Оперативное лечение рака предстательной железы: клинико-экономический анализ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

Взяв за основу эти показатели, исчисляют показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством. Для определения предпочтений пациентов и оценки полезности чаще всего используются опросники , так как они являются наиболее наглядным и удобным для пациента и исследователя способом получения информации. Среди наиболее распространенных опросников можно выделить EuroQoL Index (EQ-5D), 36-item Short Form Health Survey (SF-36) и Health Utility Index (HUI) [5].

Для сравнения альтернативных методов лечения применяют следующую формулу полезности:

CUA = ((DC1 + IC1) – (DC2 + IC2)) / (Ut1 – Ut2), где CUA – показатель приращения затрат на единицу полезности, т.е. стоимость единицы полезности одного года качественной жизни;

DC₁ и DC₂, IC₁ и IC₂ – определение приведено выше;

Ut₁ и Ut₂ – полезность при технологии 1 и 2 соответственно.

Кроме этого, анализ «затраты-полезность» может быть применен с оценкой результатов в DALY (disability adjusted life years), что подразумевает годы жизни с учетом нетрудоспособности.

Уровень эффективности затрат варьирует в различных странах. Например, в США всеобщее применение медицинской технологии рекомендуется только в том случае, если при сравнении эффективности для альтернативных видов медицинской услуги на единицу эффекта приходится менее $20000 на 1 год качественной жизни (QALY). Считаются приемлемыми для большинства методов лечения значения этого показатели в пределах $20000-40000. Пограничным уровнем считается величина $40000-60000 в расчете на 1 QALY. Стоимость лечения от $60000100000 считается дорогой, если более $100000 – неприемлемой [6].

Анализ «затраты-выгода» – это тип клинико-экономического ана- лиза, при котором, в отличие от предыдущих вариантов, как затраты, так и результаты оцениваются в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах. Например, одна программа (профилактика гипертонии) направлена на предотвращение преждевременной смерти, другая (вакцинация против гриппа) – на сокращение числа дней нетрудоспособности. Хотя цели двух программ различаются, общим критерием, характеризующим эффект от реализации каждой из них, может быть денежная выгода.

Анализ общей стоимости болезни – метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств и применяется для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием. Исторически метод используется наиболее широко, например, для достижения таких задач, как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. В США и странах Европы «стоимость болезни» изучена для наиболее часто встречающихся заболеваний. Однако следует отметить, что в настоящее время существенная часть публикаций по-прежнему посвящена оценке издержек на лечение, т.е. стоимости даже не болезни, а медицинской помощи.

АВС-анализ – распределение отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов на три группы: А – наиболее затратная группа (80% всех затрат), В – среднезатратная (15% всех расходов) и С – малозатратная (5% всех затрат). Распределить по этим группам можно как затраты на лекарственные средства и медицинские услуги, так и затраты на заболевание в целом.

VEN-анализ используется для ранжирования медицинских услуг по степени их значимости: V (англ. vital ) – жизненно необходимые; E (англ. essential ) – важные; N (англ. non-essential ) – неважные, второстепенные.

Частотный анализ – ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услуги или лекарственного средства позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов – на массовые и дешевые или редко применяющиеся, но имеющие высокую стоимость.

Моделирование – способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств. При проведении клинико-экономических исследований часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда имеющихся клинических данных недостаточно для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий. В таких случаях недостаток клинических данных может быть восполнен путем моделирования, т.е. исследования объектов познания на их моделях, построения и изучения моделей реально существующих предметов, процессов или явлений с целью получения объяснений этих явлений, а также предсказания результатов, интересующих исследователя. Наиболее часто встречающимися вариантами моделирования являются модель Маркова (описывает

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

Таблица 1. Сравнение позадилонной и лапароскопической РПЭ по расходам ($)

Вид расхода Лапароскопическая РПЭ Позадилонная РПЭ Хирургическое обеспечение 1202 145 Затраты операционной 1601 1141 Пребывание в палате и питание 496 710 Фармацевтические расходы 243 267 Лабораторные/гистологические исследования 682 667 Радиологические исследования 28 34 Трансфузии 0 80 Оплата труда хирурга 1668 1594 Общая стоимость 6760 5253 несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени) и «древо решений» (иллюстрирует все возможные исходы применительно к конкретной специфической ситуации) [7].

Анализ чувствительности – анализ, направленный на определение того, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении показателей эффективности, частоты побочных эффектов и т.п.).

Дисконтирование – введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора. Оно производится по каждому году временного горизонта, за исключением первого года. В большинстве исследований коэффициент дисконтирования находится в пределах от 3 до 5% [8-9].

