Оптимизация системного подхода в реабилитации пациентов, страдающих шизофренией, в условиях принудительного лечения

Актуальность проблемы совершения общественно опасных действий (ООД) пациентами, страдающими шизофренией, не вызывает сомнений. Последнее время перед специалистами в области судебной психиатрии, судебной и клинической психологии остро стоит вопрос профилактики повторных правонарушений среди контингента таких больных [1, 2]. Опасность психически больного предопределяется неправильным и неадекватным ситуации поведением, в результате чего может быть нанесен ущерб окружающим или самому больному. При этом, как правило, им нарушаются правовые и социальные нормы [3].

Некоторые авторы правомерно считают, что само по себе опасное действие является следствием психопатологических феноменов. Это относится и к пациентам, страдающим шизофренией [1]. В ряде клинико-психопатологических исследований показано, что причиной агрессивного поведения также может быть дефицит мышления [4]. Кроме того, агрессия рассматривается как следствие особенностей клинической картины заболевания и динамики его течения.

В данной парадигме причинами агрессивного поведения являются бредовые расстройства, аффективная насыщенность эмоциональных переживаний, расторможенность влечений при эмоционально-волевом снижении [5].

Основными задачами, которые выполняют в своей деятельности клинические психологи, являются выявление больных, склонных к насилию, и определение круга пациентов, в отношении которых психотерапевтические вмешательства будут наиболее эффективны. Данная проблема успешно решается в стационарах с отдельными реабилитационными отделениями (отделения с расширенным режимом содержания) [6].

В клинической психологии системный подход служит методологической основой для перехода от наблюдения, экспериментального выявления, описания и систематизации феноменов психической жизни человека к их объяснению, прогнозированию и управлению (коррекции). Системный подход определяет перенос акцента с исследования абстрактного конструкта (болезни) на целостное изучение конкретного человека - личности, существующей в условиях болезни, «предбо-лезни» или психической дезадаптации. Это соответствует общей тенденции гуманизации медицины, преобразованию её основной парадигмы - с нозоцентрической на личностноориентированную и адаптационную [7].

Ю.И. Полищук (2006) отмечает, что в связи с деятельным реформированием российской психиатрии в направлении её дальнейшей гуманизации и духовно-нравственной ориентации, признанием и принятием биопсихосоциальной модели психических расстройств, приоритетным развитием психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации возникает необходимость более активной разработки гуманитарного аспекта психиатрии [8].

Среди современных подходов к психореабилитации выделяется комплексное лечение, включающее медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, досуговые мероприятия, а также комплекс психокоррекционных мероприятий. В этот регулирующий комплекс входят образовательно-информационные программы для пациентов и родственников больных, групповые тренинги по формированию навыков повседневной жизни, тренинги по развитию навыков в социальной сфере, нормативного социального поведения, общения и решения повседневных проблем, тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием, когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи и поведения, семейная терапия и другие формы индивидуальной и групповой психотерапии [9].

В зарубежной практике принудительного лечения психообразование представлено как один из приоритетных подходов к обучению и психосоциальному лечению и считается едва ли не самой значимой частью всех реабилитационных мероприятий [10].

В литературе обсуждаются симптомы-мишени для психосоциальной терапии и реабилитации пациентов: агрессивное поведение пациента (требующее адекватной психофармакотерапии и психотерапии), нежелание или отказ опекуна ухаживать за пациентом (являющегося предметом семейной психотерапии), активизация ресурсов пациента, направленная на частичное восстановление утраченных социальных навыков [11]. Проводимые реабилитационные программы, несомненно, повышают качество жизни больных, позволяют улучшать их социальный уровень [12].

Специалистами АККПБ им. Ю.К. Эрдмана регулярно проводится реабилитационная работа с лицами, страдающими психическими расстройствами. С 2006 г. на этапе круглосуточного оказания специализированной психиатрической помощи стали разрабатываться и проводиться индивидуальные программы реабилитации в отношении лиц с нарушениями психического здоровья.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Снижение аффективной напряженности в связи с реакцией на психическое заболевание, повышение уровня и качества социального функционирования, развитие и поддержка коммуникативно-социальных навыков, восстановление трудоспособности, укрепление личностной идентичности через развитие творческих способностей и самореализацию, повышение адаптационно-приспособительныхх возможностей, формирование навыков адаптации при различных видах нагрузок, дестигматизация путем повышения психиатрической грамотности пациентов и членов их семей, поддержка семейного окружения, при необходимости адаптация среды под пациента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе стационарного отделения специализированного типа КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана». В исследование были включены пациенты с диагностированной по МКБ-10 шизофренией, мужского пола, совершившие правонарушения и проходившие стационарное принудительное лечение.

Целью исследования явилось выявление эффективности психореабилитационных мероприятий в рамках заявленной платформы, направленных на снижение уровня агрессивности, включение больных шизофренией, совершивших обще- ственные опасные деяния, в социальную жизнедеятельность без риска асоциального поведения.

Исследование носило комплексный характер и было основано на принципах биопсихосоциаль-ной парадигмы шизофрении.

