Оценка толщины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом женщин в репродуктивном возрасте

ГОУ ВПО « Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Областной клинический госпиталь для ветеранов войн, г. Кемерово

Одной из важных проблем современной ревматологии является высокая заболеваемость и смертность пациентов ревматологического профиля от кардиоваскулярной патологии, связанной преимущественно с ранним развитием атеросклеротического поражения.

Установлено, что сосудистые катастрофы, такие, как инфаркт миокарда, инсульт являются причиной смерти у 40-50% пациентов с ревматоидным артритом (РА) с колебаниями значений стандартизованного уровня смертности (СУС) от 1,13 до 5,15 [4, 9]. Более того, увеличение риска смертности от сердечнососудистых катастроф прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по РФ, а не с классическими факторами риска [3, 7].

В последние годы установлено, что воспалительный процесс при РА, связанный с аутоиммунными механизмами, способствует отложению липидов в сосудистой стенке, гиперкоагуляции и имеет существенное патогенетическое значение в «дестаби-22

лизации» атеросклеротической бляшки и развитии атеротромботических осложнений [1, 12].

Совокупность литературных данных позволяет предполагать, что атеросклероз является не столько патологией, сопутствующей РА, сколько сопряженным процессом поражения сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие однозначного представления о состоянии сосудистой стенки при различных клинических вариантах РА является препятствием для разработки адекватных методов профилактики сосудистых осложнений, что и определило необходимость выполнения данного исследования.

Цель исследования - оценить толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (СА) у больных ревматоидным артритом (РА) женского пола в репродуктивном возрасте.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 85 пациенток с сохраненным менструальным циклом с диагнозом РА, соответствующим критериям Американской Коллегии Ревматологов (ACR, 1987). Средний возраст больных составил 42,1±6,8 лет (от 20 до 48 лет). Больные были включены в исследование в разные сроки от начала РА: 12,9% - на первом году болезни, 22,4% - при давности РА 1-4 года, 37,6% - 5-9 лет и 27,1% больных – 10 лет и более. Активность РА к началу наблюдения представлена следующим образом: у 17 (20%) больных она соответствовала 1-й степени активности, у 48 (56,5%) –2-й и у 20 (23,5%) –3-й степени. Внесустав-ная патология к началу наблюдения была выявлена у 52 (61,2%) больных. Серопозитивными по РФ были 65 (76,5%) больных, серонегативными – лишь 20 (23,5%) пациенток. При включении больных в исследование I рентгенологическая стадия зарегистрирована у 15 (17,7%) больных, II – у 33 (38,8%), III – у 21 (24,7%) и IV стадия – у 16 (18,8%) больных.

Контрольную группу составили 32 женщины без РА в возрасте от 21 до 50 лет (средний возраст – 43,2±6,7 лет).

Для выявления субклинических форм атеросклероза всем пациентам проводилось дуплексное сканирование СА на ультразвуковой системе «Acuson 128/ ХP» (США) линейным датчиком с частотой излучения

7 МГц. Определялась толщина КИМ СА (мм) в трех точках: на 10 мм до луковицы СА, на 10 мм от входа в луковицу и 10 мм после бифуркации – ВСА. Наличие атеросклероза оценивалось по толщине КИМ при его утолщении от 1,0 до 1,3 мм и выявлении атеросклеротических бляшек (локальное увеличение КИМ более 1,3 мм).

Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием t-критериев Стьюдента для независимых и зависимых выборок пакета программ «SРSS 13.0». По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (M) и стандартную ошибку средней (m). Для подтверждения статистической значимости различия средних считали достаточным значение достигнутого уровня значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При дуплексном сканировании СА у больных РА при сопоставлении с контрольной группой с высокой степенью достоверности обнаружено увеличение толщины КИМ в трех исследуемых точках. Так, толщина КИМ ОСА у больных РА составила 0,86±0,02мм, в зоне луковицы – 0,95±0,03 мм, ВСА – 0,89±0,02 мм, у пациенток контрольной группы - 0,63±0,02 мм, 0,67±0,01 мм и 0,65±0,01 мм соответственно (р<0,001).

Для изучения особенностей состояния толщины КИМ в зависимости от давности заболевания больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 30 пациенток с давностью заболевания < 5 лет, 2-ю – 55 женщин с длительностью РА >  5 лет. Различий по толщине КИМ ОСА, луковицы и ВСА в зависимости от длительности заболевания не выявлено (рис. 1).

Установлено статистически значимое утолщение КИМ в зоне луковицы СА и ВСА у больных при наличии висцеритов (1,02±0,03 мм, 0,93±0,02 мм) по сравнению с больными с преимущественным поражением суставов (0,81±0,03 мм, 0,80±0,03 мм), (р=0,001, р=0,003 соответственно), при этом значимых различий толщины КИМ ОСА не зарегистрировано (рис. 2). Таким образом, увеличение толщины КИМ ассоциировалось с системностью заболевания.

Различий по толщине КИМ в зависимости от рентгенологической стадии не получено (рис. 3).

Рис. 1. Толщина КИМ у больных РА в зависимости от длительности заболевания

^^ -р<0,001 с контролем

Рис. 2. Толщина КИМ у больных РА в зависимости от наличия внесуставных проявлений заболевания

^^ -р<0,001 с контролем

* -р<0,05 между группами больных РА

** р <0,001 между группами больных РА

Рис. 3. Толщина КИМ у больных РА в зависимости от рентгенологической стадии ^^ -р<0,001 с контролем

Рис. 4. Толщина КИМ у больных РА в зависимости от наличия РФ ^^ -р<0,001 с контролем ^ - р<0,05 с контролем

* р <0,05 между группами больных РА

Рис. 5. Толщина КИМ у больных РА в зависимости от активности заболевания ^^ -р<0,001 с контролем

* р <0,05 между группами больных с 3-й и 1-й степенью активности

Рис. 6. Толщина КИМ у больных РА в зависимости от наличия ССЗ в анамнезе

^^ -р<0,001 с контролем; ^ - р <0,05 с контролем * р<0,05 между группами больных РА

При изучении толщины КИМ в зависимости от активности РА установлено, что при увеличении степени активности РА происходит утолщение КИМ во всех точках, однако статистически значимое увеличение зарегистрировано в зоне луковицы лишь при 3-й степени активности по сравнению с 1-й (р=0,016). Можно полагать, что утолщение КИМ СА ассоциируется с увеличением активности РА (рис. 5).

Для анализа толщины КИМ у больных РА в зависимости от наличия сопутствующих ССЗ пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 48 больных РА, 2-ю – 37 больных РА с сопутствующей кардиоваскулярной патологией в анамнезе. Выявлено, что у больных РА, независимо от наличия ССЗ, отмечено статистически значимое увеличение КИМ в трех исследуемых точках по сравнению с женщинами без РА, при этом сопутствующие ССЗ ассоциировались со статистически значимо большим утолщением КИМ в зоне луковицы и ВСА (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинством исследователей доказано, что толщина КИМ сонных артерий увеличена при РА [8, 11, 13]. Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что у больных РА женского пола в репродуктивном возрасте определялось утолщение КИМ с нарушением дифференциации инти-ма-медийного слоя и, соответственно, ранним развитием атеросклеротических изменений в системе магистральных артерий головы.

Известно, что воспалительный процесс, характеризующийся образованием цитокинов, факторов роста, а также других провоспалительных медиаторов воспаления, активацией и отложением компонентов комплемента, сопровождается активацией и пролиферацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что играет

Следует отметить, что ускоренное развитие атеросклеротического процесса при РА ассоциируется с наличием РФ в сыворотке крови. Так, у серопозитивных по РФ больных, по сравнению с серонегативными, выявлено статистически значимое увеличение КИМ в зоне луковицы (0,98±0,03 мм и 0,85±0,04 мм соответственно, рис. 4).

важную роль в развитии атеросклероза [5]. Установлено, что серопозитивность по РФ и наличие внесуставных проявлений РА сопровождались значительным утолщением КИМ, что согласуется с результатами О.Ю. Чуракова [6], и, вероятнее всего, свидетельствует о системности поражения сосудистой стенки.

В проведенных ранее исследованиях имеются данные, указывающие на зависимость толщины КИМ от маркеров воспаления [5, 8]. В этой связи определенный интерес представило изучение толщины КИМ при различной активности РА. Выявлено, что утолщение КИМ происходило при увеличении активности воспаления, то есть при наличии текущего воспалительного процесса, что согласуется с данными О.Ю. Чуракова, установившего подобную закономерность в группе серопозитивных пациентов [6].

Известно, что увеличение толщины КИМ СА коррелирует с обнаружением атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и риском кардиоваскулярных осложнений [2, 10]. Однако выявленное в нашем исследовании утолщение КИМ у больных РА без кардиоваскулярной патологии в анамнезе, безусловно, указывает на первостепенную роль воспаления в развитии атеросклероза.

Таким образом, можно полагать, что ревматоидное воспаление играет важную роль в развитии атеросклероза. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о значимости активности заболевания, серопозитивности и системности в развитии раннего атеросклеротического поражения сосудов при РА.