Оценка влияния липосомальных форм ксимедона и мексидола® на терапевтический эффект липосомальных антибластомных средств в эксперименте

тельным заболеванием (первичные головные боли). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хотя бы один приступ может наблюдаться почти у половины взрослых людей однократно в календарном году. Наиболее часто встречающиеся типы головной боли — это головная боль напряжения (ГБН) и мигрень. Необходимо отметить, что все виды головной боли могут приводить к значительному снижению качества жизни и финансовым расходам [1, 2].

Столкнувшись с головной болью, пациенты часто могут не воспринимать эту проблему как серьезную и требующую посещения врача, поэтому посещают аптеку с целью приобрести эффективный лекарственный препарат для купирования приступа. В этом случае важная роль отводится фармацевтическому работнику.

Кроме того, и пациентам, посетившим врача, может понадобиться помощь фармацевтического специалиста: консультирование по назначенному лечению, отдельным лекарственным препаратам и другим вопросам.

Под термином «фармацевтическая помощь», согласно дефиниции ВОЗ, понимается «система обеспечения лекарственного лечения, позволяющая достичь результатов, улучшающих качество жизни пациента, при которой фармацевт наравне с врачом берет на себя долю ответственности за здоровье пациента, определенную его действиями и решениями» [3, 4].

Н. Б. Дремова и соавторы определяют фармацевтическую помощь как «систему лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения индивидуализированной фармакотерапии конкретных заболеваний» [3]. В основе данного определения отражена как непосредственно деятельность по отпуску лекарственных препаратов, так и участие фармацевтического работника в оказании фармацевтической помощи — обучающая, регистрационная, информирующая и другие функции.

Качество фармацевтической помощи будет зависеть от профессиональных знаний фармацевта или провизора, их коммуникативных навыков и многих других факторов.

Цель — оценить уровень знаний фармацевтических работников (провизоров и фармацевтов) в области фармакотерапии цефалгий при оказании фармацевтической помощи посетителям аптек с ранее диагностированными цефалгиями.

Материал и методы. Дизайн данного исследования был основан на анонимном добровольном анкетировании фармацевтов и провизоров г. Саратова. Единственный критерий включения — специалист непосредственно отпускает лекарственные препараты населению. Рассматривалось только розничное звено, и сотрудники аптек, снабжающих медицинские организации (больничные, межбольничные), заведомо не включались в исследование. Кроме того, исследование не охватывало сотрудников аптечных организаций при медицинских организациях, занимающихся исключительно льготным отпуском лекарственных препаратов населению.

Данные о количестве аптечных организаций в Саратове отсутствуют в каких-либо открытых источниках, также не представлены данные о численности фармацевтических работников. Картографический анализ позволил выявить ориентировочное количество розничных аптечных организаций, равное 650. При среднем числе сотрудников на одну аптечную организацию, равном 5, величина генеральной совокупности будет равна 3250 человек.

Определение необходимого объема выборки осуществлялось по следующей формуле расчета выборочной совокупности с учетом известного объема генеральной совокупности [5]:

n = 1/(Д2 + 1/N), где n — минимальный объем необходимой выборки; Δ — величина допустимой ошибки = 0,1 (предельный размер ошибки для получения надежных результатов); N — объем генеральной совокупности = 3250 человек.

Минимальный размер необходимой для исследования выборки составил 97 человек. Выборка включала 153 человека. Размер ошибки при данном размере выборки равен 0,079.

Анкета состояла из двух основных блоков вопросов — общих и специальных. Общие вопросы были направлены на отражение социально-демографических характеристик и профессионального статуса фармацевтического работника (пол, возраст, стаж работы, уровень образования и др.). Специальные вопросы были связаны непосредственно с темой исследования и нацелены на выявление представлений и знаний респондента о различных видах цефалгий и их фармакотерапии.

Бóльшая часть специальных вопросов была сформулирована в стиле ситуационных задач со свободной формой ответа. В них респонденту необходимо было написать названия препаратов, которые должны назначаться врачом в случае той или иной цефалгии. В случае если респондент затруднялся ответить, можно было оставить поле пустым.

