Оптимизация хирургического лечения заболеваний надпочечников с использованием лапароскопической техники

Частота выявления опухолей надпочечника при рутинном КТ исследовании, выполненного по поводу других патологий, составляет около 5% и увеличивается с возрастом пациента [40, 35]. Основной тактикой лечения объемных образований надпочечника является оперативное вмешательство. Однако, основной трудностью его обеспечения является высокая травматичность, ввиду сложности обеспечения доступа к органу в связи с его анатомическими особенностями. В настоящее время место травматичных «открытых» операций, занимают миниинвазивные техники: лапароскопические, ретроперитонеоскопические, робот-ассистированные. Основным преимуществоммини-инвазивной техники является хорошая визуализация при наименьшей травматизации. Рассмотрение мирового опыта применения эндоскопии в хирургическом лечении заболеваний надпочечников позволит выявить возможные пути оптимизации лапароскопического доступа.

Классификация заболеваний надпочечников

Согласно одной из общепринятых российских классификаций [3] все заболевания надпочечников можно разделить на сопровождающиеся гиперфункцией, гипофункцией или дисфункцией надпочечников, а также эуфункцией. Согласно классификации, принятой ВОЗ, образования надпочечников делятся в зависимости от принадлежности к структуре органа (кора, мозговое вещество).

Говоря об объемных образованиях надпочечника важно дать определение понятию инциденталома. Инцидентало-мами называются бессимптомныеобъемные образования надпочечников (более 1 см в диаметре), случайно обнаруживаемые при комплексном обследовании по поводу другой нозологии. Данное образование может быть гормональнонеактивной опухолью, а также гормональноактивной опухолью, не достигшей критической массы для клинической манифестации [1, 6, 23].

Лучевая диагностика

Основной задачей диагностики объемных образований надпочечника является определение их характера и степени злокачественности. В настоящее время благодаря развитию высоких технологий частота выявляемости заболеваний надпочечников возросла. КТ, МРТ, ПЭТ-КТ являются основными методами диагностики, используемыми для установления природы образования, а также определения дальнейшей тактики ведения пациента [9, 44].

Несмотря на дешевизну и универсальность ультразвуковая диагностика не получила широкого применения в виду небольших размеров образований доступных для визуализации (0,8 – 2 см). Однако в связи с безопасностью метода, он может быть использован, как скрининговый. Новым шагом в применении УЗИ является CEUS (УЗИ с внутривенным контрастированием). Данный метод имеет такую же диагностическую силу, как КТ или МРТ [19].

Но золотым стандартом диагностики патологий надпочечника является компьютерная томография, чувствительность и специфичность которой достигает 100% [2]. При КТ диагностике оценивается не только размер образования и его локализация, но и его плотность. На основе данных параметров возможна дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных образований. Пограничными значениями считаются плотность ткани в 10 ед. по Hounsfield и размер в 4 см [23].

Но наиболее специфичным методом диагностики является позитронно-эмиссионная томография с КТ (ПЭТ/КТ). С помощью данной технологии возможна не только точная топика опухоли, но и определение особенностей ее метаболизма, а значит и дифференцировка ее природы [18; 31].

Тонкоигольная биопсия не используется в качестве рутинного метода диагностики опухолевых образований надпочечника, так как ее результаты редко изменяют ход лечения.

Хирургическое лечение

На основе данных об его размерах, природы, гормональной активности объемного образования принимается решение об хирургическом лечении объемного образования надпочечника. Согласно последним рекомендациям оперативное вмешательство показано при размере опухоли более 4 см в диаметре. Однако стоит отметить, что любое образование, в котором нельзя исключить злокачественную опухоль или феохромоцитому на основании радиологических данных, должно быть удалено[23].

Несмотря на век миниинвазивных технологий открытый доступ является методом выбора для пациентов с адренокортикальным раком 1–2 стадии, а также 3 стадии при условии выполнения полной резекции [11]. Несмотря на значимые преимущества в связи с обеспечением онкологической эффективности резекции опухоли, открытый доступ в виду его избыточной травматичности сопровождается более длительным и интенсивным болевым синдромом, а также большей вероятностью развития осложнений, длительной госпитализацией пациента [5, 43].

