Оценка потенциальной угрозы распространения ВИЧ-инфекции в России мигрантами из стран Африки и Азии

Впервые в России ВИЧ-инфекция была выявлена в 1987 г. у граждан нашей страны, вступавших в сексуальные контакты с инфицированными иностранцами – «в основном из стран Африки» [1]. Как в целом в мире, так и, вероятно, в России ВИЧ был выявлен в среде мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами [2]. По-видимому, это справедливо и для других республик, входивших в состав бывшего СССР. Например, первые в Таджикистане случаи ВИЧ зарегистрированы в 1991 г. у вертолетчиков, откомандированных в Африку, – их «заражение произошло в результате гомосексуальных контактов» [3].

Однако к настоящему моменту в значительном числе стран мира – в том числе и в нашей – вирус вышел за пределы групп риска по ВИЧ, выделяемых эпидемиологами. Несмотря на то что мигранты традиционно не относятся к их числу в строгом понимании, именно миграция была (а в пределах многих территорий остается и в настоящее время) одним из основных путей пространственной диффузии ВИЧ-инфекции на межрегиональном и межстрановом уровнях [4, 5].

В последнее время наблюдается неуклонное, пусть и неравномерное повышение доли иностранных граждан в совокупности людей со статусом «впервые зарегистрированы антитела к ВИЧ» в РФ – с 2,9 % в 2011 г. до 4,3 % в 2015 г.1 Исключение составляет последующий период, когда значение соответствующего показателя упало до 1,2 %

Дмитриев Руслан Васильевич – кандидат географических наук, старший научный сотрудник (e-mail: ; тел.: 8 (495) 691-00-61; ORCID: .

в 2016 г.2 и 0,8 % в 2017 г.3 вследствие введения новой формы статистической отчетности, отличной от принятой ранее. Из-за этого, например, в Москве показатель «заболеваемости ВИЧ-инфекцией» с 2015 по 2016 г. снизился с 60,5 до 19,5 на 100 тысяч жителей; при этом имеющаяся тенденция к повышению все равно проявилась в 2017 г. – значение указанного показателя выросло до 23,3 %.

Цель исследования заключается в определении уровня потенциальной угрозы распространения ВИЧ-инфекции в России мигрантами из стран Африки и Азии.

Материалы и методы. Некоторые специалисты утверждают, что «нет оснований считать, что иностранцы в настоящее время существенно влияют на распространение ВИЧ в России» [6]. В то же время увеличение абсолютной и относительной численности мигрантов с выявленной ВИЧ-инфекцией в РФ (прежде всего за счет повышения уровня их медицинского освидетельствования) закономерно усилило рост интереса к данной проблеме со стороны исследователей и привело к увеличению числа соответствующих научных публикаций.

Основная часть последних посвящена анализу регионального распределения мигрантов с ВИЧ по административно-территориальным единицам РФ разных уровней. Так, на материалах Дальневосточного [7] и Северо-Кавказского [8] федеральных округов с разбиением по странам выбытия исследовалась выявляемость ВИЧ-инфекции среди иностранных мигрантов. Обследование мигрантов Санкт-Петербурга привело к крайне интересному выводу о преобладании здесь субтипа A1 ВИЧ, то есть в конечном счете о «замкнутости» миграционных процессов между этим субъектом РФ и Центральной Азией [9]. В то же время показано, что среди мигрантов с впервые зарегистрированной ВИЧ-инфекцией по РФ в целом в последние годы растет доля выходцев из Украины и сокращается доля населения из других стран СНГ [10]. Используя данные по Омской области, исследователи [11] показали, с одной стороны, низкую распространенность ВИЧ-инфекции среди трудовых мигрантов, а с другой – «безответственное отношение к прохождению медицинских осмотров, неиспользование средств защиты при половых контактах», которые «могут способствовать ухудшению эпидемической ситуации как в регионе пребывания, так и в стране исхода» [12]. При этом уровень информированности о профилактике ВИЧ/СПИДа у мигрантов из центрально-азиатских республик бывшего СССР [13] ниже по сравнению с таковым у мигрантов из стран Восточной Европы [14].

Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее число работ, посвященных изучению роли миграции в распространении ВИЧ-инфекции (в том числе упомянутые выше), связано с анализом текущей ситуации и разработкой прикладных аспектов проблемы. Очень часто они основаны на весьма непросто получаемых количественных данных – тем не менее прогностический потенциал их достаточно невысок. В этой связи, как представляется, применение методов математико-статистического моделирования могло бы способствовать получению нового знания относительно потенциального направления миграции ВИЧ-инфицированных, складывающейся демографической ситуации по ВИЧ и механизмов ее регулирования. Настоящее исследование, не претендуя на полноту и завершенность, представляет собой осторожный шаг в этом направлении.

В содержательном отношении этап сбора и обобщения данных состоял из трех стадий. Первая стадия была посвящена анализу миграции населения из стран Азии и Африки в Россию. Для оценки ее масштабов были использованы материалы Федеральной службы государственной статистики (Росстата)⁴, содержащие сведения о потоках мигрантов из всех стран мира в каждый субъект РФ за период с 1993 по 2015 г. включительно. В то же время на протяжении всего анализируемого интервала не сохранялось постоянства в определении статистическими (и не только) службами РФ категории «мигрант». В этой связи в рамках дальнейшего анализа нами исследовались четыре временных интервала, данные по которым о факте миграции в РФ относительно сравнимы между собой: 1997–2000, 2003–2006, 2007–2010 и 2011–2015 гг. Рубежные периоды 2006–2007 и 2010–2011 гг., хотя и знаменуются некоторыми изменениями в правилах миграционного учета, однако принятие последних существенным образом сказалось именно на численности иммигрантов, а не на наборе стран их происхождения.

Таким образом, были получены итоговые значения интенсивности миграционных потоков из стран Азии и Африки в каждый субъект РФ, которые и подвергнуты дальнейшему анализу. На основе данных о странах «исхода» мигрантов, прибывавших в каждый субъект РФ за каждый год рассматриваемого временн о го интервала, все страны были предварительно разделены на четыре группы по масштабу их миграционной «активности» в отношении России: локальный («направляют» мигрантов в менее чем 1/4 всех субъектов), региональный (от 1/4 до 1/2), макрорегиональный (от 1/2 до 3/4) и общегосударственный (более 3/4).

Исключение среди субъектов РФ составляют лишь Республика Крым и г. Севастополь, не рассматриваемые в работе: поскольку их вхождение в состав РФ произошло в самом конце рассматриваемого временн о го интервала, имеющиеся по ним статистические данные слишком скудны, чтобы выступать основой для выводов по миграционной «угрозе». Среди зарубежных стран в расчет не брались те (Южная Осетия, Абхазия и др.), данные по которым отсутствуют вследствие недавнего их становления в качестве независимых государственных образований.

В этой связи вторая стадия была посвящена работе с источниками, сбору и систематизации данных по распространению ВИЧ в странах Азии и Африки, их анализу за период с 1993 по 2015 г. Основными источниками данных послужили две базы, интегрирующие национальные показатели по всем странам мира, – Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД – ЮНЭЙДС [15] и Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ [16].

Для оценки скорости распространения ВИЧ в качестве основного показателя использовалась динамика ожидаемой численности каждой из групп риска (работники секс-индустрии; мужчины, имеющие секс с мужчинами; люди, употребляющие инъекционные наркотики; трансгендеры; заключенные в местах лишения свободы) и уровня распространенности ВИЧ в каждой из них. На основе рекомендаций ЮНЭЙДС и ВОЗ о стадиях развития эпидемии ВИЧ (начальная – ВИЧ присутствует в стране достаточно давно, но распространенность ни в одной из групп устойчиво не превышает 5 %; концентрированная – ВИЧ распространяется прежде всего среди групп риска, и уровень заболеваемости хотя бы одной из них превышает 5 %, в то же время уровень заболеваемости по всему населению5 не превышает 1 %; генерализованная – распространение ВИЧ выходит за рамки групп риска, при этом уровень заболеваемости всего населения в целом превышает 1 % [17]) все страны Азии и Африки были объединены в три группы в соответствии с развитием в их границах той или иной стадии эпидемии ВИЧ.

