Оценка липидного статуса у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, направленных на коронарную ангиопластику и стентирование

В нескольких исследованиях было показано, что рестеноз внутри стента редко происходит в течение первого года после коронарной интервенции [3]. Тем не менее, в повседневной клинической практике, можно часто обнаружить прогрессирование атеросклеротических изменений у больных стенокардией с предыдущей историей коронарного стентирования, несмотря на стабилизацию стенокардии. Серийные ангиографические оценки показали возникновение фазы позднего повторного сужения спустя несколько лет после стентирования, в то время как стентированный сегмент эндотелизировался без признаков раннего рестеноза [4]. Основным механизмом, лежащим в основе развития рестеноза внутри стента в ранней фазе, является неоинтимальная гиперплазия. Тем не менее, механизм сужения просвета в поздней фазе, как сообщалось, отличается от наблюдаемого сужения в ранней фазе [6]. Данные внутрикоронарной оптической когерентной томографии и гистопатологических исследований показали, что в поздней фазе часто наблюдаются признаки развития атеросклероза в стенте, и эти изменения могут влиять на прогрессирование атеросклеротического повреждения и на развитие очень позднего тромбоза стента [10].

Эффективная терапия, направленная на снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (Х-ЛПНП) до целевых значений, является фундаментом для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [9]. В нашем исследовании мы попытались оценить состояние липидного обмена накануне коронарной ангиопластики и стентирования.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 120 пациентов (113 мужчин и 7 женщин) в возрасте 58 ± 9 лет стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), документированной коронароангиографией. У всех пациентов была выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование.

Критериями включения были стенокардия напряжения 2 и 3 функциональных классов в течение 6 месяцев и более, а также выраженный стеноз одной и более коронарных артерий (сужение просвета сосуда более 70%). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Все пациенты перед коронарным стентированием в течении 2 дней получали лечение: клопидогрель по 75 мг и ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в сутки. После имплантации стента пациентам рекомендован прием

Тишко В.В., Тыренко В.В., Барсуков А.В., Шишкевич А.Н., Пятченков М.О.

ОЦЕНКА ЛИПИДНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, НАПРАВЛЕННЫХ НА КОРОНАРНУЮ АНГИОПЛАСТИКУ И СТЕНТИРОВАНИЕ

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

		Количество пациентов (n = 120)
Возраст (лет)		58 ± 9
Пол (мужчины)		113 (94)
Продолжительность болезни (лет)		7 ± 6
АКШ		29 (24)
Окклюзия шунта		12 (10)
Рестеноз в стенте		14 (12)
Артериальная гипертензия		86 (72)
Сахарный диабет		20 (17)
Инфаркт миокарда		62 (52)
Курение		65 (55)
ИМТ (кг/м2)		28,5±3,4
Фракция выброса (%)		57 ± 8
Медикаменты	АСК	120 (100)
	Клопидогрель	120 (100)
	Статины	64(53)

Табл. 2. Лабораторные показатели липидного обмена (n = 120)

Показатель	Норма1	X ± m	Медиана	Перцентили
				25-й	75-й
ОХ, ммоль/л	3,3 – 5,2 <4,02	4,78 ± 0,11	4,74	3,89	5,51
Триглицериды, ммоль/л	0,4 – 2,3 <1,72	1,69 ± 0,09	1,42	1,1	2,0
Х-ЛПНП, ммоль/л	2,59 – 3,37 <1,82	2,71 ± 0,1	2,55	2,0	3,15
Х-ЛПВП, ммоль/л	0,9 – 2,5 >1,22	1,27 ± 0,03	1,27	1,03	1,48
Х-ЛПОНП, ммоль/л	0,3 – 1,0	0,77 ± 0,04	0,67	0,51	0,92
КА	<3,0	2,94 ± 0,11	2,89	2,1	3,66
Лп(а), мг/л	0 – 320 <5003	367 ± 42	180	90	510
АпоА-1, мг/дл	94 – 178	117,2 ± 2,1	115,5	105,5	126,7
АпоВ-100, мг/дл	65 – 133 <802	123,7 ± 5,1	114,9	91	148
АпоВ/АпоА	менее 0,9	1,08 ± 0,04	1,0	0,8	1,3

Показатели: М ± SD или количество пациентов (n) (%).

АКШ: аорто-коронарное шунтирование. ИМТ: индекс массы тела.

АСК: ацетилсалициловая кислота.

клопидогреля по 75 мг и аспирина по 100 мг ежедневно в течение года. Другие препараты, такие как статины, 6 -блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецептора ангиотензина II, назначались по показаниям.

Исследование было одобрено этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Все участники дали письменное информированное согласие.

Статистическая обработка

Вариационно-статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows v.7,0. Применялись методы описательной статистики. Данные представлены как среднее арифметическое (Х) + стандартное отклонение (SD), Х + стандартная ошибка среднего арифметического (m), медиана (межквартильный промежуток (25–75%)).

Лабораторные исследования

Забор образцов крови проводился согласно стандартному протоколу, применяемому к лабораторным методикам. У всех пациентов перед выполнением ЧТКА и стентирования коронарных артерий исследовали образцы крови на показатели липидного обмена и атерогенеза (общий холестерин (ОХ), триглицериды, Х-ЛПНП, холестерин липопротеидов высокой плотности (Х-ЛПВП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (Х-ЛПОНП), коэффициент атерогенности, липопротеид(а) (Лп(а)), апопротеин A-1 (АпоА-1), апопротеин В-100 (AпoB-100), соотношение AпoB-100/АпоА-1.

ОХ, триглицериды, Х-ЛПВП в сыворотке и плазме крови были исследованы колориметрически фотометрически на анализаторе «Beckman Coulter» серии AU (Cоединённые Штаты Америки). Х-ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда. AпоA-1, AпoB-100 (реактивы

Примечание: ¹ – диапазон нормы приводится согласно инструкциям к наборам реактивов, ² – ESC/EAS Guidelines [9], ³ – B.G. Nordestgaard [7].

«BioSystems», Испания), Лп(a) (реактивы «RANDOX», Великобритания) определяли иммунотурбидиметрически на анализаторе «Sapphire-400» (Япония).

Результаты

Выявлено, что более чем у 50% пациентов, которым была выполнена ЧТКА и стентирование, отмечался повышенный уровень общего холестерина сыворотки крови (таб. 2).

Уровень Х-ЛПНП рекомендуется в качестве основной цели гиполипидемической терапии. Только у 19% пациентов выявлен рекомендованный уровень Х-ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л), что отражает высокую атерогенность крови у большинства больных очень высокого сердечно-сосудистого риска. Распределение пациентов (%) в зависимости от уровня Х-ЛПНП представлено на рисунке 1. Данная тенденция свидетельствует о неадекватности гиполипидеми-ческой базисной терапии или о ее отсутствии у пациентов, направленных на коронарную реваскуляризацию.

Установлено увеличение соотношения АпоВ-100/ АпоА-1 более чем у 75% пациентов, которое служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига и прогрессирования атеросклероза, а также коррелирует с данными распределения пациентов в зависимости от уровня Х-ЛПНП.

Следует отметить, что у 25% пациентов выявлена Лп(а)-гиперлипидемия, превышающая 500 мг/л (таб. 2). Высокий уровень Лп(а) является одним из факторов риска прогрессирования коронарного атеросклероза [5, 7]. Распределение пациентов (%) в зависимости от уровня Лп(а) представлено на рисунке 2.

Комбинированный вариант дислипидемии, обусловленный высокими значениями Лп(а) (выше или равно 500 мг/л) и Х-ЛПНП (выше 1,8 ммоль/л), имели 21% пациентов (25 чел.). Эта группа пациентов является

Тишко В.В., Тыренко В.В., Барсуков А.В., Шишкевич А.Н., Пятченков М.О. ОЦЕНКА ЛИПИДНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, НАПРАВЛЕННЫХ НА КОРОНАРНУЮ АНГИОПЛАСТИКУ И СТЕНТИРОВАНИЕ

Рис. 1. Распределение пациентов (%) в зависимости от уровня Х-ЛПНП особенно неблагоприятной в отношении развития постимплантационных осложнений, таких как рестеноз и тромбоз стента в отдаленном периоде, и требует пристального динамического наблюдения.

Обсуждение

Дислипидемия, характеризуемая высокими значениями Х-ЛПНП является важным фактором риска атеросклероза и его клинических проявлений [9]. В настоящее время чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование являются широко распространенным методом выбора при реваскуляризации миокарда. Эпидемиологические исследования показывают, что, несмотря на терапию статинами, в некоторых популяционных группах остаётся достаточно высокий риск рестеноза в месте постановки стента, предполагая, что кроме Х-ЛПНП существуют другие факторы риска, которые могут способствовать прогрессированию сердечно-сосудистого заболевания [8]. Выявление таких потенциальных факторов является полезным и предпочтительным для улучшения исходов ИБС. Поэтому профилактика и снижение частоты коронарного рестеноза после имплантации стента имеют первостепенное значение.

Endo A., et al. [2] показали высокую частоту поздней повторной реваскуляризации у пациентов с повышенным отношением Х-ЛПНП/Х-ЛПВП, чем у пациентов с пониженным отношением Х-ЛПНП/Х-ЛПВП. В исследовании Cai A., et al. [1] установлено, что у пациентов с уровнем Х-ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л, высокий уровень Лп(а) (≥ 300 мг/л) обуславливает достоверное (р = 0,006) повышение частоты коронарной реваскуляризации в течение года после стентирования по сравнению с группой с низкими значениями Лп(а). Уровень Лп(а) у пациентов с окклюзиями шунтов и рестенозом после ЧТКА значительно выше, чем у пациентов без рестеноза и окклюзий. Эти пациенты имеют ранний дебют и агрессивное течение коронарного заболевания, а также ранние окклюзии аорто-коронарных шунтов [5]. Нарушения липидного обмена могут поддерживать локальный воспалительный ответ в месте имплантации стента и быть неблагоприятным фоном для восстановления интимы и предотвращения рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде.

■ Лп(а) >500 мг/л

■ Лп(а) от 300 до < 500 мг/л

Рис. 2. Распределение пациентов (%) в зависимости от уровня Лп(а)

Заключение

Выявленные на фоне терапии статинами высокие уровни холестерина ЛПНП и Лп(а) требуют более агрессивного лечения, в противном случае, они способствуют клиническому манифестированию атеросклероза и ухудшению результатов коронарного стентирования, что угрожает привести к повторной реваскуляризации и увеличению неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде.