Оценка эффективности противорецидивного тренинга в профилактике рецидивов у лиц, зависимых от опиоидов

Исследования ремиссий опиоидной зависимости отличаются известной односторонностью по своей направленности и тематике. Одни авторы изучают их с позиции воздействия фармакологических препаратов, проводя стандартизированный контроль ряда показателей [3, 10]. В других работах проводится массовый мониторинг на основе психологических тестов [4, 5, 6] и мало внимания уделяется изучению тех аспектов наркотической зависимости, которые требуют индивидуального клиникопсихопатологического подхода. Тем не менее подчеркивается, что стойкость ремиссии во многом зависит от индивидуально подобранного комплекса медицинских и социальнопсихологических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов опийной наркомании. Перспективным направлением профилактики рецидивов представляется разработка противорецидивного тренинга, направленного на выработку новых форм поведения, исключающих возврат к наркотикам в ситуациях, угрожающих срывом.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей рецидивов и разработка противорецидивного тренинга для лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Материалы и методы . В условиях Республиканского наркологического центра (г. Ташкент) клинико-катамнестическим методом обследован 81 пациент мужского пола с синдромом зависимости от препаратов опиоидного ряда (шифр по МКБ-10 F11.2). Все пациенты имели неоднократные (не менее 3) попытки лечения с возникновением рецидивов наркозависимости после кратковременных ремиссий. Средний возраст больных к моменту обследования составил 34,2±5,9 года. У 76,4 % больных давность злоупотребления препаратами опиоидного ряда не превышала 10 лет. В момент обследования все больные злоупотребляли героином. В исследование не включались лица с коморбидной психической патологией, полизависимостью от двух или нескольких психоактивных веществ (шифр по МКБ-10 F19), а также прекратившие прием опиатов, но перешедшие на викарное злоупотребление другими психоактивными веществами.

Катамнестические сведения получены на всех больных в сроки от 1 месяца до 3 лет с момента выписки из стационара.

Детальный анализ факторов, способствующих срыву ремиссий и развитию рецидивов наркозависимости, позволил выделить две группы больных для сравнительного изучения.

1-ю группу составили 45 (55,6 %) больных, у которых все рецидивы, когда-либо наблюдавшиеся в динамике опийной наркомании, происходили преимущественно под влиянием эндогенных факторов, тесно взаимосвязанных с обострением симптомов зависимости. В их число вошли спонтанная актуализация непреодолимого патологического влечения к наркотику, аффективные и диссомнические расстройства, оказывающие существенное влияние на возникновение срывов ремиссии.

2-ю группу составили 36 (44,4 %) больных, у которых рецидивы возникали, как правило, под влиянием внешних условий. В эту группу факторов, условно отнесенных к разряду экзогенных, включены неблагоприятное микросоци-альное окружение, прежде всего контакты с наркозависимыми, семейные или служебные конфликты, отсутствие занятости при наличии материального достатка.

Сопоставление выделенных групп по клинико-биологическим, психологическим и социальным показателям давало возможность определить критерии прогноза ожидаемой терапевтической ремиссии и на этой основе разработать программу противорецидивного тренинга, направленного на профилактику рецидива наркозависимости.

В качестве самостоятельной психотерапевтической программы методика противорецидивного тренинга предусматривала последовательную этапность.

• 1.    Диагностический этап включал индивидуальное консультирование, формирование группы с учетом противопоказаний для участия в групповой психотерапии, самопредставление и знакомство пациентов друг с другом, получение ими информации об особенностях противорецидивного тренинга, диагностика (и самодиагностика) факторов, способных привести к срыву ремиссии, диагностика нарушений внутрисемейных отношений. С первого же занятия вводились групповые сеансы релаксации и обучения аутотренингу. Первый этап реализовывался на протяжении 4 занятий. К концу этого этапа участники были настроены на взаимодействие, могли проявлять активность, инициативу.

• 2.    Подготовительный (обучающий) этап. В его задачи входило обучение способам борьбы с патологическим влечением (аутотренинг, мышечная релаксация по Джекобсону, дыхательная гимнастика, систематическая десенси-

• билизация). Больные закрепляли навыки саморегуляции посредством самостоятельных ежедневных тренировок (домашнее задание). Проводилось обучение приемам усиления конкурирующих влияний (усиление трезвеннической установки на когнитивном уровне), вырабатывались навыки ассертивного поведения и использования ведущих копинг-стратегий в стрессовых ситуациях. Второй этап реализовывался в течение 5—6 занятий.