Для удобства представления данных в вопросах с моделируемыми ситуациями (в зависимости от ответов) респонденты были разделены на две категории:

фармацевтические работники, которые не стали называть препараты;

фармацевтические работники, которые смогли назвать препарат (-ы).

Внутри групп (в связи со свободной формой ответа) были выделены названия отдельных групп и препаратов, чаще всего отмечаемых респондентами. Данные отражены в относительных величинах (от общего числа респондентов в данной группе).

Например, если респондент ответил «НПВП, Ну-рофен, Миг, кетопрофен, парацетамол в таблетках», то ответ засчитывался в несколько категорий. Считалось, что в этом случае респондент:

• —    1 раз отметил группу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

• —    1 раз зафиксировал группу ненаркотических анальгетиков;

• —    по одному разу обозначил каждый из препаратов: ибупрофен, кетопрофен и парацетамол.

Таким образом, в таблицах в столбце «рекомендуемая группа» отражено количество респондентов, которые отметили данную группу препаратов. Внутри группы отражены международные непатентованные наименования, которые были фиксированы специалистами наиболее часто.

При обработке полученных данных использовался пакет программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 6.1. Оценка нормальности распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. В статистической обработке данных использовались методы описательной статистики (расчет относительных величин (%), средних арифметических значений ( М ) и стандартных ошибок среднего (m). Нормально распределенные количественные данные представлены в виде M±m , качественные данные — в виде P (процентная доля).

Результаты. В анкетировании приняли участие 153 фармацевтических работника. Средний возраст респондентов составил 33,04±0,77 года, стаж работы по специальности — 11,23±0,77 года. Подавляющее большинство респондентов — женщины (95,4%). Квалификацию «провизор» имели 49,7%, «фармацевт» — 50,3%.

Более % фармацевтических работников (38,6%) считают, что знакомы с ассортиментом наиболее часто используемых препаратов для лечения цефалгий и их особенностями; % (26,1%) знакома с большей частью таких препаратов, 13,7% имеют общее представление об этих препаратах, 11,8% считают, что практически незнакомы с данными препаратами, оставшаяся же часть респондентов утверждают, что знакомы с препаратами и их особенностями в полном объеме.

Специалистам была предложена таблица с различными видами головных болей по Международной классификации головных болей 3-го издания. Необходимо было оценить, какие типы головных болей (ГБ) им известны, с какими — они незнакомы, при каких — готовы проконсультировать посетителя по препаратам (табл. 1). Лучше, чем с другими головными болями, респонденты оказались знакомы с некоторыми типами первичных цефалгий, а именно — мигренью и ГБН; наименее известной для фармацевтических работников оказалась кластерная ГБ.

В вопросах с развернутым ответом респондентам было предложено назвать препараты и/или группы препаратов, которые, по их мнению, могут назначаться при определенных видах цефалгий. В данных вопросах были выбраны ГБ, с которыми пациенты, как правило, могут посетить аптеку уже после визита к врачу — с установленным диагнозом и необходимостью получения информации по назначению и выписанным препаратам (мигрень, кластерная ГБ, лекарственно-индуцированная и др.).

В вопросе 1 респондентам необходимо было указать, какие препараты обычно назначаются при диагностированной мигрени (табл. 2). Подавляющее большинство интервьюированных часто упоминали препараты, которые частотно могут использоваться в данном случае: практически каждый специалист назвал триптаны, гораздо реже упоминались анальгетики и НПВП.

В вопросе 2 респондентам предлагалось назвать препараты, обычно назначаемые при диагностированной невралгии тройничного нерва (табл. 3). Немного более половины респондентов назвали группы препаратов, которые могут использоваться: чаще были упомянуты противоэпилептические средства и НПВП, реже — миорелаксанты и витамины группы В .

Вопрос 3 касался препаратов, обычно назначаемых при диагностированной лекарственно-индуцированной головной боли (рис. 1).