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РПЖ

Сообщения об использовании клинико-экономического анализа в медицинских исследованиях были опубликованы в мировой литературе, начиная со второй половины 70-х годов XX столетия [10-12]. Несмотря на широкое исследование клинических результатов различных методов оперативного лечения РПЖ, экономический анализ полученных результатов проводился достаточно редко. Экономические оценки в основном ограничивались анализом общей стоимости лечения при различных вариантах лечения больных раком простаты. Как было замечено ранее, этот вид клиникоэкономического анализа не относится к основным методам.

При сравнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии (РПЭ) в немногих доступных данных литературы было отмечено, что лапароскопический метод является более дорогим с затратами в пределах $5058-10414 против $5253-8596 при открытой операции [13-16]. В таблице 1 приведены данные одной из этих работ об основных статьях расхода на одного пациента при выполнении каждого их указанных оперативных пособий [15].

Однако не все исследователи разделяют такое мнение. В ряде работ указано, что при применении открытой операции величина расходов больше, чем при использовании лапароскопической методики. T.F. Al-Shaiji et al. [17] сообщили, что общая сумма финансовых затрат при лечении 70 больных с помощью лапароскопической РПЭ составила $606 307,29, что было ниже стоимости лечения аналогичного количества больных путем открытой РПЭ – $618 721,57. Финансовую выгоду лапароскопической техники в сравнении с открытой методикой отметили и A. Bozzola et al. [18]: лечение 1 больного при лапароскопическом вмешательстве обошлось в 5217€, при открытой РПЭ – 5580€.

В сравнительных исследованиях, где проводились оценки затрат при позадилонной и роботизированной РПЭ, размеры расходов при выполнении открытой операции составляли $2471-4766, роботизированной техники – $3441-5496 [14, 19, 20]. В первых двух работах было показано существенное преимущество поза-дилонной методики из-за высокой стоимости робот-ассистированной РПЭ, связанной с ценой и обслуживанием оборудования. Но когда в общую стоимость не включали затраты на роботическое оборудование, более высокие госпитальные расходы были присущи открытой РПЭ [20]. В силу того, что стоимость робота составляет $1,2 млн, плата за ежегодное обслуживание – $100 000, затраты на расходный операционный инструментарий на каждого пациента – $1500, финансовые обязательства за внедрение и поддержание роботической практики могут быть обременительными [21]. Анализ чувствительности показал, что роботизированная РПЭ может достигнуть эквивалента стоимости открытой операции, если в клинике роботическая техника будет применяться еженедельно 10 раз [22].

Учитывая недостаточное количество сравнительных исследований в данной сфере, C. Bolenz et al. [23] была проведена оценка прямых медицинских расходов у 643 пациентов при трех вариантах РПЭ (таблица 2). Необходимо иметь в виду, что для роботизированной операции затраты указаны без учета закупочной стоимости и расходов на обслуживание робота, что привело бы к увеличению затрат на каждого больного еще на $2698.

Также крайне мало исследований, посвященных изучению клинико-экономических аспектов применения брахитерапии для лечения РПЖ. Полученные результаты носят противоречивый характер. Со- a

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

Таблица 2. Сравнение трех вариантов РПЭ по расходам ($)

Вид расхода Роботизированная РПЭ n = 262 Лапароскопическая РПЭ n = 220 Позадилонная РПЭ n = 161 р Общие прямые расходы, медиана 6752 5687 4437 < 0,0001 Хирургическое обеспечение (фиксированный перечень) 2015 725 185 – Затраты операционной, медиана 2798 2453 1611 < 0,0001 Стоимость анестезии, медиана 419 365 234 < 0,0001 Медикаментозные расходы, медиана 297 271 272 0,0008 Лабораторные расходы, медиана 295 386 659 < 0,0001 Пребывание в палате и питание, медиана 495 990 990 < 0,0001 гласно данным Brandeis J. et al. [24], затраты на протяжении 6 месяцев, связанные с выполнением брахитерапии, достигали $15 301, при этом затраты для позадилонной РПЭ за этот период были несколько выше – $19 019. В Норвегии было получено другое соотношение расходов при этих методах: однолетняя стоимость лечения для РПЭ равнялась 10 700€, для брахитерапии – 12 000€ [25]. К таким же выводам после изучения результатов лечения 583 пациентов пришли и J.P. Ciezki et al. [26]. Согласно их данным, соотношение всех затрат при брахитерапии с использованием йода-125 и открытой РПЭ составляет 1,24:1. Но исследователи отметили, что увеличение расходов при брахитерапии было обусловлено, прежде всего, высокой стоимостью радиоактивных зерен, и при исключении расходов на них общая стоимость лечения была ниже при брахитерапии. То, что большая стоимость брахитерапии в основном связана с ценой зерен радиоактивных источников, подтвердили в своем исследовании A.A. Makhlouf et al. [27]. Сравнив двухмесячные затраты (месяц до и после вмешательства), авторы констатировали, что брахитерапия является более дорогим методом лечения – $26 320 против $22 660 при РПЭ. И эта разница была следствием дороговизны зерен, средняя стоимость которых составляла $6184.

Вопрос о том, брахитерапия или открытая РПЭ является более эффективным с экономической точки зрения методом, остается открытым. Так M.M. Gianino et al. [28] провели систематический обзор литературы по базам данных MEDLINE,

EMBASE, DARE и INAHTA и не получили убедительных доказательств, указывающих на экономическую выгоду одного метода лечения относительно другого.

Среди зарубежных публикаций выявлены только 2 исследования, посвященных сравнительному анализу затрат при криохирургии рака простаты. J.D. Schmidt et al. [29] оценили стоимость лечения при криоабляции предстательной железы приблизительно в $13 000, включая все профессиональные, госпитальные и технические расходы. Эта сумма затрат составляла половину стоимости лечения при выполнении РПЭ или лучевой терапии в том же учреждении. R.M. Benoit et al. [30] при изучении результатов 114 случаев криохирургии простаты и 67 случаев РПЭ пришли к заключению, что средняя госпитальная стоимость лечения при криохирургии была равна $4150, при РПЭ – $5660. В эту стоимость не включена плата за труд медицинского персонала. Короткий койко-день больных после криоабляции может объяснить такую разницу расходов – 1,1 против 3,4 после РПЭ.

Из-за отсутствия клинико-экономического анализа результатов оперативных методов лечения РПЖ с применением основных методик таких, как анализы «затраты-эффек-тивность» и «затраты-полезность», S. Hummel et al. [31] использовали моделирование для сравнения различных вариантов лечения по принципам указанных типов анализа. Для этой цели исследователи использовали систематический обзор клинических результатов лечения РПЖ, опубликованных в базе данных MEDLINE, EMBASE и Кохрей- новской библиотеки. Полученные сводные данные были переведены в денежное выражение с дальнейшим проведением экономического анализа. Авторам удалось сравнить 3 метода оперативного лечения: по-задилонную РПЭ, брахитерапию и криохирургию простаты. Исследование продемонстрировало, что расходы на единицу эффективности, т.е. на каждый год безрецидив-ной выживаемости больных РПЖ после оперативного лечения, при РПЭ ниже, чем при брахитерапии. Но при измерении затрат на год прожитой жизни с учетом качества в более выгодном положении оказалась брахитерапия относительно других методов. Самое низкое качество жизни наблюдалось при криохирургии простаты (таблица 3).

В доступной литературе исследований, направленных на проведение клинико-экономического анализа результатов проведения HIFU больным РПЖ, нами не было найдено. Об отсутствии сведений в трех крупнейших базах данных PubMed, HTA и Кохрейновской библиотеки о проведенных исследованиях с целью изучения экономической эффективности HIFU сообщили и E. Lledó García et al. [32].

Таким образом, обзор мировых публикаций показал, что тема клинико-экономического анализа результатов оперативного лечения РПЖ в них освещена недостаточно. Из общего числа только небольшое количество работ направлено на изучение экономических аспектов оперативных вмешательств, и они в основном нацелены на определение общей стоимости того или иного метода лечения. При этом учитывались

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ №4 2010

Таблица 3. Результаты моделирования клинико-экономического анализа различных методов оперативного лечения РПЖ

Показатель                       Открытая РПЭ        Брахитерапия        Криохирургия

Стоимость при первичном применении метода, ₤ 5042 5556 7000 Общая стоимость лечения мужчин с медианой 65 лет, ₤ 7549 8072 9520 QALY: для 55 лет 9,91 10,28 9,63 для 65 лет 7,78 8,07 7,56 для 75 лет 5,48 5,69 5,32 Единица эффективности (разница при сравнении с РПЭ), ₤ – + 490 Нет данных далеко не все прямые расходы, а только часть из них. Авторами применялись различные методологические подходы, анализировались разные временные промежутки проведенного лечения. Оценка косвенных затрат в данных исследованиях не проводилась. Клинико-экономический анализ результатов оперативных методов лечения локализованного рака простаты с использованием его основных видов не представлен в доступной литературе. Его отсутствие побудило к проведению моделирования клинико-экономического анализа с объединением опубликованных результатов лечения РПЖ лишь в одном исследовании. К тому же, эта работа была издана еще в 2003 году и не содержит в себе оценки ряда инновационных методов оперативного лечения РПЖ. Следовательно, проведение полноценного клиникоэкономического анализа различных вариантов оперативного лечения больных раком простаты в одном центре является актуальным, и оно призвано восполнить существующий пробел в данной области медицины. □