Таким образом, если из какой-либо страны миграция в Россию невелика по своим масштабам, но уровень распространенности ВИЧ в ней характеризуется как генерализованная эпидемия, то, очевидно, она может представлять б о льшую опасность по сравнению со страной, «поставляющей» большее количество мигрантов на фоне начальной стадии эпидемии.

Третья стадия была посвящена разработке классификации стран по уровню угрозы для РФ в общем и ее регионов в частности в отношении распространения ВИЧ мигрантами. При этом анализу подвергались четыре группы показателей:

• 1.    Миграционные потоки из стран Азии и Африки в Россию, масштабы которых были выявлены в рамках первой стадии. Основное внимание при этом – с учетом необходимости установления текущих угроз – было уделено потокам за 2015 г. В то же время сами по себе они не могут служить «достаточным» показателем для анализа. В связи с этим показатели прибытия мигрантов (человек) в Россию в целом умножались на уровень распространения ВИЧ в странах исхода (%). Полученные значения показывают потенциальный объем зараженных ВИЧ мигрантов, прибывающих в Россию. Данные по странам суммировались, и рассчитывалась доля каждой страны в общем количестве потенциальных мигрантов с ВИЧ. Этот показатель представлен в первом столбце совокупности данных, по которой проводился кластерный анализ.

• 2.    Крайне важно, что угроза распространения ВИЧ в России носит не только общегосударственный, но и региональный характер. В качестве второго показателя использовалось отношение числа субъектов РФ, в которое каждая страна Азии и Африки «поставила» мигрантов за 2015 г., к общему числу субъектов.

• 3.    В то же время, очевидно, не только последний год (2015) из анализируемых вносит вклад в формирование угроз в отношении распространения ВИЧ. Возможно, из некоторых стран мигранты приезжали в Россию устойчиво и каждый год, а из других – лишь в 2015 г. Для того чтобы нивелировать влияние последнего года, для каждой страны рассчитывалось отношение ненулевых лет в плане числа «поставленных» в нашу страну мигрантов к общему количеству учитываемых лет за периоды, выделенные в рамках первой стадии: 1997–2000, 2003–2006, 2007–2010 и 2011–2016. Данный показатель выступал третьим в группе таковых в рамках кластерного анализа.

• 4.    Угрозы со стороны каждой из стран, очевидно, определяются не только долей инфицированных ВИЧ. В соответствии со стадиями развития эпидемии в каждой из стран определялось отношение числа групп риска, в рамках которых уровень инфицирования превышает 5 %, к их общему числу. Этот показатель выступал четвертым и заключительным в общей группе.

Иерархический кластерный анализ, выполненный методом Варда по четырем указанным показателям с использованием программы SPSS Statistics 17.0, позволил объединить 98 рассматриваемых стран Азии и Африки в четыре группы по уровню угрозы для РФ в отношении распространения ВИЧ-инфекции: крайне высокий, высокий, средний и низкий. Исключение составила лишь КНДР, по которой отсутствует необходимое количество данных.

Результаты и их обсуждение. Анализ распространения ВИЧ в группах риска по странам Азии и Африки показал, что в 84 из 97 стран есть хотя бы одна подобная группа, уровень инфицирования представителей которой превышает 5 %. Это означает, что только лишь в каждой восьмой стране, расположенной в этих макрорегионах, наблюдается начальная стадия эпидемии ВИЧ. Закономерно, учитывая существующую обратную зависимость между долей в стране мусульман и уровнем распространенности ВИЧ среди населения [18], что к их числу относятся, прежде всего, мусульманские государства Среднего Востока и Северной Африки. С другой стороны, действие одного лишь фактора религиозной принадлежности не может в полной мере объяснить распространенность ВИЧ: так, в Индонезии – мировом лидере по числу мусульман [19] – наблюдается самое высокое отношение числа групп риска с показателем распространенности ВИЧ более 5 % в каждой к их общему количеству (четыре группы из пяти). В то же время генерализованная стадия эпидемии, когда ВИЧ выходит за рамки групп риска, наблюдается исключительно на Сейшельских Островах и в континентальных странах Африки к югу от Сахары, за исключением государств Африканского Рога и некоторых стран Западной Африки. Все остальные (подавляющее их большинство составляют неарабские страны Азии) занимают промежуточное положение в отношении диффузии ВИЧ: здесь наблюдается концентрированная стадия эпидемии, которая распространяется преимущественно в рамках нескольких групп риска, однако в ближайшем будущем имеет все шансы выйти за их пределы.

В то же время, если говорить об угрозе для России в отношении распространения ВИЧ мигрантами, далеко не очевидно, что именно страны Африки к югу от Сахары формируют их основные потоки. Действительно, в последние годы несколько более половины всех мигрантов, приезжающих в РФ, составляют мигранты из трех стран – Узбекистана, Казахстана и Таджикистана [20]. На Нигерию же – лидера по числу мигрантов в Россию среди стран Африки к югу от Сахары – приходится лишь менее 0,2 % их относительного числа.

Анализ показателя потенциальной угрозы для России со стороны стран Азии и Африки в отношении распространения ВИЧ прибывающими из них мигрантами, полученного путем перемножения числа мигрантов в Россию на долю инфицированных ВИЧ в этих странах, позволил установить, что именно первый из двух множителей вносит основной вклад. Так, 52 % потенциально инфицированных ВИЧ мигрантов могут дать Узбекистан, Казахстан и Таджикистан. В то же время в десятку стран-лидеров по этому показателю входят две африканские страны – Намибия и Замбия.

Однако данные количественные значения в основном иллюстрируют ситуацию пусть и за наиболее важный период – 2011–2015 гг., но далеко не единст- венный. Очевидно, что предыдущие годы рассматриваемого временного интервала могут также вносить свою лепту в общую картину. Проведенный анализ числа лет, в рамках которых та или иная страна «направляла» в Россию мигрантов, показал, что сформировавшиеся миграционные потоки отличаются крайне высокой степенью устойчивости. Так, за рассматриваемый период каждая из 98 стран Азии и Африки хотя бы один раз (то есть в течение хотя бы одного года) «направляла» мигрантов в РФ. Кроме того, более трети из них формировали подобный поток ежегодно – среди них все постсоветские государства, большинство стран Северной Африки и Среднего Востока. При этом лишь 15 государств «направляли» мигрантов реже, чем каждый второй год. К ним относятся, в том числе, такие опасные в отношении распространения ВИЧ страны, как Ботсвана, Эсватини, Сейшельские Острова.

В то же время одни страны направляют мигрантов в большое количество субъектов РФ, другие же – лишь в строго определенные, то есть достаточно устойчивы не только сами миграционные потоки (в том числе «содержащие» ВИЧ), но и места их направления. Анализ распределения мигрантов в зависимости от страны «исхода» и субъекта РФ как территории прибытия позволил распределить все потоки на четыре группы (общегосударственного, макрорегио-нального, регионального и локального масштаба). Главную роль играют потоки первой группы, которые формируют государства, «направляющие» мигрантов более чем в 3/4 субъектов РФ: все постсоветские страны Азии, а также Китай, Индия, Турция, Иран и некоторые другие. Из них – лишь одна африканская (Египет).

Все страны Азии и Африки были объединены в четыре группы по уровню угрозы для России в отношении распространения ВИЧ-инфекции, при этом пороговые значения для стран каждой из групп представлены в таблице:

• 1)    страны, со стороны которых угроза максимальна: к ним относятся Узбекистан, Казахстан и Таджикистан;

• 2)    страны с высокой степенью угрозы: большая часть стран Северной Африки и Среднего Востока, Южной и Восточной Азии, а также Нигерия;

• 3)    страны со средней степенью угрозы: большая часть стран Африки к югу от Сахары, ЮгоВосточной Азии, а также «исключения» из второй группы – Ливия, Саудовская Аравия, Катар и Кувейт, Непал, Бангладеш и Шри-Ланка, Лаос и Камбоджа, Филиппины;

• 4)    страны низкой угрозы – все остальные, но крайне немногочисленные: Гамбия и Либерия, Нигер и Буркина-Фасо, Габон и ДР Конго, Малави и Ботсвана, Эсватини и Лесото, Эритрея и Джибути, Оман и Бруней, Бутан и Мьянма.