• 3.    Собственно противорецидивный этап предусматривал ролевое проигрывание ситуаций, предрасполагающих к «срыву» и рецидиву, с последующими сеансами релаксации. Проводилось исследование особенностей собственного деструктивного поведения, выработка и проверка альтернативных моделей поведения. В результате формировался индивидуальный стиль поведения в «опасных» ситуациях с принятием пациентом ответственности за свой выбор. Этап реализовывался на протяжении 5—6 занятий. На этом этапе важным представлялся дифференцированный подход у больных 1-й и 2-й групп к формированию индивидуального стиля поведения в ситуациях, опасных срывом ремиссии. Участники со сходными ситуациями объединялись в подгруппы, в задачу которых входил поиск сценария альтернативного поведения. На этом этапе пациенты имели возможность использовать полученные знания и навыки для эффективного отказа от наркотиков в условиях, способствующих возобновлению наркотизации.

Последние четыре занятия подгруппы были посвящены проигрыванию собственных сценариев. Участники обсуждали, насколько уверенно они выходят из «кризисных» ситуаций. В конце каждого упражнения пациентов подводили к пониманию того, что за любым поведением стоят жизненные позиции, принятие ответственности за свои поступки на себя, приобретение навыков уверенного и достойного поведения. Этот этап являлся самым продолжительным и продуктивным для каждого участника. Реализовывались основные цели тренинга и ожидания участников, оформлялись отношения.

Несмотря на особенности личностных изменений у больных опийной наркоманией, в терапевтических группах начинали действовать факторы групповой динамики, что обеспечивало непрерывный характер психотерапевтического воздействия на личность в течение всего дня, в то время как сами тренинговые занятия носили характер дискретных воздействий и позволяли формировать конкретные типы поведения. В качестве самостоятельной психотерапевтической программы противорецидивный тренинг проведен нами в 3 терапевтических группах из 8—12 человек.

В общей сложности в программу был включен 31 человек из числа обследованных (20 больных 1-й группы и 11 больных из 2-й группы). В рамках программы медико-социальной реабилитации противорецидивный тренинг прошли 27 больных из числа обследуемых (12 больных 1-й группы и 15 больных 2-й группы). Группу сравнения составили 23 больных, у которых терапевтическое вмешательство ограничивалось медикаментозной терапией.

Оценка эффективности результатов терапии проводилась на основании показателей длительности терапевтических ремиссий. Для определения достоверности межгрупповых различий использовался критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение . Результаты ка-тамнестического обследования показали, что терапевтические ремиссии той или иной продолжительности наблюдались практически у всех больных, прошедших программу противорецидивного тренинга. Длительность терапевтических ремиссий у больных обеих групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Длительность терапевтических ремиссий у прошедших программу противорецидивного тренинга

Длительность ремиссии после лечения	Группа больных				Всего
	1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До 3 мес.	6	18,8	6	23,1	12	20,7
4—6 мес.	11	34,4	6	23,1	17	29,3
7—12 мес.	10	31,2	9	34,7	19	32,8
Более 1 года до 2 лет	5	15,6	3	11,5	8	13,8
Более 2 лет	-	-	2	7,6	2	3,4
Всего	32	100,0	26	100,0	58	100,0

Примечание . Достоверность различий: * – р>0,05.

При анализе сроков ремиссий достоверных статистических различий между группами не обнаружено. Преобладание ремиссий до 6 месяцев у больных 1-й группы (53,2 % больных 1-й группы и 46,2 % больных 2-й группы; р>0,05), а более 6 месяцев – у больных 2-й группы (46,8 % больных 1-й группы, 53,8 % больных 2-й группы; р>0,05) было лишь относительным. Точно так же не обнаружено существенных различий в частоте ремиссий продолжительностью до 3 месяцев (18,8 % больных 1-й группы, 23,1 % больных 2-й группы; р>0,05) или более 1 года (15,6 % больных 1-й группы и 19,1 % больных 2й группы; р>0,05). Это свидетельствовало о сопоставимости результатов противорецидивного тренинга у больных с разной долей участия эндогенных и экзогенных факторов в механизмах рецидивирования опиоидной зависимости.

При сравнении продолжительности ремиссий после противорецидивного тренинга, проведенного в качестве самостоятельной терапевтической программы или же в рамках программы медико-социальной реабилитации, выявлены более заметные различия в их эффективности у больных разных групп (табл. 2).

