Оценка эффективности чрескожной транслюминальной коронаропластики у больных ИБС с использованием вариабельности сердечного ритма и дисперсионного картирования ЭКГ

На протяжении последних лет в России заболеваемость, связанная с патологией органов кровообращения, остаётся постоянной (26 чело-век на 1000 населения) и занимает 9-е место среди других классов заболеваний. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2010 г. составила 57% (805 человек на 10 000 населения) и заняла лидирующую позицию по причине смерти в нашей стране[1]. В последние годы в лечении пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) все чаще используется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий. Одной из проблем кардиологии остаётся оценка эффективности проводимого оперативного лечения [2, 3].

В настоящее время исследователи и практические врачи уделяют всё большее внимание методам, основанным на компьютерном анализе ЭКГ, так как это значительно ускоряет получение результатов исследования, стандартизирует методику, а также снижает влияние субъективного фактора [4]. Метод дисперсионного картирования (ДК) основан на анализе сигналов, которые формируются при каждом сокращении в здоровом сердце и предшествуют во времени изменениям собственно ЭКГ. Посредством суммации значений индексов микроизменений с каждого из 9 интервалов ЭКГ составляется интегральный показатель

Бояринцев Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач

Ардашев Вячеслав Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель по терапии Закарян Нарек Варданович, кандидат медицинский наук, заведующий отделением    рентгено-хирургических методов диагностики и лечения

Семёнов Денис Владимирович, заведующий первым терапевтическим отделением

миокарда – индекс «Миокард», который является средним относительным показателем отклонения электрофизиологических характеристик от нормы миокарда в целом. Другим интегральным показателем ДК ЭКГ является индекс «Ритм», который показывает степень отклонения от нормы параметров вариабельности сердечного ритма. Оба индекса измеряются в относительной шкале с диапазоном от 0% до 100%. Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы, тем выше степень электрофизиологических отклонений и, соответственно, структурных изменений. Значение индекса «Миокарда» в известных пределах статистически увеличивается с возрастом, под воздействием физической нагрузки и психологического стресса, имеет зависимость от степени АГ и поражения коронарных артерий у пациентов с ГБ и ИБС. Это своего рода косвенный показатель дезорганизации миокарда, отражение его энтропии [5]. По мнению ведущих кардиологов ДК, сопряженное с исследованием вариабельности сердечного ритма (ВСР) являются эффективными методами диагностики регуляции сердечного ритма [6-9].

Цель исследования: оценка эффективности проведенной коронаропластики у пациентов с хронической формой ИБС с использованием дисперсионного картирования и вариабельности сердечного ритма.

Методика исследования. Нами у 45 пациентов, страдающих хроническими формами ИБС: безболевой ишемией миокарда и стенокардией напряжения с II по III функциональных классов, отобранных для планового выполнения стентирования коронарных артерий (38 мужчин – 82%, 7 женщин – 18%) было проведено измерение показателей ВСР с использованием 5-минутных записей R-R интервалов синусового ритма по методике Р.М. Баевского [10] и оценка дисперсионных показателей, таких, как индекс «Миокарда» и «Ритм» с помощью прибора «Кардиовизор» («Медицинские компьютерные системы» (Москва,

Зеленоград). Подробные анамнестические данные пациентов представлены в табл. №1.

Таблица 1. Анамнестические сведения пациентов опытной группы

Признак	Значение
возраст пациентов, годы	68±10,2
наличие ИМ, число пациентов	20 (43,5%)
приём пролонгированных нитратов, число пациентов	3 (6,5%)
наличие ТЛБАП в анамнезе, число пациентов	25 (54,3%)
наличие АКШ, число пациентов	2 (4,3%)
давность ГБ, годы	16,7±7,0
мерцательная аритмия в анамнезе, число пациентов	7 (15,2%)
ХСН ф.к. по NYHA, в процентах	1ф.к. – 15,2% 2 ф.к. – 71,7%, 3 ф.к. – 10,9%
наличие СД, число пациентов	5 (11,0%)
абдоминальное ожирение, число пациентов (ОТ > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин)	26 (56,5%)
степень ожирения по ВОЗ, число пациентов	I ст – 12 (26,1%) II ст – 3 (6,5%) III ст – 1 (2,2%)
наличие ЦВБ, число пациентов - атеросклероз МАГ - инсульт в анамнезе	11 (23,9%) 9 (20,0%)
наличие атеросклероза артерий ног, число пациентов	10 (21,7%)
курение, число пациентов	18 (39,1%)
отягощенная наследственность, число пациентов	10 (21,8%)
приём L-Тироксина, число пациентов	1 (2,2%)

Всем отобранным пациентам в течение последнего месяца перед проведением коронаро-пластики осуществлялась селективная коронарография, позволившая выявить показания для данного оперативного вмешательства. Коронаро-графические данные пациентов приведены в табл. № 2. Также всем больным регистрировалось ЭХО-КГ с определением ФВ ЛЖ по Симсону (среднее значение ФВ ЛЖ 55,7±8,7%), среднего давления в лёгочной артерии (31,7±5,4 мм.рт.ст.) и наличие гипертрофии миокарда ЛЖ индекса массы миокарда (среднее значение 119,6±23,6 г/м2). Проводилось суточное мониторирование ЭКГ, позволившее выявлять различные нарушения ритма и проводимости. Стентирование венечных артерий во всех случаях было успешным и сопровождалось хорошим клиническим эффектом – уменьшилось число больных вторым функциональным классом в 2 раза, а стенокардия третьего функционального класса не выявлялась.