Выводы. Проведенный анализ позволил установить вклад каждой из четырех количественных составляющих в уровень формирования миграционной

Пороговые значения избранных показателей для групп стран Азии и Африки по уровню угрозы для России в отношении распространения ВИЧ-инфекции мигрантами

Уровень угрозы Доля каждой страны в общей численности потенциальных ВИЧ-иммигрантов из всех стран в РФ Отношение числа субъектов РФ, в которые каждая страна группы направила мигрантов в 2015 г., к общему числу субъектов Отношение количества ненулевых по числу мигрантов лет, в которые каждая страна группы направляла мигрантов в РФ, к общему количеству лет за исследуемый период Отношение числа групп риска по ВИЧ, в рамках которых уровень инфицирования превышает 5 % населения каждой страны, к общему числу групп риска Крайне высокий 0,142–0,206 1,000 1,000 0,200 Высокий 0,000–0,096 0,617–1,000 0,938–1,000 0,000–0,600 Средний 0,000–0,034 0,074–0,519 0,625–1,000 0,000–0,800 Низкий 0,000–0,015 0,012–0,222 0,063–0,563 0,000–0,600 угрозы ВИЧ для России: текущей ситуации в странах Азии и Африки в отношении распространения инфекции, масштаба потоков мигрантов из них в Россию в целом, а также дифференциации последнего по хронологическому (за каждый год рассматриваемого временного интервала) и хорологическому (в каждый из субъектов РФ) признаку. Очевидно, что наибольший вклад вносит именно первая составляющая: направляющие большую часть мигрантов Узбекистан, Казахстан и Таджикистан образуют группу с максимальной степенью угрозы. Число субъектов РФ, в которые страны Азии и Африки направляют потенциально инфицированных ВИЧ мигрантов, а также регулярность таких направлений вносят примерно равный вклад (с некоторым «преобладанием» второго показателя) в общий уровень угрозы. Наконец, число групп риска, за пределы которых вышла эпидемия ВИЧ в направляющих в РФ мигрантов странах, имеет наименьшее значение. В то же время действие каждой из четырех образующих комплексный показатель угрозы составляющих может усиливаться или, наоборот, ослабевать. Например, несмотря на то что поток мигрантов из Армении в последние годы не сильно уступает таковому из Таджикистана, эта страна Закавказья относится к группе с высокой степенью угроз – вероятно, вследствие меньшего по масштабам распространения в ней ВИЧ. С другой стороны, например, Нигерия представляет для России большую опас- ность, чем в целом характеризующаяся пока еще более значительной распространенностью ВИЧ ЮАР. Это обусловлено, в первую очередь, гораздо более значительным в количественном отношении миграционным потоком из крупнейшей по численности населения страны Африки в РФ.

Таким образом, если рассматривать две абстрактных страны – одну с больш и м числом направляемых в РФ мигрантов, но низкими показателями заболеваемости по ВИЧ, другую, наоборот, с низким числом мигрантов и высокой заболеваемостью – то б о льшую угрозу для РФ в отношении распространения ВИЧ мигрантами будет представлять первая. Поэтому, несмотря на в целом гораздо большее распространение ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары по сравнению со странами Азии и Северной Африки, именно последние формируют более значительную угрозу для РФ в отношении распространения ВИЧ мигрантами. Единственной страной Субсахарской Африки, которая может сравниться с ними по этому показателю, является Нигерия.

Источник финансирования. Исследование выполнено в Институте Африки РАН при поддержке Российского научного фонда в рамках проекта № 17-78-10166 «Миграция из стран Азии и Африки как фактор распространения ВИЧ/СПИДа в России: современное состояние, механизмы регулирования, перспективы развития».