение проводилось на фоне диетического (стол № 10) и оптимального физического режимов. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев у больных с НС отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния.

Оценка состояния системы ПОЛ–АОЗ проводилась путем динамического трехкратного исследования в крови и эритроцитах малонового диальдегида (МДА) (Андреева Л.Н., 1988), каталазы и глютатионредуктазы (Кар-пищенко Л.И., 1999) и супероксиддисмутазы только в эритроцитах (Дубинина Е.Е., 1989).

Оценка функционального состояния лейкоцитов крови проводилась по методу Т.Ф. Шевченко и А.Б. Пескова (1996) дважды: при поступлении больных в стационар и повторно на 10-е сут комплексного лечения. Сущность методики основана на определении величины энергии, затрачиваемой лейкоцитами на движение с момента забора крови до момента их гибели. Гепаринизированная кровь, взятая из локтевой вены больного, набиралась в стеклянные капилляры, которые затем помещались в специальный аппарат, совмещающий одновременно центрифугу и термостат, инкубировались в течение 24 ч при температуре 37 °C. После инкубации капилляры вынимались из аппарата, с помощью микроскопа (окуляр ×8) с измерительной линейкой (объектив ×20) измерялись длины лейкоцитарных облаков, образующихся вследствие таксиса лейкоцитов на границе эритроцита и плазмы (некоторые детали методики опущены). Расчет энергии таксиса лейкоцитов проводился по специальной формуле (Шевченко Т.Ф., Песков А.Б., патент РФ № 2033612, приоритет от 18.10.1991). У здоровых людей – 110 доноров станции переливания крови – средняя величина ЭТЛ составляла (3,33±0,33)·1014 Дж [7].

Результаты исследований параметров системы ПОЛ–АОЗ сопоставлялись с таковыми у 18 здоровых людей, а результаты исследования величины ЭТЛ у больных сопоставлялись с результатами 110 доноров станции переливания крови [7].

Результаты и обсуждение. При поступлении больных НС в стационар первоначальный лейкоцитоз составил (7,2±1,7)·10⁹/л, на 10-е сут – (6,5±1,3)·10⁹/л (p>0,05). Индивидуальные значения величин лейкоцитоза колебались в пределах от 4,6·10⁹/л до 9,4·10⁹/л. Средний показатель лейкоцитоза и индивидуальные значения его не указывали на наличие РНС.

Величина СОЭ в день поступления в стационар в среднем составила 16,4±3,7 мм/ч, на 10-е сут – 15,5±4,7 мм/ч (p>0,05). Клеточный состав лейкоцитарной формулы не выходил за пределы нормальных значений.

Таким образом, анализ гемограмм больных с НС, а также лабораторные признаки повреждения миокарда противоречили развитию РНС у больных НС.

По сравнению с гемограммой определение величины ЭТЛ является, на наш взгляд, более информативным тестом, имеющим диагностическое и прогностическое значение.

Величина показателя ЭТЛ на момент поступления больных в стационар составила (12,81±3,7)·10-14 Дж, что превышает среднестатистическую норму в 4 раза. Индивидуальные значения находились в диапазоне от 3,94·10-14 до 16,42·10-14 Дж. Однако у большинства обследованных больных величина ЭТЛ была больше 10·10-14 Дж. Сравнительно высокий показатель величины ЭТЛ, по-видимому, обусловлен не только ангинозным статусом, но и различными метаболическими нарушениями, органически связанными с основным заболеванием.

Повторное исследование величины ЭТЛ проводилось на 10-е сут лечения больных в стационаре. Нельзя не отметить того, что эффективность комплексного лечения не была однозначной. Этим, по-видимому, можно объяснить результаты повторного исследования ЭТЛ – в среднем (7,97±2,3)·10-14 Дж. Индивидуальные значения этого показателя колебались в пределах от 3,45·10-14 до 13,89·10-14 Дж. У большинства больных индивидуальные значения не достигали величины 10·10-14 Дж. В отличие от больных с НС, у больных ОИМ (эти больные в разработку не вошли) индивидуальные значения величины ЭТЛ колебались от 17,3·10-14 до 22,64·10-14 Дж.

Таким образом, итогом комплексного лечения больных с НС в стационаре явилось снижение величины ЭТЛ на 36,7 %, но ни у одного из наблюдаемых больных нормализации не наступило, что, по нашему мнению, объясняется метаболическими нарушениями в организме, связанными с основным заболеванием и его осложнениями.

Результаты исследований состояния системы ПОЛ–АОЗ у больных НС представлены в табл. 1, из которой видно, что, по сравнению с показателями здоровых лиц, концентрация МДА в эритроцитах при поступлении больных в стационар на лечение, а также при повторных исследованиях была существенно сниженной на 3–4-е и 10-е сут.

По нашему мнению, это можно объяс- увеличение активности ПОЛ в эритроцитах, конечным продуктом которого является МДА, наблюдается компенсаторное повышение активности СОД. Поэтому расценивать полученные результаты как проявление патологии вряд ли возможно.

Несколько иная картина изменений ПОЛ наблюдается в плазме крови. В течение первых суток после поступления больных НС в стационар содержание МДА увеличилось почти в два раза, а в последующие дни его содержание фактически нормализовалось. Поскольку основными продуцентами СКР являются лейкоциты, увеличение в плазме крови МДА, по нашему мнению, связано с повышенной функциональной активностью лейкоцитов вследствие симпатоадреналовой реакции организма стрессового характера на болевой фактор [22].

Активность каталазы в эритроцитах при начальном исследовании находилась в пределах среднестатистической нормы. Однако в последующие дни ее активность повысилась почти в 2 раза, особенно на 3–4-е сут лечения больных. В то же время активность каталазы в плазме крови несколько снизилась в первые сутки, а в дальнейшем была такой же, как в группе сравнения.

нить одновременным увеличением активно сти внутриэритроцитарной СОД на 10-е сут почти в 2 раза. Иными словами, в ответ на

Динамика показателей ПОЛ–АОЗ у больных нестабильной стенокардией в процессе лечения (М±m)

Таблица 1

Показатель ПОЛ–АОЗ	Группа сравнения (здоровые), n=18	1–2-е сут, n=30	3–4-е сут, n=30	9–10-е сут, n=30
МДА э, ммоль/л	394,3±58,6	288,7±60,7*	165,4±24,9*	277,2±57,3*
МДА п, ммоль/л	6,76±0,73	11,70±1,48*	6,95±4,05	6,79±1,30
Каталаза э, мкмоль/мин/л	59,6±8,3	54,1±12,4	112,8±63,5*	86,3±29,5*
Каталаза п, мкмоль/мин/л	18,51±2,90	12,26±3,16*	16,27±7,34	15,38±4,64
Глютатион редуктаза э, мкмоль/(с·л)	0,31±0,04	0,40±0,07	0,63±0,16*	0,48±0,10*
Глютатион редуктаза п, мкмоль/(с·л)	0,016±0,006	0,020±0,005	0,020±0,004	0,03±0,01
СОД э, у.е.	1,12±0,22	1,68±0,45	1,02±0,44	2,11±0,59