Оценка и анализ физического развития детей и подростков

Физическое развитие (ФР) является одним из критериев здоровья человека и демографическим показателем здоровья нации [3, 4]. ФР – закономерный процесс изменения морфологических и функциональных особенностей организма, тесно связанный с возрастом, полом человека, состоянием его здоровья, наследственными факторами и условиями жизни [13]. Еще на рубеже веков академик Ю.Е. Вельтищев (2000) обозначил круг главных проблем современной педиатрии, актуальных и по сей день: прогрессирующее снижение уровня здоровья детей, рост числа детей с хронической патологией, в том числе количества инвалидов детства, а также снижение показателей ФР и биологической зрелости среди подростков. Для коррекции методов медицинского контроля при решении существующих проблем указана необходимость разработки комплексов биометрических показателей (показатели ФР, нервно-психического развития, средние значения показателей периферической крови, системы гуморального и клеточного иммунитета) для каждого критического периода (или этапа) развития детей [4].

В последние годы в ряде отечественных и зарубеж- ных публикаций по-разному трактуется и проводится анализ параметров ФР. Это связано с внедрением в практику здравоохранения различных критериев ФР, в том числе из иностранных источников. В то же время отечественный опыт по анализу и оценке ФР весьма обширен, и с этих позиций практическому врачу и врачу-исследователю, на наш взгляд, будет полезна информация об истории формирования комплексной системы оценки ФР у детей в нашей стране.

Основные этапы становления антропометрического мониторинга физического развития детей и подростков. Первые попытки установить связь между ФР человека и уровнем его здоровья осуществлялись еще в Римской империи, когда отбор воинов проводился на основании измерения их роста. Гиппократ считал физическую активность и тренированность неотъемлемой частью физического и душевного благополучия. Аристотель впервые использовал термин “антропология” для обозначения науки о человеке, которая включает в себя и оценку ФР как совокупности морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих его рост и развитие. Рост оставался ведущим критерием для оценки ФР до первой половины XIX в., когда начали делаться попытки установить связь между ростом и массой тела [12].

Основоположниками научного изучения ФР человека в России являются Ф.Ф. Эрисман и П.Ф. Лесгафт. Ф.Ф. Эрисман впервые связал ФР и состояние здоровья с условиями труда и быта, опубликовал материалы по ФР населения, разработал методику исследования ФР, основы санитарной статистики. П.Ф. Лесгафт активно изучал ФР детей и подростков [11].

В дальнейшем проводились отдельные исследования и публикации материалов по ФР разных возрастных групп населения, зависимости его от наследственных и средовых факторов. Значимыми для педиатрии были работы ее основоположников – Н.П. Гундобина “Особенности детского возраста” и В.И. Молчанова “Физиологические данные детского возраста”, которые в течение многих десятилетий пользовались заслуженной популярностью в практическом здравоохранении. С 1917 г. в СССР охрана материнства и детства приобретает государственный характер, создается система дошкольных учреждений, осуществляющая питание, воспитание и медицинское обслуживание детей на основании медико-гигиенических стандартов [12].

Русскими и зарубежными учеными разрабатываются различные методы оценки ФР, такие как индексы, которых описано более 50. Наиболее распространенными являются:

– индекс А. Кетле (массо-ростовой) – отношение массы (кг) к росту (м2), который в норме составляет 18,5– 24,9;

– индекс Л.И. Чулицкой: из суммы 3 окружностей – окружностей плеча, бедра и голени – вычесть длину тела. В грудном возрасте индекс Л.И. Чулицкой составляет 20–25 см, в 2–3 года – 20 см, до 7 лет – 15 см, в 7–8 лет – 6 см;

– индекс Ф.Ф. Эрисмана (из окружности груди вычесть половину длины тела); в норме индекс составляет в грудном возрасте 13,5–10 см, в 2–3 года – 9–6 см, в 6–7 лет – 4–2 см;

– индексы пропорциональности – соотношение высоты головы и длины тела изменяется с возрастом от 1/4 до 1/8, соотношение верхнего и нижнего сегментов уменьшается от 1,7 при рождении до 0,93 у взрослых;

– индекс Т. Бругша: окружность груди разделить на длину тела и умножить на 100. Индекс оценивается от рождения до 7 лет; величина его уменьшается с 65 до 53.

Эмпирические формулы являются простейшим методом, обязательным условием использования которого является первоначальное определение роста и его соответствия возрасту. В 1925 г. Р. Мартин предложил параметрический метод оценки антропометрических данных, предусматривающий составление сигмальных таблиц среднеарифметических значений признака для определенной возрастно-половой группы и величину среднеквадратического отклонения. Данный метод наиболее удобен для динамического наблюдения за параметрами физического развития детей и подростков. Позднее стал использоваться непараметрический метод оценки антропометрических данных, который наиболее объективен и широко применяется во всем мире. Он основан на сравнении данных ребенка со среднестатистическими данными соответствующей возрастно-половой группы с учетом географической зоны проживания [11, 12].