В ходе исследования применялись методы: клинической беседы, наблюдения, клиникопсихопатологический, клинико -динамический, клинико-катамнестический и статистический (описательная статистика, парный критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат - х2).

В исследовании впервые изучена динамика ценностно-смысловой сферы личности, определялся уровень агрессивности и враждебности у больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении в отделении специализированного типа КГБУЗ «АККПБ им. Ю.К. Эрдмана». Впервые на основе полученных результатов разработаны методы профилактики и программа лечебно-реабилитационных мероприятий по устранению последствий длительного пребывания в отделении и реабилитации эндогенных больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты мужского пола (возрастной интервал 21-64 года) были разделены на две группы. Основную группу составили 60 больных мужского пола с диагнозом: «Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, эмоционально-волевое снижение» (F20.0). Все они были признаны невменяемыми в отношении совершения инкриминируемых им деяний и проходили лечение в отделении принудительного лечения специализированного типа. В контрольную группу вошли 60 мужчин с тем же диагнозом, совершившие правонарушения, так же как и в основной группе признанные невменяемыми в отношении совершения инкриминируемых им деяний и находившиеся в отделении принудительного лечения специализированного типа, но не участвовавшие в лечебно-реабилитационных мероприятиях.

В разработанной нами методике (оригинальная психореабилитационная платформа) использован метод, изначально предназначенный для лиц юношеского возраста с криминальными отклонениями социального поведения и адаптированный нами для данной категории больных биографический тренинг К.В. Карпинского [13]. Кроме того, в рамках патопсихологического обследования применялись опросник Басса-Дарки и методика предельных смыслов Д.А. Леонтьева [14]. В отличие от программ, использовавшихся ранее, мы ввели в структуру платформы элементы трансдраматической психотерапии по А.Е. Строганову. В частности «конструирование позитивного образа» из метода коррекции атмосфер и трансформированные театральные упражнения из методов действенно-аналитической коррекции и коррекции атмосфер [15, 16].

Для всех пациентов при поступлении в соответствии с их принадлежностью к той или иной функциональной группе составлялась индивидуальная программа.

В соответствии с принципами, изложенными в работах российских психологов [17] и психиатров [18, 19), психологическая коррекция, как неотъемлемая часть предложенной нами психореабилитационной платформы, представляет собой направленное психологическое воздействие на разные структуры психики с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности. В психореабилитационной работе были выделены компоненты 5 блоков: целевого, организационного, содержательного, технологического и результативного.

Занятия проводились после психофармакотерапии, назначавшейся для достижения редукции либо смягчения психопатологической симптоматики, что является непременным условием успешного включения. С пациентами проводились структурированные беседы, обучение самоконтролю, планированию действий, тренинг поведения, применялся автобиографический метод.

Клинический случай

Пациент А., 24 года. Не работает. Инвалид II группы (основная группа). Находится в КГБУЗ «АККПБ им. Ю.К. Эрдмана» в отделении принудительного лечения специализированного типа в течение 3 лет. Поступил из г. Орел, психиатрического стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением (ФКУ «Орловская ПБСТИН»). Ранее наносил самопорезы (незавершенный суицид). Причины суицида объяснить не мог. Осужден по ст. 105 ч. 1 УК РФ (убийство, умышленное причинение смерти другому человеку).

Из эпикриза известно, что однажды ночью больной, взяв из дома икону, без брюк ушел в церковь. Там молился, был беспокоен, возбужден. Бригадой скорой помощи госпитализирован в психиатрическую больницу. После выписки к врачам не обращался, через полгода совершил правонарушение – нанес резаную рану шеи отцу. В ходе следствия свой поступок объяснить не мог. Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу, решением суда признан невменяемым с диагнозом: «Параноидная шизофрения. Эпизодический тип течения. Аффективно-бредовый синдром». Было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением ФКУ «Орловская ПБСТИН», где пациент и находился в течение 2 лет. Впоследствии был переведен в КГБУЗ «АККПБ им. Ю.К. Эрдмана», в отделение принудительного лечения специализированного типа. Принимал нейролептики. Жалобы: «голоса бывают, а потом уходят, раздражительность, неусидчивость, плохой сон». Меди- каментозное лечение - галоперидол (1 инъекция в 4 недели) и циклодол (2 раза в день).

При экспериментально-психологическом исследовании в первом срезе выявлено: мышление малопродуктивное, паралогичное, разноплановое, суждения парадоксальны. Эмоционально изменен. Напряжен. Нарастание тревоги и страха, бессонницы и депрессивных тенденций. При наблюдении отмечаются такие изменения речи, как неравномерность, нарушение темпа, вычурность интонации и монотонность. Встречаются рудиментарные продуктивные расстройства: колебания настроения, неврозоподобные страхи, навязчивые действия, деперсонализационные явления, патологическое образное фантазирование.

В конце беседы становится раздражительным и неусидчивым, сообщает, что «планов на будущее не имеет, мыслей нет, голова пустая. Что-то давит на меня, устал, люди раздражают. Сложные вопросы задаете, я не думал о них раньше».

Средний показатель индекса агрессии имел значение 5,9 балла, этот показатель по сравнению с нормой (21±4 балла) указывает на низкую выраженность агрессии. