Одномоментная билатеральная мини-перкутанная нефролитотрипсия при двустороннем нефролитиазе

экспериментальная и клиническая урология № 3 2025

Мочекаменная болезнь (МКБ) на сегодняшний день является одним из наиболее социально-экономически значимых заболеваний. Частота выявляемости МКБ в США составляет 7–15%, в Западной Европе – 5-9% и в Азии – 1–5% [1–4]. В Российской Федерации количество случаев мочекаменной болезни остается достаточно высоким и в 2020 году составило 790 330 пациентов [5]. Также высок риск повторного камнео-бразования. У 50% пациентов старше 18 лет после проведенного лечения случается рецидив камнеобразова-ния в течение 5–10 лет и у 75% – в течение 20 лет [6]. Последние исследования показывают, что рост выявляе-мости мочекаменной болезни в последние десятилетия зарегистрирован в развитых и развивающихся странах [7]. Считается, что это связано с изменением образа жизни людей и влиянием внешних факторов, таких как отсутствие физической активности, снижение потребления жидкости и ее качества, изменения в привычках и качестве питания, а также глобальное потепление [8].

Наиболее часто МКБ встречается у пациентов трудоспособного возраста. Длительность и сложность лечения пациентов приводит к высоким экономическим затратам, что связано с продолжительной утратой трудоспособности, увеличением сроков реабилитации, снижением качества жизни, необходимостью использования большого количества дорогостоящих одноразовых расходных материалов и высокотехнологичного оборудования, длительного медикаментозного лечения.

Нефролитиаз может быть как односторонним, так и двусторонним. В клинической практике данная группа пациентов встречается нередко, что вызывает большое количество вопросов по тактике и этапности оперативного лечения [9–10].

В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации и алгоритмы относительно выбора хирургического лечения пациентов с двухсторонним нефролитиазом, методы лечения которого на сегодняшний день разнообразны. Выбор хирургической тактики лечения больных с МКБ на современном этапе является сложной задачей для врача-уролога и должен основываться на принципах безопасности, эффективности и экономической целесообразности.

• I.    Fernström и B. Johansson в 1976 г. впервые выполнили пиелолитоэкстракцию через перкутанный доступ. Инновационные открытия и совершенствование техники перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ), появление различных источников энергии сделали этот метод широко распространенным и доступным. Перкутанная нефролитотрипсия проявила себя как безопасный и эффективный способ хирургического лечения пациентов с конкрементами почек, отодвинув открытую хирургию на второй план. В настоящее время мини-перкутанное удаление камней почек является одной из наиболее часто проводимых операций [11].

Традиционно ПНЛТ у пациентов с конкрементами обеих почек выполняется поэтапно и может комбинироваться с другими методиками (дистанционная ударно-волновая литотрипсия и ретроградная интра-ренальная хирургия). С одной стороны, данная тактика требует двух и более госпитализаций и экономически является очень затратной, но с другой – является более безопасной для пациента и имеет меньшее число осложнений. В то же время развитие эндоскопических технологий, миниатюризация современного инстру-ментария,возможности современной анестезии и антибактериальной терапии,а также применение эндоваскулярной хирургии при развитии геморрагических осложнений позволяют выполнить оперативное лечение двустороннего нефролитиаза одномоментно. Публикации по данной проблеме в Российской Федерации единичны. По данным литературы, одними из первых в России одномоментную билатеральную ПНЛТ выполнили А.С. Панферов и соавт. в 2018 г. Авторами в статье отмечено,что данный вид оперативного лечения является реально выполнимым методом с сопоставимыми, наряду с поэтапными вмешательствами, результатами [12].

Цель работы: оценка эффективности и безопасности выполнения одномоментной билатеральной мини-перкутанной нефролитотрипсии.

Клинический случай

Пациент А., 50 лет, в октябре 2024 г. поступил в экстренном порядке в отделение урологии № 1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара с диагнозом: «Мочекаменная болезнь. Конкременты обеих почек. Рецидивирующая почечная колика с двух сторон». При поступлении предъявлял жалобы на боли в поясничной области с двух сторон. Пациенту выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований:в общем анализе крови выявлено повышение уровня лейкоцитов до 10,4×109, в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/л, в общем анализе мочи – эритроцитурия и лейкоцитурия. При бактериологическом исследовании мочи роста микрофлоры не выявлено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек выявлена пиелокаликоэктазия с обеих сторон, признаки конкрементов обеих почек. На обзорной урографии – признаки рентгенпозитивных конкрементов обеих почек. С помощью нативной мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с трехмерным моделированием выявлено: конкремент левой почки размерами 12 мм, плотностью 1120 HU, конкремент лоханки 8 мм, плотностью 1340 HU, и конкремент нижней чашечки правой почки 10 мм, плотностью 1220 HU (рис. 1).