С 30-х гг. XX в. внимание ученых привлекает факт акселерации физического развития; сформулировано множество теорий ее возникновения, такие как радиоволновая, селекционно-урбанистическая, алиментарная, расовая, но все ученые сошлись на том, что основной причиной явилось воздействие внешней среды на организм [12]. Явление акселерации нарастало с каждым последующим поколением в течение 60 лет, но в последнем десятилетии прошлого века врачи и антропологи всего мира описывали сначала ее замедление, а затем и обратный процесс (децелерацию). В частности, Ю.А. Ямпольская, А.А. Баранов (2005) описывают децелерацию во всех возрастно-половых группах детского населения столицы и Центрального Федерального округа в целом [3, 19].

Социально-экономические преобразования в обществе, качественное изменение характера питания, ухудшение экологической ситуации, увеличение школьных нагрузок и целый ряд других факторов не могли не повлиять на адаптивные возможности детей и подростков, состояние механизмов регуляции функций организма в норме и патологии, а следовательно, на темпы ФР [3]. При этом в этнических группах РФ, проживающих в условиях Крайнего Севера, процесс акселерации не завершен, что еще раз подтверждает медико-антропологическую неоднородность населения России [9, 18].

В ряде исследований указываются факторы, определяющие темпы и уровень ФР у современных детей и подростков. Наибольшее значение придается курению во время беременности, патологическому течению беременности и родов, отсутствию грудного вскармливания, наличию дефицитных анемий и повторных респираторных заболеваний на первом году жизни, качественному и количественному дефициту питания в более старшем возрасте, низким темпам раннего моторного развития, соматической зрелости новорожденного, неодинаковой чувствительности мальчиков и девочек к воздействию негативных факторов окружающей среды, большей стрес-соустойчивости девочек, неблагоприятному психоэмоциональному окружению, наличию хронических заболеваний, гормональному дисбалансу организма ребенка [5, 15].

Ю.А. Ямпольская (2007), проводя сравнительное исследование физического развития подростков-школьников и учащихся профессионально-технических образовательных учреждений, показала, что нормальное ФР достоверно чаще встречается у школьников, причем девушки более развиты, чем юноши той же возрастной группы. Чаще, чем в прошлые десятилетия, выявлены случаи избыточной массы тела у юношей. Сила кисти по результатам динамометрии снизилась у юношей в сравнении с ровесниками 1970-х гг. на 26,9%, а у девушек – на 33,3%. Автор отмечала достоверное снижение мышечной силы у девушек 17 лет по сравнению с их результатами в 15 лет [20].

Масштабные исследования по оценке ФР у подростков Москвы проводились также М.А. Негашевой с соавт. (2007). В контингент обследуемых вошли студенты первого курса МГУ им. М.В. Ломоносова. Проведен анализ ФР подростков 17–18 лет методом комплексного антропометрического обследования, составлены таблицы стандартов роста и массы тела для юношей и девушек [16].

В Ростове-на-Дону комплексное антропометрическое обследование детей 5–17 лет провел А.Г. Трушкин в 1997– 1998 гг. с последующим составлением центильных таблиц основных антропометрических показателей с учетом пола и возраста. Автор рекомендует подобные стандарты составлять для отдельных регионов каждые 10 лет [17].

Особенности антропометрического обследования кандидатов для обучения и воспитанников военных образовательных учреждений отражены в исследовании Е.С. Анциферовой (2007). Автором выявлена “грацилиза-ция” юношей, снижение всех параметров ФР. Рекомендовано включить в объем обследования указанной группы юношей определение паспортного возраста, длины тела, индекса массы тела, полового развития [2].

Е.Н. Котышева с соавт. (2008) показала зависимость антропометрических признаков ФР детей от химического загрязнения атмосферного воздуха районов проживания. Данная зависимость имела половые различия и проявлялась снижением всех характеристик ФР у мальчиков, массы и окружности грудной клетки у девочек. Выявлена повышенная вариативность признаков преимущественно за счет низких и крайне низких величин, а также обусловленность некоторой астенизации телосложения девочек в условиях повышенного загрязнения атмосферного воздуха [9].

В.П. Казначеев с соавт. (2004) выявили значение состояния здоровья женщины до и во время беременности для ФР и состояния здоровья ребенка, установили специфичность патогенетических связей между нозологическими формами у матери и нарушениями состояния здоровья у ребенка. Задержка физического и полового развития, обусловленная болезнями матери, выявлена преимущественно у девочек, что указывает на выраженные половые различия в формировании здоровья детей и подростков. Авторами также ставился вопрос об изменении эволюции человека в связи с распространением феномена “потребления” здоровья во время беременности, прогрессирующего ухудшения здоровья в каждом последующем поколении [7].

О.А. Дрожжина с соавт. (2006) указывали на высокую частоту рождения детей с тяжелой асфиксией при неблагоприятном течении беременности (вегето-сосудистая дистония, ожирение, пиелонефрит, гестоз, инфекционные заболевания во второй половине беременности, тугое обвитие пуповины, возраст матери более 25 лет, хронический аднексит, эрозия шейки матки, аборты и самопроизвольные выкидыши в анамнезе). В последующем в данной группе детей отмечен большой процент искусственного вскармливания, отставания темпов ФР, поражения центральной нервной системы [6].

О.А. Лымарь и В.В. Абушкевич (2008), сравнивая показатели ФР и уровень биологической зрелости у детей младшего школьного возраста, посещающих общеобразовательные школы и коррекционные учреждения для слабослышащих детей, выявили значительные различия в данных группах. В частности, большая часть учащихся общеобразовательных школ имели мезосоматотип (36,5%) и макросоматотип (22%). Среди школьников с нарушением слуха преобладали наносомный (12%), микросомный (31,5%) и микромезосомный (37%) типы. По уровню биологической зрелости 44% детей в общеобразовательной школе имели обычный (банальный), 32% – “растянутый”, 24% – “укороченный” вариант развития. Обследованные с нарушением слуха имели “растянутый” вариант развития в 78,5% случаев, у 7,5% мальчиков выявлена глубокая ретардация, обычный вариант имели 9,5% детей, “укороченный” – 4,5% [13].

В.М. Кранс (2006), проводя анализ уровня развития детей дошкольного возраста, страдающих нефропатиями, выявил некоторые различия в сравнении со здоровыми детьми данной возрастной группы. Исходное ростовое запаздывание у таких детей компенсируется впоследствии явлением “наверстывающего роста”, что, вероятно, объясняется эффектом от проводимой терапии основного заболевания [10].

В Омске комплексные исследования, посвященные ФР детей, проводились Т.А. Кулаковой [11], А.С. Логачевой [12], О.В. Антоновым [1].

Т.А. Кулакова (1965) исследовала ФР новорожденных детей города Омска, его связь с доношенностью беременности, порядковым номером беременности, заболеваниями матери во время беременности, национальностью матери, ее профессией, возрастом, материально-бытовыми условиями, характером родов, состоянием здоровья новорожденного, колебаниями веса во время пребывания ребенка в родильном доме. Автором были составлены таблицы нормальных значений физического развития новорожденных детей [11].

Целью работы А.С. Логачевой (1973) была разработка стандартов ФР детей 2-го и 3-го года жизни, проживающих на территории города Омска и посещающих ясли и детские сады. В результате было установлено, что уровень ФР детей, проживающих в Омске, являлся высоким в сравнении со средним по стране, также имел место процесс акселерации, отмечена прямая зависимость ФР от веса при рождении, уровня материально-бытовых условий, частоты заболеваний, характера вскармливания на первом году жизни [12].

О.В. Антоновым (2007) в результате многолетних наблюдений за детьми в норме и с различными врожденными пороками развития было показано, что средние показатели массы и длины тела при рождении детей с пороками развития хоть и отличались от таковых у здоровых детей в меньшую сторону, все же не имели достоверных отличий в сравниваемых группах. На относительно высокие показатели ФР существенное влияние оказывала активная сохраняющая терапия, проводимая беременным, родившим впоследствии детей с ВПР, т.к. она позволила предотвратить самопроизвольное прерывание беременности и ассимилировать питательные вещества в организме плода [1].

Заключение

Несомненно то, что оценка ФР детей и подростков должна носить комплексный характер, учитывающий индивидуальные особенности организма ребенка. В последние 10–15 лет исследования по оценке ФР детей в регионах страны чрезвычайно редки, поскольку результаты подобных исследований должны базироваться на достаточно большом фактическом материале, что требует затратных научных исследований на эти, по сути, популяционные исследования. С учетом социальных и экономических изменений в нашем обществе, расслоения его членов на социальные слои по уровню и качеству жизни, с учетом разнообразных климатических зон Российской Федерации, национальных особенностей населения, вероятно, необходимо создание центильных таблиц, по которым в каждом из регионов будет возможна корректная оценка уровня ФР детей и подростков. Несомненно и то, что подобные исследования являются одной из задач современного направления педиатрической науки – социальной педиатрии. Опыт исследований по оценке ФР детей и подростков в Омском регионе [1, 11, 12] свидетельствует о необходимости преемственности исследований и комплексного подхода к решению данной проблемы с участием не только педиатров, но и врачей-гигиенистов, а также представителей педагогического сообщества.