В вопросе 4 фармацевтическим работникам нужно было назвать препараты, которые могут назначаться при диагностированной кластерной ГБ (рис. 2).

Бóльшая часть специалистов затруднились ответить или рекомендовали консультацию врача, только

Структура (%) аптечных работников по уровню знаний о головных болях ( n =153)

Таблица 1

Вид головной боли	Вид боли известен		Вид боли неизвестен
	осуществлять консультирования не готов (-а)	готов (-а) проконсультировать пациента по препаратам
Мигрень	30,1	66,7	3,2
ГБН	17,0	72,5	10,5
Кластерная (пучковая) ГБ	37,2	14,4	48,4
Другие первичные ГБ (колющая, кашлевая, гипническая, громоподобная, связанная с сексуальной активностью и др.)	20,3	73,2	6,5
ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи	53,6	40,5	5,9
ГБ, связанные с различными веществами или их отменой	60,8	13,1	26,1
ГБ, связанные с инфекциями	40,5	43,1	16,3
ГБ, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи	57,5	26,1	16,3
ГБ, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями	64,7	9,2	26,1
ГБ, связанные с нарушением гомеостаза	45,1	7,8	47,1
ГБ, связанные с психическими заболеваниями	62,1	4,6	33,3
Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз (глаукома и др.), ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица (патологии челюстей, связанных с ними структур и пр.)	61,4	11,8	26,8
Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие ГБ	56,2	20,3	23,5

исключительно консультацию врача

■ Назвали группы пр епар атов

Рис. 1. Распределение групп респондентов (слева) в зависимости от факта упоминания групп препаратов, используемых в терапии лекарственно-индуцированной головной боли, и частота упоминания названных групп препаратов (справа)

• ■ Затруднились ответить или рекомендовали исключительно консультацию врача

• □ Назвали какие-либо препараты

Рис. 2. Распределение групп респондентов (слева) в зависимости от факта упоминания групп препаратов, назначаемых при кластерной головной боли, и частота упоминания названных групп препаратов (справа)

Частота (%) упоминания респондентами фармакологических групп и лекарственных препаратов, применяющихся при диагностированной мигрени ( n =135)

Таблица 2

Название группы препаратов и частота ее упоминания респондентами	Международные непатентованные наименования препарата	Частота упоминания конкретного препарата респондентами
	Суматриптан	74,1
Триптаны 93,3	Элетриптан	10,4
	Золмитриптан	3,0
	Кофеин + парацетамол	4,4
Анальгетики, в т. ч. в комбинации с НПВП	Ацетилсалициловая кислота + кофеин + парацетамол	5,2
15,6	Без уточнения конкретных препаратов	5,9

Окончание табл. 1

Название группы препаратов и частота ее упоминания респондентами	Международные непатентованные наименования препарата	Частота упоминания конкретного препарата респондентами
НПВП 11,1	Ибупрофен	2,2
	Напроксен	1,5
	Диклофенак	1,5
	Без уточнения конкретных препаратов	5,9
Спазмолитики 5,2%		_
Производные алкалоидов спорыньи в комбинациях
Бета-адреноблокаторы 5,9
Антидепрессанты 3,0
Другое (ноотропы, блокаторы кальциевых каналов, анксиолитики) <2,0

П р и м еч а н и е : в таблице отражены ответы только тех респондентов, которые назвали какие-либо препараты и/или группы препаратов).

Таблица 3

Название группы препаратов и частота ее упоминания респондентами	Международные непатентованные наименования препарата	Частота упоминания респондентами конкретного препарата
Противоэпилептические 54,4	Карбамазепин	32,2
	Габапентин	11,1
	Прегабалин	2,2
	Топирамат
	Окскарбазепин	1,1
НПВП 42,2	Нимесулид	14,4
	Кетопрофен	3,3
	Декскетопрофен	2,2
	Оксикамы	3,3
	Ибупрофен	2,2
	Коксибы
Миорелаксанты 17,8	Толперизон	3,3
	Тизанидин	1,1
	Баклофен
Витамины группы В 21,1	Без уточнения конкретных препаратов	_
Спазмолитики 5,6
Ноотропы 1,1

П р и м еч а н и е : в таблице отражены ответы только тех респондентов, которые назвали какие-либо препараты и/или группы препаратов).