Таблица 2

Длительность терапевтических ремиссий у прошедших противорецидивный тренинг в качестве самостоятельной программы и в рамках программы медико-социальной реабилитации

Длительность ремиссии после лечения	1-я группа				2-я группа				Всего
	Программа
	Самостоя стоя-тельная		Реабилитации		Самостоя стоя-тельная		Реабилитации
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс.	%
1—3 мес.	3	15,0	3	25,0	2	18,1	3	20,0	11	19,0
4—6 мес.	10	50,0	1	8,3	3	27,3	3	20,0	17	29,3
7–12 мес.	4	20,0	6	50,0	3	27,3	6	40,0	19	32,8
Более 1 года до 2 лет	3	15,0	2	16,7	3	27,3	1	6,7	9	15,5
Более 2 лет	-	-	-	-	-	-	2	13,3	2	3,4
Всего	20	100	12	100	11	100	15	100	58	100

Выявлено отсутствие достоверных различий между частотой кратковременных (до 3 месяцев) терапевтических ремиссий у больных обеих групп при проведении тренинга в качестве самостоятельной программы (15,0 % больных 1-й группы, 18,1 % больных 2-й группы; р>0,05) и при его включении в состав программы медико-социальной реабилитации (25,0 % больных 1-й группы, 20,0 % больных 2-й группы; р>0,05). Вместе с тем у больных 1-й группы при проведении тренинга в составе программы медикосоциальной реабилитации чаще наблюдались стойкие ремиссии продолжительностью более 6 месяцев (66,7 % больных 1-й группы), чем при его самостоятельном использовании (35,0 % больных 1-й группы; р>0,05). У больных 2-й группы такие различия были не столь заметными (60,0 % и 54,6 % больных; р>0,05). Более того, при проведении тренинга в качестве самостоятельной психотерапевтической программы ремиссии более 1 года у больных 2-й группы встречались относительно чаще (27,3 % больных 2-й группы), чем при прохождении программы медико-социальной реабилитации (20,0 % больных 2-й группы; р>0,05), тогда как в 1-й группе больных наблюдалось обратное соотношение (15,0 % и 16,7 % больных; р>0,05).

Наибольший интерес для исследования представляло сравнительное изучение длительности ремиссий у больных, прошедших и не прошедших программу противорецидивного тренинга (табл. 3). Данные таблицы 3 свидетельствуют о наличии существенных различий в продолжительности терапевтических ремиссий у больных обеих групп, прошедших и не прошедших программу противорецидивного тренинга. У 100 % больных 1-й группы и 90 % больных 2-й группы (р>0,05), получивших только медикаментозную терапию, срок последующей ремиссии не превышал 6 месяцев.

Таблица 3

Длительность терапевтических ремиссий у больных, прошедших и не прошедших программу противорецидивного тренинга

Длительность ремиссии после лечения	Программа противорецидивного тренинга
	Прошли				Не прошли
	1-я группа		2-я группа		1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До 3 мес.	6	18,8**	6	23,1	10	76,9**	5	50,0
4—6 мес.	11	34,4	6	23,1	3	23,1	4	40,0
7—12 мес.	10	31,2**	9	34,7*	-	-	1	10,0
Более 1 года до 2 лет	5	15,6*	3	11,5	-	-	-	-
Более 2 лет	-	-	2	7,6	-	-	-	-
Всего	32	100,0	26	100,0	13	100,0	10	100,0

Примечание . Достоверность различий: * – р<0,045; ** – р<0,001.

При этом у больных 1-й группы явно преобладали нестойкие ремиссии длительностью до 3 месяцев, с высокой достоверностью превышая этот показатель у больных, прошедших программу противорецидивного тренинга (76,9 % и 18,8 % больных 1-й группы; р<0,001). Среди больных 2-й группы наблюдалось такое же соотношение (50,0 % и 23,1 % больных 2-й группы; р>0,05), но различия не обладали статистической значимостью. В обеих группах у больных, прошедших противорецидивный тренинг, ремиссии сроком от 7 до 12 месяцев наблюдались достоверно чаще, чем у больных, чье лечение ограничивалось медикаментозной терапией. Так, в 1-й группе доля таких больных составила 31,2 % (р<0,001), во 2-й группе – 34,7 % (р<0,045). У больных обеих групп, не прошедших программу тренинга, практически не наблюдались ремиссии длительностью более 1 года, составившие 15,6 % (р<0,001) у больных 1-й группы и 19,1 % (р<0,045) у больных 2-й группы.

Заключение. Полученные результаты свидетельствовали о достаточно высокой эффективности разработанной программы противорецидивного тренинга, позволившего почти в 2 раза сократить частоту рецидивов опийной наркомании в первые 6 месяцев воздержания от наркотиков и увеличить частоту стойких (более 6 месяцев) ремиссий. Причем для больных 1-й группы, у которых все рецидивы опийной наркомании были связаны преимущественно с эндогенными факторами, более эффективным представлялось проведение противорецидивного тренинга в качестве структурного компонента программы медико-социальной реабилитации, направленной на коррекцию и дальнейший рост личности. Для больных 2-й группы, у которых все рецидивы провоцировались внешними ситуациями, достаточно эффективным являлось использование противорецидивного тренинга в качестве самостоятельной психотерапевтической программы.