Учитывая наличие двустороннего нефролитиаза, локализацию конкрементов,отсутствие клиники острого пиелонефрита,отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом исследовании мочи, а также с целью сокращения общего времени хирургического лечения и его этапности,было решено провести одномоментную билатеральную мини-перкутанную неф-ролитотрипсию. Пациенту подробно разъяснен характер оперативного лечения, варианты возможных исходов и осложнений,получено информированное добровольное согласие.

В течение 3-х суток периоперационного периода пациенту проводилась антибактериальная профилактика цефалоспоринами третьего поколения. Операция выполнена одномоментно двумя хирургами с исполь- зованием двух эндовидеоскопических стоек, двух мини-нефроскопов и двух источников энергии: тулиевого и гольмиевого лазеров. Под спинномозговой анестезией в положении «лежа на спине» пациенту произведена цистоскопия: патологии уретры, мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточников в типичном месте, перистальтируют, выброс мочи регулярный. Поочередно произведена катетеризация правого и левого мочеточников открытыми торцевыми мочеточниковыми катетерами диаметром 5 Ch, выполнена ретроградная уретеропиелография: мочеточники на всем протяжении не расширены, стриктур не выявлено. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер 18 Ch, на котором закреплены мочеточниковые катетеры. Выполнен поворот на живот. Под УЗ-наведением и Rg-контролем одномоментно выполнена тонкоигольная пункция чашечно-лоханочной системы справа и слева, проведены струны-проводники. Выполнено бужирование нефростомических каналов до 16 Ch, установлены трубки типа Amplatz 16 Ch. Выполнена нефроскопия справа и слева. В лоханке справа конкременты – 10 и 8 мм, слева – конкремент 12 мм. Выполнена контактная нефролитотрипсия с использованием гольмиевого (лазерное волокно 600 мкм, настройки лазера частота 18Гц, мощность 1800 мДж) и тулиевого лазеров (лазерное волокно 500 мкм, настройки лазера 12 Гц, мощность 2000 мДж). Фрагменты конкрементов удалены фарцептом. Контроль гемостаза: признаков кровотечения нет. Контроль целостности полостных систем: повреждений нет. Анте-градно билатерально через торцевые катетеры в чашечно-лоханочную систему проведены струны-проводники, захвачены фарцептом и выведены через трубки типа Amplatz. По струнам под Rg-контролем установлены стенты внутреннего дренирования 6 Ch – 28 см. Через трубки типа Amplatz в лоханки проведены нефростомические дренажи 12 Ch. Дренажи фиксированы к коже лигатурами.

Рис. 1. МСКТ пациента с двусторонним нефролитиазом. Стрелкой указаны конкременты

Fig. 1. Multislice computed tomographic images of a patient with bilateral nephrolithiasis. The arrow indicates the concrements

Общее время операции составило 46 минут, технических сложностей во время вмешательства отмечено не было. Также отсутствовали интраоперационные и послеоперационные осложнения. Не было отмечено клинически значимых повышений креатинина и снижения гемоглобина. В первые сутки после операции пациенту выполнена контрольная компьютерная томография (КТ) почек в нативном виде: резидуальных конкрементов не выявлено (рис. 2). Нефростомы с обеих сторон после предварительного перекрытия поэтапно были удалены на вторые и третьи сутки. Пациент был выписан на четвертые сутки после операции. Мочеточниковые стенты были удалены через 14 дней после операции. При контрольной КТ почек через 6 месяцев данных за рецидив камнеобра-зования не получено.

Рис. 2. 3D реконструкция КТ. Результаты одномоментной билатеральной мини-ПНЛТ. Справа и слева установлены нефростомические дренажи и мочеточниковые стенты

Fig. 2. Three-dimensional reconstruction of computed tomography. Results of bilateral single-session mini-percutaneous nephrolithotripsy. Nephrostomy drains and ureteral stents were placed on the right and left

ОБСУЖДЕНИЕ

Одномоментная билатеральная перкутанная неф-ролитотрипсия при двустороннем нефролитиазе сопряжена с высоким риском осложнений для пациента, но имеет и ряд преимуществ, включая сокращение числа анестезиологических пособий, более быстрое возвращение к повседневной деятельности, меньшую потребность в повторных вмешательствах и сокращение времени операции. Все это в целом снижает длительность госпитализации и стоимость лечения. Однако малое количество исследований, оценивающих безопасность одномоментной методики по сравнению с поэтап- ными вмешательствами, ограничивает применение данного вида хирургии. Выполняться подобный вид вмешательств должен в специализированных центрах.

S.K. Williams и соавт. продемонстрировали высокие результаты и эффективность билатеральной ПНЛТ, малый процент осложнений, а также снижение количества дней пребывания пациента в стационаре [13]. F.C.M. Torricelli и соавт. в своей работе проанализировали изменения показателей уровня креатинина перед операцией на 1-е сутки, а также спустя 30–60 дней после оперативного вмешательства у пациентов 2-х групп: одномоментной билатеральной и поэтапной ПНЛТ. Также оценили уровень полной элиминации конкрементов stone-free rate (SFR). Обнаружилось отсутствие статистически значимых различий в изменении уровня креатинина крови, а также показателя SFR, что свидетельствует о безопасности и эффективности двух конкурирующих методик [9]. Одним из наиболее масштабных в Российской Федерации является исследование С.В. Попова и соавт. В исследуемую группу были включены 19 пациентов (основная группа), страдающих двухсторонним нефролитиазом (13 мужчин и 6 женщин), средний возраст – 45,0±2,25 лет. Группу контроля составили 20 пациентов с аналогичным диагнозом, средний возраст – 45,80±2,29 лет. Пациентам основной группы проведена билатеральная мини-ПНЛТ, пациентам контрольной группы – поэтапная ПНЛТ с двумя госпитализациями. Авторы приводят следующие результаты исследований: статистически значимых различий между показателями двух групп выявлено не было (разница между уровнем гемоглобина до и после мини-ПНЛТ составила 12 г/л, между уровнем креатинина – 18 мкмоль/л). Отмечалось уменьшение суммарной продолжительности операции (121,0±6,1 мин) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (суммарное время оперативного вмешательства в период первой и второй госпитализаций – 147,0±7,35 мин), а также уменьшение продолжительности госпитализации (4,5±0,23 дня) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (10,0±0,5 дня). Осложнения в двух группах были сопоставимы между собой [10].

M.S. ElSheemy и соавт. было пролечено 100 пациентов: у 45 ПНЛТ выполнена поэтапно, у 55 – одномоментно. Полученные результаты показали, что одномоментная и поэтапная ПНЛТ имеют сопоставимые результаты по SFR и сходное количество осложнений. Однако одномоментная ПНЛТ ассоциируется с сокращением общей продолжительности операции, времени пребывания в стационаре и уменьшением количества госпитализаций, что, в свою очередь, обеспечивает значительное экономическое преимущество [14]. Т.П. Байтман и соавт. также утверждают о необходимости персонифицированного подхода с учетом лока- мини-перкутанная не

фролит

отрипсия

экспериментальная и клиническая ур лизации, размеров и плотности конкрементов, состояния мочевыводящих путей и степени компенсации сопутствующих заболеваний пациента [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одновременная билатеральная перкутанная неф-ролитотрипсия может быть методом выбора, что позволяет избежать повторных анестезиологических пособий и операций, позволяет сократить продолжительность послеоперационного периода и сроков реабилитации пациентов и уменьшить расходы на стационарное лечение при тщательном отборе пациентов, должной предоперационной подготовке и исключительных навыках хирургической бригады. Данная тема является актуальной, требует дальнейшего изучения, разработки алгоритмов и рекомендаций с последующим их внедрением в клиническую практику.

ИТЕРАШАШРЕЕЕШЕ

Сведения об авторах:

Сергеев В.В. – к.м.н., заведующий отделением урологии №1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2», Краснодар, Россия; РИНЦ Author ID 1208562;

Габриэль С.А. – д.м.н., главный врач ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»; профессор кафедры хирургии №3 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет»;

Краснодар, Россия; РИНЦ Author ID 737001,

Аносов Ю.Ю. – врач-уролог, отделение урологии №1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2», Краснодар, Россия;

Чурбаков В.В. – врач-уролог, отделение урологии №1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»,; Краснодар, Россия; РИНЦ Author ID 1275111,

Назимов М.Д. – врач-уролог, отделение урологии урологии №1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»;Краснодар, Россия;

Вклад авторов:

Сергеев В.В. – концепция исследования, окончательное редактирование, 40%

Габриэль С.А. – концепция исследования, окончательное редактирование, 40%

Аносов Ю.Ю. – написание текста, коррекция теста статьи, 30%

Чурбаков В.В. – написание текста, коррекция теста статьи, литературный обзор, 30%

Назимов М.Д. – сбор и обработка данных, литературный обзор, 20%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Статья подготовлена без финансовой поддержки.

Статья поступила: 17.03.25

Результаты рецензирования: 21.04.25

Исправления получены: 26.04.25

Принята к публикации: 18.06.25

Information about authors:

Sergeev V.V. – Cand. Sci., Head of the Urology Unit No. 1, Regional Clinical Hospital No. 2;

Krasnodar, Russia; RSCI Author ID 1208562,

Surgery Department No. 3, Kuban StateMedical University; Krasnodar, Russia;

RSCI Author ID 737001,

Krasnodar, Russia;

Churbakov V.V. – Urologist, Urology Unit No. 1, Regional Clinical Hospital No. 2;

Krasnodar, Russia; RSCI Author ID 1275111,

Nazimov M.D. – Urologist, Urology Unit No. 1, Regional Clinical Hospital No. 2; Krasnodar

Russia;