Таблица 2. Данные коронарографии пациентов

Коронарная артерия	Степень окклюзии	Частота встречаемости
ствол левой коронарной артерии	до 50%	4 (9%)
	от 50 до 70%	7 (15,2%)
	более 70%	1 (,2,1%)
передняя межжелудочковая ветвь	от 50 до 70%	9 (20,0%)
	от 75 до 90%	18 (39,1%)
	от 95 до 100%	8 (17,4%)
огибающая артерия	от 50 до 70%	8 (17,4%)
	от 75 до 90%	16 (34,8%)
	от 95 до 100%	2 (4,3%)
правая коронарная артерия	от 50 до 70%	10 (21,7%)
	от 75 до 90%	10 (21,7%)
	от 95 до 100%	14 (30,4%)
Тип кровотока правый сбалансированный левый		38 (82,6%) 6 (13,0%) 2 (4,3%)

ДК ЭКГ и анализ ВСР проводилось всем пациентам до и после проведения коронаро-ангиопластки на фоне базисной терапии (двойная антиагрегантная терапия). Запись осуществлялась в покое, в положении лёжа. Оценивались следующие показатели: вариационных размах (разность максимального и минимального измеренных значений RR-интервалов); SDNN, мс среднее квадратичное отклонение; коэффициент вариации, % (отношение SDNN к среднему значению синусового ритма); амплитуда моды (АМо), %; стресс-индекс или индекс напряжения регуляторных систем (Амо/2Хср∙Мо); HF-высокочастотные, LF-низкочастотные и VLF-очень низкочастотные мощности спектра сердечного ритма, описывающие влияние автономной нервной системы на водителя ритма и показатель, отражающий преобладающие влияние сегментарного или надсегментарного (сосудодвигательный центр продолговатого мозга) центров автономной нервной системы

– индекс централизации ([HF+LF]/VLF). Для анализа использовались только кардиосигналы синусового происхождения, экстрасистолы интерполировались, артефакты удалялись. Все данные обрабатывались с помощью статистического пакета программ SPSS 20. Оценку статистической значимости показателей между группами проводился с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическую достоверность устанавливали при p<0,05. Все пациенты дали информированное согласие на проведение стентирования коронарных артерий, определение и обработку электрокардиографических показателей.

Результаты. Анализ средних значений вариационных показателей ЭКГ выявил достоверное изменение лишь вариационного размаха и мощности спектра VLF остальные показатели вариабельности, а также значения индексов до и после стентирования венечных артерий значимо не изменились. (табл. 3).

Примечание: * при p < 0,05

Таблица 3. Средние значения вариабельности ритма, индексов ДК ЭКГ до и после коронаропластики

Показатель	До коронаро-пластики	После коронаро-пластики
вариационный размах	214±17,59	190±11,37 *
SDNN	43±4,2	42±4,9
коэффициент вариации	4±0,41	4±0,49
амлитуда моды	73±3,6	80±3,88
стресс-индекс	329±37,57	381±42,82
мощность LF	35,1±1,45	34±1,35
мощность VLF	28,4±1,66	31,6±1,84 *
индекс централизации	5,2±1,46	6,0±1,47
миокард	18,2±5,3	17,7±5,0
ритм	40,4±18,0	42,8±19,8

Достоверное увеличение рассматриваемых показателей указывает на повышение активности симпатического звена вегетативной регуляции сердца, что связано с перенесенной операцией. При анализе полученных результатов с использованием корреляционного анализа получены достоверные связи между индексом «миокард» и ФВ ЛЖ (r=0,48). Полученные результаты позволили сделать заключение о наличие связи рассматриваемых показателей и контрактильностью миокарда. При более тщательном аннализе c использованием регрессионного анализа показателей ДК, их связей с ФВ ЛЖ получено регрессионное уравнение:

ФВ ЛЖ, % = 78 – 0,15VLV – 0,6“Миокард”

Предсказательная ценность данного уравнения на опытной группе составила 67%. Графическое распределение расчётных и фактических значений ФВ ЛЖ представлена на рис. 1.

Рис. 1. Соотношение расчётных и фактических значение ФВ ЛЖ

Выводы: показатели ДК ЭКГ и ВСР могут быть использованы для оценки состояния вегетативной нервной системы и контрактильной функции миокарда у больных ИБС. Для оценки эффективности проведённой ТЛБАП и в настоящее время требуется дополнительные исследования.