Оценка состояния эндотелия у пациентов хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности больных хронической болезнью почек [1, 2]. Так, у больных на программном гемодиализе смертность возрастает в 35 раз по сравнению с таковой в общей популяции [2]. Взаимообусловленность патологических процессов сердечнососудистой системы и почек рассматривается сегодня как непрерывная цепь событий, составляющих порочный круг. Среди механизмов, поддерживающих и определяющих прогрессирование поражения сердечно-сосудистых осложнений у нефрологических больных, важную роль играет и дисфункция эндотелия.

Цель исследования: оценить влияние собственно процедуры гемодиализа на состояние эндотелия и микроциркуляции у больных ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, дважды с интервалом в 6 месяцев методом ЛДФ.

Материал и методы исследования. В исследование вошел 51 больной ХБП 5 стадии (28 мужчин и 23 женщины) в возрасте 50,22±1,74 года, получавший заместительную почечную

Ромашева Екатерина Павловна,    кандидат

Оценивали базальный кровоток – М, «уровень биологического нуля» - состояние в момент окклюзии, при котором отсутствует приток крови – М мин., максимальный показатель реактивной гиперемии, возникающий после прекращения окклюзии – ПФ макс., резерв капиллярного кровотока – отражающий, во сколько раз может увеличиваться объемная скорость кровотока в микрососудах после окклюзии – РКК [4, 5]. Согласно экспериментальным исследованиям постокклюзионная реактивная гиперемия является нейрогенной реакцией, реализующаяся преимущественно через высвобождение нейропептида КГРП (кокальцигенина) и нейронального оксида азота, секретируемых афферентными ноцицептивными С-волокнами. Эти факторы индуцируют синтез NO эндотелием, который, в свою очередь, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, вызывает вазодилатацию (Fromy B. et. al., 2000) [6]. Все пациенты были обследованы дважды с временным интервалом в 6 месяцев. Статистический анализ полученного материала проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 11.0.

Таблица 1. Данные лабораторного исследования

Показатель	Первый этап (n=51)	Второй этап (n=51)	Р
гемоглобин, г/л	109,34±2,19	110,82±2,27	0,32
альбумин, г/л	40,76±0,6	40,5±0,67	0,67
ОХ, мкмоль/л	4,94±0,17	4,61±0,16	0,16
мочевина, ммоль/л	25,14±0,96	24,15±0,78	0,524
креатинин, мкмоль/л	806,85±26,43	807,17±26,54	0,940
ДСМ, %	69,9±0,96	71,32±1,01	0,079
eKt/V, усл.ед.	1,24±0,03	1,32±0,03	0,06
ферритин	417,61±48,75	376,09±62,78	0,60
трансферрин	1,67±0,05	1,92±0,07	0,665
ПТГ, пг/мл	287,11±55,1	367,5±122,66	0,55
Са2+, ммоль/л	2,18±0,03	2,27±0,04	0,077
PO 3 3-, ммоль/л	1,86±0,09	1,73±0,04	0,106
Са х PO 3 , усл.ед.	4,01±0,21	3,91±0,19	0,408

Таблица 2. Результаты эхокардиографии

Показатель	Первый этап (n=51)	Второй этап (n=51)	Р
ММЛЖ, г	263,05±11,34	236,33±10,16	0,019
ИММЛЖ, г/м2	143,11±5,57	129,05±5,12	0,018
ОТС, усл.ед.	0,54±0,01	0,54±0,01	0,737
Q, мл/мин.	1109,14±53,67	1032,75±59,93	0,072
МЖПд, мм	13,49±0,35	13±0,27	0,089
ЗСЛЖд, мм	12,74±0,31	12,48±0,26	0,302
ФВ, %	67,32±1,32	65,15±1,42	0,078
АД с., мм рт.ст.	134,71±3,36	129,61±2,99	0,27
АД д., мм рт.ст.	80±1,58	79,02±1,43	0,65
АД ср., мм рт.ст.	97,97±2,01	95,68±1,82	0,4
АД п., мм рт.ст.	54,51±2,43	50,59±2,02	0,217

Таблица 3. Результаты лазерной допплерфлоуметрии

Показатель	Контрольная группа (n=18)	Группа сравнения (n=30)	Исследуемая группа (n=51)
М исх., ПЕ	3,26±0,88*	2,97±0,26**	6,08±0,57***
М мин., ПЕ	1,37±0,9*	0,8±0,08**	3,84±0,52***
М восст., ПЕ	8,81±1,38*	3,88±0,3**	11,88±0,56***
ПФ макс., ПЕ	3,52±0,92*	9,34±0,51**	7,34±0,61***
РКК, %	303,07±85*	386,9±29,57**	287,7±26,9***

Примечение: * - р<0,05 при сравнении контрольной группы и группы сравнения, **- р<0,05 при сравнении группы сравнения и исследуемой группы, ***- р<0,05 при сравнении контрольной и исследуемой групп

Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены данные лабораторного обследования наших пациентов с интервалом в 6 месяцев. Мы не выявили достоверных различий по результатам лабораторных анализов у наших пациентов. Результаты эхокардиографического исследования и офисного АД у наших пациентов были примерно одинаковыми, за исключением величины ММЛЖ и ММЛЖ (табл. 2).

