Оптимизация лечения острой коронарной недостаточности при использовании неинвазивного гемодинамического мониторинга

Введение. Мониторинг центральной и периферической гемодинамики является актуальной проблемой современной интенсивной терапии критических состояний. Разработка новых высокотехнологичных методов оценки функциональной способности и резервов сердечно-сосудистой системы в условиях патологического процесса определяет необходимость выявления оптимальных показаний для их применения в практике [1–3, 6, 7].

Цель исследования. Оценить эффективность коррекции объема интенсивной терапии у больных, госпитализированных в реанимационное отделение с острой коронарной патологией, осложненной сердечной недостаточностью (СН), по результатам неинвазивного гемодинамического мониторинга компьютерно-диагностической системой «Симона 111» по сравнению с лечением СН у больных с острым коронарным синдромом без неинвазивного гемодинамического мониторинга.

Материалы и методы. В реанимационном отделении Сургутской окружной клинической больницы в диагностический алгоритм при остром коронарном синдроме (ОКС) внедрен неинвазивный гемодинамический мониторинг компьютерно-диагности- ческой системой «Симона 111» (Россия), позволяющий оценивать актуальные показатели центральной и периферической гемодинамики, уровень оксигенации и доставки крови и интегральные характеристики инотропии, волемии и сосудистого сопротивления, с программой рекомендаций по устранению выявленных нарушений. При мониторировании программа определяет систолическое (АДс, мм рт. ст.), диастолическое (АДд, мм рт. ст.) артериальное давление, среднее АД (АДср, мм рт. ст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС, 1/мин), частоту дыхательных движений (ЧДД, 1/мин), индекс объемной скорости выброса (ИОСВ, мл/с/м2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), индекс состояния инотропии (ИСИ, 1/с), индекс сократимости миокарда (ИСМ, 1/с), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ, мл), конечнодиастолический индекс (КДИ, мл/м2), конечно-систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ, мл), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %), ударный индекс работы левого желудочка (УИРЛЖ, г·м/уд./м2), коэффициент напряжения миокарда (КНМ, у.е.), коэффициент напряжения (КН, %), пульсовой индекс периферического сосудистого сопро- тивления (ПИПСС, 10-3·дин·с/см5/м2), жидкость грудной клетки (ЖГК, 1000/ом), индекс доставки кислорода (DO2I, мл/мин/м2), индекс потребления кислорода (VO2I, мл/мин/м2), концентрацию кислорода в артериальной крови (CaO2) с учетом уровня гемоглобина (Hb), сатурацию кислорода (SpO2), индекс состояния инотропии (ИСИ, 1/с), волемический статус (ВОЛ, %), отражающий процент отклонения от нормы объема циркулирующей крови [2].

Проведено лечение 26 больных с ОКС, осложненным СН, в условиях реанимационного отделения в объеме, определенном федеральными стандартами. Средний возраст больных составил 62±12 лет. При поступлении и в процессе интенсивной терапии на 3-и и 7-е сут оценивали основные показатели гемодинамики, индексированные с учетом индивидуальных характеристик каждого конкретного пациента. Дополнительные измерения проводили в случае клинического ухудшения состояния больных для коррекции лечения.

15 пациентам коррекцию объема терапии проводили с учетом актуальных гемодинамических параметров и запрограммированных рекомендаций компьютерно-диагностической системы «Симона 111».

11 пациентов группы сравнения получали объем лечения согласно стандартам с учетом клинического состояния, динамики электрокардиографических и традиционно оцениваемых эхокардиографических показателей систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ, СИ, УИРЛЖ), системного АД и сис- толического давления в легочной артерии (СДЛА) [5].

В аппарате «Симона 111» применяется тетраэлектродная схема наложения электродов, при которой уменьшается влияние контактного сопротивления и в течение 30–60 мин регистрации гемодинамики получают актуальные усредненные значения. По полученным результатам в режиме имитации проводили коррекцию лечения каждого конкретного пациента с учетом полученных показателей инотропии, волемии, пульсового индекса, периферического сосудистого сопротивления, сердечного индекса.

Объем терапии: двойная антиагрегантная терапия аспирином и тикагрелором или кло-пидогрелом, антикоагулянты (фондапаринукс, эноксапарин), нитраты, метопролола сукцинат, ингибиторы АПФ (зофеноприл, лизиноприл), статины (розувастатин, аторвастатин), при нестабильной гемодинамике – инотропные препараты (добутамин, допамин, левосимендан), коррекция гиповолемии или гиперволемии по показаниям, диуретики. 4 больным с ОКС с подъемом сегмента SТ был проведен тромболизис (метализе, актилизе) [4].

По исходным данным группы пациентов с ОКС, осложненным СН, не имели существенных различий.

Результаты и обсуждение. Коррекция объема проводимой терапии с учетом актуального состояния параметров кровообращения по результатам неинвазивного мониторинга способствовала более ранней стабилизации гемодинамики у больных ОКС, осложненным острой СН (рис. 1).

3 сутки без неинвазивного мониторинга гемодинамики

Qстабильная гемодинамика □ нестабильная гемодинамика

3 сутки с коррекцией гемодинамики по результатам неинвазивного мониторинга

□ стабильная гемодинамика

□ нестабильная гемодинамика

4;

27%

11;

73%

Рис. 1. Результаты коррекции лечения СН при ОКС на 3-и сут госпитализации в реанимационное отделение

На 3-и сут отмечена стабилизация гемодинамики у 11 (73,3 %) из 15 больных ОКС, осложненным СН, которым проводилась коррекция объема терапии согласно динамике конкретных показателей кровообращения, состояния инотропии, волемии и периферического сосудистого сопротивления; в группе сравнения (при коррекции лечения по традиционно учитываемым показателям гемодинамики и федеральным стандартам) стабилизация отмечена у 3 (27,3 %) из 11 пациентов.

На 7-е сут у всех больных основной группы, в которой коррекция лечения проводилась по результатам неинвазивного мониторинга гемодинамики с помощью аппарата «Симона 111», отмечена стабилизация гемодинамики, в то время как в группе сравнения нестабильность гемодинамики на 7-е сут сохранялась у 2 (6,7 %) из 11 пациентов.

Заключение. Применение неинвазивного гемодинамического мониторинга повышает эффективность лечения ОКС, осложненного СН:

– стабилизация гемодинамики с использованием в коррекции лечения острой СН результатов неинвазивного гемодинамического мониторинга с помощью диагностического комплекса «Симона 111» происходит в среднем к концу 3-х сут, без использования гемодинамического мониторинга – к концу 5-х сут;

– сокращаются сроки и объем применяемых лекарственных препаратов в рамках существующих стандартов оказания специализированной помощи;

– улучшаются клинические исходы и сокращаются сроки нахождения в реанимационном отделении и специализированном кардиологическом отделении.

Использование неинвазивного гемодинамического мониторинга компьютерно-программным комплексом «Симона 111» с целью динамической коррекции объема консервативной терапии экономически целесообразно в лечении сердечной недостаточности у больных острой коронарной патологией.

OPTIMIZATION OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY PATHOLOGY USING NON-INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING

E.E. Mozhanova1, M.A. Popova2

1Surgut District Clinical Hospital, 2Surgut State University