Менее травматичным является проведение операции из лапароскопического доступа. Первые лапароскопические адреналэктомии в мире были выполнены в начале 90-х годов [22], а в России - в 1995 [7].В настоящее время рост числа операций на надпочечниках, выполняемых из ми-ниинвазивного доступа растет и в России достигает 100% среди всех операций на надпочечнике. Согласно многочисленным наблюдениям, данная оперативная техника может применяться при объемном образовании любой природы и размера [30]. Так ряд зарубежных исследований показал высокую эффективность, безопасность и техническую возможность выполнения хирургического лечения при опухолях размерами 6 см и более из лапароскопического доступа [26]. Однако, лапароскопический доступ не рекомендуется при подозрении на злокачественный процесс. У пациентов после лапароскопического вмешательства, даже при малых размерах злокачественной опухоли, больше, чем в половине случаев выявляется положительный хирургический край [27], чаще наблюдается развития канцероматоза брюшины [16], а двухлетняя выживаемость в 2 раза ниже, чем у пациентов после открытой резекции [28].

К основным преимуществам лапароскопии по сравнению с открытым методом относится снижение степени выраженности болевого синдрома, числа ранних послеоперационных осложнений, длительности оперативного вмешательства и др. [38; 43].

В настоящее время лапароскопический доступ является золотым стандартом лечения патологии надпочечника. Однако в зависимости от размера образования, его локализации, общего состояния пациента, а также предпочтений хирурга возможен выбор одного из нескольких основных миниинвазивных доступов.

Лапароскопические доступы при операциях на надпочечниках

К основных лапароскопическим доступам при оперативном вмешательстве на надпочечниках относят прямой трансабдоминальный доступ, латеральный трансперитонеальный и ретроперитонеальный. Каждый из данных доступов обладает своими преимуществами и недостатками.

Прямая трансабдоминальная лапароскопическая адреналэктомия проводиться в положении пациента лежа на спине. По сравнению с остальными доступами обладает рядом неоспоримых преимуществ. В первую очередь, это визуализация обоих надпочечников (при подозрении на двустороннее поражение), лучшая визуализация брюшной полости, лучший доступам к сосудам с минимальной диссекцией анатомических структур [25, 34]. Также при данном доступе, при необходимости, возможно выполнение

симультантной операции на других органах, при необходимости (резекция желчного пузыря, яичника) [21, 25]. У больных феохромоцитомой данный доступ обеспечивает легкое выделение надпочечниковой вены и минимизацию манипуляций с самой железой, что позволяет предотвратить развитие гипертензивных кризов [33, 37]. Принимая во внимания данные преимущества стоит предположить, что данный доступ применяется в основном среди хирургов, предпочитающий фронтальное расположение органов. Среди осложнений в послеоперационном периоде описаны: абсцессы брюшной полости, динамическая кишечная непроходимость и др. [41].

Альтернативным прямому доступу является латеральный трансперитонеальный доступ, операции из которого выполняются в положении пациента лежа на боку. В отличие от прямого доступа не требует наложения напряженного пневмоторакса, так как кишечник смещается под действием силы тяжести вниз и не мешает визуализации органа [8].

Боковой трансперитонеальный доступ является безопасным и эффективным методом для всех объемных образований надпочечника [32]. Возникновение осложнений описывается в 4–11% случаев. Большинство из данных осложнений характерны для любого лапароскопического вмешательства: травмы селезенки, травмы надпочечниковой вены, развитие гипертензивных кризов, развитие гемоперитонеума, раневых инфекций, постлапароскопических грыж, выпот в плевральную полость, ателектаз, сепсис [32; 42].

Отличием ретроперитонеального доступа является отсутствие проникновения в брюшную полость, поэтому рекомендуется для пациентов с предшествующей историей абдоминальных операций и возможного развития спаечной болезни, а также у тучных пациентов [1]. При сравнении с трансперитонеальным боковым доступом после выполнения адреналэктомии из ретроперитонеального доступа во многих исследованиях отмечается лучший косметический эффект, уменьшение времени оперативного вмешательства, сокращение времени госпитализации, лучшее течение послеоперационного периода, снижение степени кровопотери, снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, более быстрое восстановление, снижение себестоимости лечения, снижение возможности развития грыжи отверстия троакара [13, 15, 36].

В последние годы все чаще в лапароскопической хирургии встречаются применение роботических технологий. Урология, а точнее хирургия надпочечников, является одной из областей хирургии, где данные технологии применяются достаточно широко. Эффективность применения робота при адреналэктомии сопоставимы с таковой при лапароскопической операции. Робототехника сочетает в себе прецизионность и точность открытой методики с прекрасной визуализацией и минимальной травматизацией лапаросткопической [20]. Также немаловажным преимуществом использования робота является продолжительное сохранение концентрации внимания. К сожалению, наряду с такими важными преимуществами, основным недостатком выступает большая себестоимость роботического оборудования.

Типы хирургических вмешательств

Золотым стандартом лечения объемных заболеваний надпочечника является тотальная адреналэктомия, выполняемая как по поводу доброкачественных, так и злокачественных образований. В послеоперационном периоде, обычно, не наблюдается каких-либо негативных явления и пациент, при отсутствии осложнений, выписывается на 3-7 сутки после операции. Гормонзаместительная терапия при односторонней тотальной резекции назначается лишь в очень редких случаях. Так по данным Shen с соавторами гормонзаместительная терапия требуется не более, чем у 17% пациентов, перенесших адреналэктомию, причем большую часть которых составляют пациенты после билатеральной адреналэктомии [39].

При ряде заболеваний показано проведение двусторонней адренаэктомии: при двусторонней феохромоцитоме, при двустороннем опухолевом поражении, у пациентов с рефрактерной болезнью Кушинга [45, 46]. Однако, в связи с двусторонней адреналэктомией, следует учитывать возможное развитие такого осложнения, как синдрома Нельсона -макроаденомы гипофиза, с соответствующим повышенным уровнем АКТГ плазмы [10], вероятность возникновения которого достигать 8%.

Все пациенты после тотальной двусторонней адреналэктомии вынуждены получать гормонзаместительную терапию, которая имеет также ряд побочных эффектов. Для улучшения качества жизни пациентов в настоящее время широко применяется метод субтотальной резекции. Согласно результатам некоторых исследований, до 85-90% пациентов после субтотальной резекции не требуют дальнейшего получения заместительной гормональной терапии [24; 29]. Данный метод применяется не только у пациентов с билатеральными поражениями, но и с унилатеральными доброкачественными объемными образованиями небольшого размера, когда резекция всего органа представляет большие трудности, а резекция в пределах пораженной ткани легко выполнима [4, 14].

После субтотальной резекции время восстановления полной функции надпочечника происходит в течение 11 месяцев, в среднем. Для обеспечения этого процесса, необходимо сохранение не менее 15% ткани надпочечника [12, 17].

Заключение

Хирургия надпочечника отличается необходимостью обеспечения трудного доступа к органу, что влечет за собой сильную травма и как следствие продолжительную госпита- лизацию пациента, длительный болевой синдром и т.д. Широко применяемая в настоящее время лапароскопическая адреналэктомия способна решить некоторые из этих трудностей. В современной эндокринной хирургии, существует несколько вариаций малоинвазивного доступа, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки: прямой трансабдоминальный, латеральный трансперитонеальный, ретроперитонеальный. Однако их конечные операционные характеристики в итоге схожи.Выбор тактики хирургического вмешательства определяется характером образования, его расположением, а также навыками хирурга и общим состоянием пациента.

Как альтернатива тотальной адреналэктомии, при объемных образованиях небольших размеров, особенно при двустороннем поражении возможно выполнение субтотальной резекции надпочечника. Данная тактика минимизирует осложнения связанные с пожизненной гормонзаме-стительной терапией.