Мы проанализировали динамику уровня эндотелина-1 в крови наших пациентов на фоне проведения окклюзионной пробы. Среднее значение величины эндотелина-1 у наших пациентов составило 1,77 фмоль/мл до проведения пробы и 5,82 фмоль/мл после ее проведения (р<0,05). Наши данные не противоречат литературным и подтверждают факт выработки эндо-телина-1 в ответ на механический раздражитель. Результаты величин эндотелина-1 и окклюзионной пробы в контрольной группе, группы сравнения и на гемодиализе показали, что если в группе сравнения содержание эндотелина-1 достоверно выше (6,02 фмоль/мл), чем в группе контроля (0,43 фмоль/мл), то у пациентов, получающих лечение ГД, он достоверно меньше (2,38 фмоль/мл), чем у больных с 3-ей стадией ХБП (рис. 2).

Рис. 1. Динамика эндотелина-1 до и после окклюзионной пробы

Рис. 2. Величина эндотелина-1 в различных группах

При проведении лазерной допплерфло-уметрии мы получили результаты, которые представлены в табл. 3. Так, в группе сравнения определяется спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что, возможно, связано с нарушенным балансом между вазоконстрикторами и вазодилататорами. У пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, определяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, что, возможно, связано с выравниванием баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами. При определении уровня эн-дотелина-1 до, во время и после проведения процедуры гемодиализа мы не выявили достоверных различий его значений. Так, если перед началом процедуры величина эндотелина составляла 2,38±0,44 фмоль/мл, в середине процедуры – 2,39±0,43 фмоль/мл, то после процедуры – 2,45±0,45 фмоль/мл (р=0,916). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных изменений уровня эндотелина-1 в плазме больных ХПН под воздействием процедуры гемодиализа. Оценка функционального состояния микроциркуляторного русла крови методом лазерной допплеровской флоуметрии перед процедурой гемодиализа, в середине и после окончания процедуры гемодиализа показала отсутствие различий в исследуемых показателях (табл. 4). Результаты окклюзионной пробы не выявили достоверных различий в показателях базального кровотока до, в процессе и после процедуры у пациентов во время процедуры гемодиализа. Таким образом, можно предположить, что собственно процедура гемодиализа не влияет на выработку эндотелина-1 и показатели кровотока в микроциркуляторном русле пациентов на гемодиализе.

Таблица 4. Состояние микроциркуляторного русла крови

Показатель	Процедура гемодиализа			p
	до	середина	после
М исх., ПЕ	6,08±0,57	6,35±0,68	6,14±0,61	0,320
М мин., ПЕ	3,84±0,52	3,97±0,53	3,93±0,54	0,619
М восст., ПЕ	11,88±0,56	11,92±0,71	11,81±0,71	0,346
ПФ макс., ПЕ	7,34±0,61	7,55±0,69	9,66±2,36	0,943
РКК, %	287,7±26,9	272,5±22,9	299,36±34,5	0,378

При анализе результатов исследования через 6 месяцев мы не получили достоверных различий в значениях эндотелина-1 (2,28±0,44 фмоль/мл и 3,06±0,97 фмоль/мл, р=0,515). Показатели лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующей состояние микроциркулятор-ного русла, через 6 месяцев после проведения первого этапа исследования представлены в табл. 5. Мы не выявили достоверных различий результатов лазерной допплеровской флоумет-рии через 6 месяцев у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Можно предполагать, что процедура гемодиализа сама по себе не усугубляет эндотелиальную дисфункцию у данной категории пациентов.

Таблица 5. Показатели микроциркуляторного русла

Показатель	Процедура гемодиализа		p
	1-е исследование	2-е исследование
М исх., ПЕ	6,08±0,57	5,58±0,51	0,51
М мин., ПЕ	3,84±0,52	4,00±0,38	0,80
М восст., ПЕ	11,88±0,56	10,97±0,60	0,27
ПФ макс., ПЕ	7,34±0,61	7,03±0,46	0,68
РКК, %	287,7±26,9	241,7±16,57	0,14

Выводы:

• 1.    Полученные нами данные показывают, что на додиализном этапе при проведении окклюзионной пробы у пациентов определяется спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что проявляется снижением перфузии в микроциркуляторном русле. Полученные значения эндотелина-1 могут свидетельствовать о нарушении баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами и являться фактором риска развития и прогрессирования сердечнососудистой патологии у больных ХБП.

• 2.    На фоне проведения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа наблюдается улучшение резервных возможностей микроциркуляторного кровотока, которые остаются стабильными и через 6 месяцев. Вероятно, это может способствовать

торможению процессов ремоделирования левого желудочка, а, возможно, и снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХБП.