Определение адаптационных ресурсов в процессе реабилитации больных шизофренией с акатизией на фоне антипсихотической терапии

Шизофрения является общемировой проблемой системы здравоохранения, что связано с её широкой распространенностью и прогредиентным течением, приводящим к инвалидизации, затрагивающим все сферы жизни больных, включая здоровье, работу, семейные отношения, самореализацию и пр., характеризующимся снижением социальной адаптации и уровня социального функционирования [1]. Достижение клинической ремиссии в первые годы заболевания, как правило, ассоциировано с улучшением функционирования пациента, однако в последующие годы пациенты продолжают демонстрировать снижение социальной и духовной сфер [2, 3].

На современном этапе использование в лечении шизофрении антипсихотических препаратов является ключевым фактором в сохранении и поддержании уровня социального функционирования и адаптации в совокупности с другими немедикаментозными методами реабилитации [4]. В частности было показано, что качество адаптации пациентов с шизофрений непосредственно связано с медикаментозным комплаенсом, а именно пациенты, которые соблюдают режим терапии, формируют благоприятные типы адаптации и компенсаторно-приспособительных защит [5].

В то же время назначение антипсихотических препаратов на всем протяжении заболевания сопряжено с риском развития двигательных нежелательных явлений [6, 7], среди которых акатизия встречается наиболее часто [8]. Возникновение побочных эффектов на фоне приема антипсихотиков является основной причиной отказа от терапии; как отмечают сами пациенты, негативные последствия нарушают их «нормальную жизнь», в первую очередь приводят к снижению их адаптации в основных сферах жизнедеятельности [9]. Однако в более раннем исследовании группа авторов не обнаружила связи со снижением к приверженности или отказом от терапии на фоне развития двигательных нарушений в первые полгода лечения [10].

Обнаружено, что двигательные нежелательные эффекты на фоне антипсихотической терапии у больных шизофренией увеличивают длительность и частоту госпитализаций, что приводит не только к формированию явлений госпитализма, но и вызывает снижение качества жизни [11] и нарушение социальной адаптации [12]. В совокупности эти негативные явления определяют необходимость изучения и уточнения адаптационных возможностей и особенностей у больных шизофрений с акатизией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить адаптационно-ресурсный потенциал больных шизофрений с акатизией на фоне антипсихотической терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе клиники ФГБНУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья», Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН и КГУЗ Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница».

Было обследовано 250 пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении на основании диагностических критериев МКБ-10 [13]. Все пациенты в период проведения исследования получали базисную антипсихотическую терапию в стандартных дозировках, одобренных Минздравом России. Далее приведены основные характеристики исследовательской выборки: распределение по полу – 135 мужчин и 115 женщин, средний возраст – 40 [32; 50] лет, средний возраст начала заболевания – 23 [19; 30] года и длительность заболевания шизофренией – 13 [7; 22] лет.

Все пациенты обследованы с использованием шкалы оценки акатизии Барнса (Barnes Akathisia Rating Scale – BARS) [14]. Пациенты из основной выборки были разделены на две группы: лица с акатизией – 92 (36,8%) и лица без акатизии – 158 (63,2%). Обе группы исследования были сопоставимы по половозрастным характеристикам. Выявленная тяжесть клинико-психопатологической ных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS) [15] в двух сформированных группах не различалась (p=0,13): для пациентов с акатизией общая балльная оценка составила 102 [91; 112], без акатизии – 105 [95; 112].

Оценка адаптации выполнена согласно методике Г.В. Логвинович с установлением типа компенсаторно-приспособительной реакции и типа адаптации [16].

Психометрическая оценка уровня адаптации и социального функционирования произведена с использованием самоопросника – шкалы самооценки социальной адаптации (The Social Adaptation Self-Evaluation Scale – SASS) [17].

По результатам SASS на основании суммы общего балла определялся уровень адаптации и социального функционирования: от 0 до 22 баллов оценивается как выраженное снижение, от 23 до 34 баллов – неудовлетворительная оценка, от 35 до 55 – высокая оценка. Подобным образом было обследовано 234 пациента, способных по состоянию зрения самостоятельно заполнить са-моопросник, среди обследованных по данной шкале у 88 пациентов (37,6 %) была выявлена акатизия, у 146 пациентов (62,4 %) акатизия не регистрировалась.

Частота обращения за психиатрической помощью оценена в период за последние два года: госпитализация в психиатрический стационар реже 1 раза в год, 1 раз в год, более 1 раза в год, лица без выписки.

Статистический анализ проводилсяс использованием программного обеспечения Statistica for Windows (V. 12.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью исследования оценивалась адаптация у больных шизофрений с акатизией и без акатизии на основании установленных типов компенсаторно-приспособительной защиты. При проведении попарного сравнения статистически значимые различия (р>0,05) в группах исследования не были установлены (табл. 1).

симптоматики по шкале позитивных и негатив-

Таблица 1. Типы индивидуальных компенсаторно-приспособительных защит у пациентов с акатизией и без акатизии

Тип компенсаторноприспособительной защиты	Пациенты с акатизией		Пациенты без акатизии		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Гуттаперчевая капсула	19	20,7	28	17,8	47	18,8
Экологическая ниша	12	13,0	30	19,1	42	16,8
Социальная оппозиция	6	6,5	14	8,9	20	8,0
Укрытие под опекой	55	59,8	86	54,2	141	56,4
Итого	92	100,0	158	100,0	250	100,0

Следует отметить, что как для пациентов с акатизией, так и без неё было характерно преобладание неблагоприятных типов компенсаторноприспособительных защит: укрытие под опекой и социальная оппозиция, что в целом демонстрирует снижение адаптивности в обществе и устойчивости к факторам окружающей среды при шизофрении.

Снижение адаптивных возможностей, вероятно, обусловлено течением основного заболевания, а именно наличием негативного симптомоком-плекса и нейрокогнитивных нарушений при шизофрении [18]. Болезнь негативно влияет на способность пациентов получать образование, овладевать профессиональными навыками, что в последующем связывают с достаточно высоким уровнем безработности, которая может достигать 90% [19].

На следующем этапе исследования была осуществлена оценка типов адаптации, что позволило в совокупности оценить уровень клинической и социальной адаптации. При проведении попарного сравнения были установлены статистически значимые различия (p<0,01) (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Типы социальной адаптации у пациентов с акатизией и без акатизии

Тип социальной адаптации	Пациенты с акатизией		Пациенты без акатизии		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Интегративный	0	0,0	80	50,7	80	32,0
Интравертный	13	14,1	65	41,1	78	31,2
Экстравертный	52	56,6	13	8,2	65	26,0
Деструктивный	27	29,3	0	0,0	27	10,8
Итого	92	100,0	158	100,0	250	100,0

Полученные результаты демонстрируют, что для пациентов с акатизией характерно формирование неблагоприятных типов адаптации, а именно деструктивного и экстравертного. В то время как для пациентов без акатизии свойственно структурирование компенсированного типа адаптации – интегративного. Развитие акатизии ранее не рассматривалось как последствие терапевтического воздействия в формировании адаптации наряду с окружающей средой и внутренними па-тодинамическими предпосылками [16]. Акатизия, как самостоятельный феномен, может приводить к снижению вовлеченности пациентов в психосоциальную реабилитацию, что в будущем трансформируется в нарушение социальной адаптации [20].

В дальнейшем была осуществлена оценка уровня адаптации и социального функционирования по шкале SASS в обеих группах исследования. Для пациентов с акатизией сумма общего балла по самоопроснику составила 34 [26,5; 41] балла, что характеризует их в целом как лиц с неудовлетворительной оценкой. Для больных без акатизии обшесуммарный показатель по SASS составлял 36 [30; 42] баллов, что в среднем показывает более высокую оценку адаптации и социального функционирования. Однако статистические различия не были обнаружены (p=0,158).

В таблице 3 представлены результаты субъективной оценки по шкале SASS в группах пациентов с акатизией и без акатизии. Обращает на себя внимание то, что пациенты в обеих группах исследования преимущественно имели высокую субъективную оценку адаптации и социального функционирования, несмотря на наличие или отсутствие развития акатизии на фоне антипсихотической терапии. Статистически значимые различия между группами не были выявлены (р>0,05).

Т а б л и ц а 3 . Распределение пациентов с акатизией и без акатизии согласно результатам субъективной оценки по шкале SASS по уровню социальной адаптации и социального функционирования

Показатель субъективной оценки по шкале SASS	Пациенты с акатизией		Пациенты без акатизии		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Выраженное снижение	12	13,6	16	10,9	28	11,9
Неудовлетворительная оценка	33	37,5	50	34,3	83	35,5
Высокая оценка	43	48,9	80	54,8	123	52,6
Итого	88	100,0	146	100,0	234	100,0

Развитие двигательных нежелательных эффектов на фоне приема антипсихотиков авторы рассматривают как фактор формирования госпитализма, что связано с удлинением сроков госпитализации и увеличением частоты обращаемости в психиатрический стационар на фоне отказа от приема терапии по причине возникновения побочных явлений [21]. Вследствие этого представляется важной оценка адаптации и социального функционирования у пациентов с явлениями акатизии в сопоставлении с частотой госпитализаций. По результатам анализа субъективной оценки по шкале SASS было обнаружено, что лица, находящиеся в психиатрическом стационаре и у которых акатизия развивалась на фоне приема антипсихотической терапии, достоверно значимо (p=0,04) имели более низкую оценку по SASS по сравнению с пациентами без акатизии (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Распределение частоты госпитализаций пациентов с акатизей и без акатизии в зависимости от уровня социальной адаптации и социального функционирования

Частота госпитализаций	Группа пациентов	Балл по шкале SASS	p
Реже 1 раза в год	Пациенты с акатизией	38 [27; 40]	0,833
	Пациенты без акатизии	36,5 [29; 44]
1 раз в год	Пациенты с акатизией	37 [31; 41,5]	0,992
	Пациенты без акатизии	35 [30; 43]
Более 1 раза в год	Пациенты с акатизией	34,5 [26,5; 40]	0,293
	Пациенты без акатизии	37 [31; 41]
Лица без выписки	Пациенты с акатизией	26 [20; 34]	0,04*
	Пациенты без акатизии	33,5 [27; 40]

Пр им еч ани е: * – обозначены результаты со статистической значимостью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с акатизией, так же как и больные без акатизии, обнаруживают формирование неадаптивных форм поведения, что подтверждается преобладанием двух ведущих типов компенсаторно-приспособительной защиты ‒ социальная оппозиция и укрытие под опекой.

У больных шизофрений с акатизией выявлены неблагоприятные типы адаптации: деструктивный и экстравертный. В то же время больные без акатизии демонстрировали преимущественно благоприятные типы адаптации: интегративный и ин-травертный.

Для пациентов, длительно пребывающих на лечении в психиатрическом стационаре, возникновение акатизии приводило к снижению субъективной оценки социального функционирования и адаптации по шкале SASS.

Важным разделом комплексной психореабилитации является осуществление мер по профилактике развития акатизии у больных шизофрении [8], что позволит сохранить и избежать снижения уровня адаптации и социального функционирования.