Частота (%) упоминания респондентами групп препаратов и препаратов, которые, по их мнению, назначаются невралгии тройничного нерва ( n =90)

1 / 5 назвали некоторые группы препаратов, в большинстве упомянув НПВП или триптаны.

Подавляющее большинство респондентов затруднились ответить, какие препараты назначаются в данном случае. Только 1 / 5 назвали некоторые группы препаратов.

Обсуждение. На текущий момент (2021 г.) основные функции фармацевтических работников в России отражает приказ Министерства здравоохранения

РФ от 31 августа 2016 г. № 647н «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения». Среди этих функций стоит отметить информирование о рациональном применении лекарственных препаратов в целях ответственного самолечения и предоставление достоверной информации о товарах аптечного ассортимента, их стоимости, фармацевтическое консультирование [6].

Законодательно закреплено понятие «фармацевтическое консультирование» — это доступ к информации о порядке применения или использования товаров аптечного ассортимента, в том числе о правилах отпуска, способах приема, режимах дозирования, терапевтическом действии, противопоказаниях, взаимодействии лекарственных препаратов при одновременном приеме между собой и/или с пищей, правилах их хранения в домашних условиях [6]. По данному определению можно сделать вывод о том, что фармацевтический работник является тем человеком, который доступно и на понятном посетителю аптеки языке поможет донести информацию, отраженную в инструкциях по применению к лекарственным препаратам.

Фармацевтическое консультирование является только одним из элементов оказания фармацевтической помощи. Понятие фармацевтической помощи законодательно не закреплено. Исходя из изложенных дефиниций термина «фармацевтическая помощь», подразумевается, что сотрудник первого стола должен стать «наставником» для каждого пациента, максимально и эффективно взаимодействовать с ним, соблюдая при этом главный принцип — не навредить. При этом такая установка должна быть применена как к посетителям аптеки, которым нужна рекомендация препарата, так и к посетителям, пришедшим с рецептом или назначением на препараты или с целевым запросом.

Понятие мигрени знакомо практически каждому специалисту, и подавляющему большинству из них хорошо известно, какие именно препараты назначаются при мигрени. Однако в меньшей степени упоминались препараты, используемые для профилактики мигрени, не были названы противорвотные средства. Европейские рекомендации в качестве первого этапа симптоматической терапии указывают НПВП (АСК, ибупрофен, диклофенак, менее желателен — парацетамол) и противорвотные средства, делая акцент на лекарственной форме, уже на втором этапе — триптаны и, при необходимости, противорвотные, менее желательны — препараты эрготаминового ряда [7]. Для профилактики — неселективные бета-блокаторы, противоэпилептические средства (топирамат, вальпроевая кислота), амитриптилин, флунаризин (блокатор кальциевых каналов, в России не зарегистрирован). В российских рекомендациях упоминаются те же препараты [1, 8]. Не рекомендуется назначение комбинированных анальгетиков в связи с риском возникновения абу-зусной головной боли. В рекомендации на данный момент не включены относительно новые препараты для лечения или профилактики мигрени, зарегистрированные и вышедшие на фармацевтический рынок за последние несколько лет (антагонисты и антитела к кальцитонин-ген-связанному пептиду (CGRP — calcitonin-gen-related polipeptid), избирательные агонисты серотониновых 5-HT1F-рецепторов и другие [9].

Большинство респондентов отметили, что им известен тип ГБ, связанной с приемом и отменой различных веществ, в т. ч. лекарственных препаратов, но также при этом затруднились ответить на вопрос, что назначается при лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). ЛИГБ чаще всего сочетается с ГБ напряжения или мигренью. Лечение в первую очередь направлено на отмену препаратов, которые употреблялись пациентом часто и с которыми связано возникновение ЛИГБ. Для купирования приступов ГБ (на период отмены) подбирается препарат иной фармакологической группы и с другим механизмом действия. Немаловажную роль играет поведенческая терапия, а также профилактическое лечение [1, 7].

К числу препаратов, наиболее часто вызывающих зависимость, относятся опиаты, барбитураты и производные эрготамина (США). В России и Европе значимая роль отводится анальгетикам в комбинациях, а также противомигренозным агонистам серотониновых рецепторов (триптаны). Анализ историй болезни Клиники головной боли (Москва) показал, что чаще всего ЛИГБ была ассоциирована с приемом Цитрамона (комбинация (17%), Седальгина (13%), Пенталгина (10%), Каффетина (7%) и при сочетанном применении нескольких анальгетиков (38%) [10]. Значительная доля возникновения ЛИГБ отводится на наркотические анальгетики: при регулярном приеме кодеин-содержащих препаратов абузус развивается наиболее быстро и особенно трудно поддается терапии [10].

Половина респондентов оказалась не знакома с кластерной головной болью, а большая часть специалистов затруднилась ответить, что может назначаться в этом случае. Кластерная головная боль не так широко распространена, в отличие от головной боли напряжения или мигрени — всего лишь 0,1-0,4% популяции. Европейские рекомендации отмечают в качестве средств купирования подкожный суматриптан (в России не зарегистрирован), ингаляции 100% кислорода (>7л/мин, в течение 15 мин). Для купирования кластерной ГБ не должны применяться анальгетики, в том числе наркотические. Для профилактики могут использоваться блокаторы кальциевых каналов (верапамил), глюкокортикостероиды (преднизолон), лития карбонат, эрготамина тартрат [7]. У пациентов с длительными болевыми периодами и хронической формой кластерной головной боли могут быть эффективны противоэпилептические препараты (габапентин, топирамат). В случае если медикаментозная терапия оказывается неэффективной, или речь идет о хронических формах, то могут применяться некоторые хирургические методы лечения [1].

Тригеминальная невралгия (или невралгия тройничного нерва) относится к разделу 3 Международной классификации головных болей 3-го пересмотра — «Болевые краниальные невропатии и другие лицевые и головные боли» [1]. В случае фармакотерапии невропатической боли НПВП или ненаркотическими анальгетиками эффективность, как правило, очень мала. Основная причина боли — эктопические разряды в периферических нервных волокнах и избыточная активность ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе, а НПВП и анальгетики в этом случае являются средствами симптоматической терапии, а не патогенетической [11]. Только половина респондентов указала, что, по их мнению, может назначаться при тригеминальной невралгии. Среди названных препаратов — НПВП, антиконвульсанты, и в частности карбамазепин, а также витамины группы В . Для фармакотерапии тригеминальной невралгии препаратом первого выбора с уровнем доказательности А , согласно европейским рекомендациям, является карбамазепин (200-1200 мг/сут.), также могут использоваться другие противоэпилептические препараты (окскарбазепин, габапентин, прегабалин и др.) [12, 13]. Могут использоваться антидепрессанты, опиоиды [11]. Патогенетическое лечение включает препараты из групп антиоксидантов и антигипоксан-тов, а также препаратов, улучающих кровообращение головного мозга. В некоторых случаях (наличие общей сосудистой патологии) возможно использование антиагрегантов (пентоксифиллин и др.). Седативные средства, витамины группы В и ноотропы могут применяться как средства дополнительной терапии [12]. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии оправдано хирургическое лечение [13].

Заключение. Во многих случаях специалисты затрудняется ответить, что может назначаться при определенных видах ГБ, что может говорить о поверхностном представлении о некоторых цефалгиях. Для профессионального консультирования и качественного оказания фармацевтической помощи необходимо совершенствование коммуникативных навыков, а также профессиональных знаний работников первого стола в области терапии различных цефалгий.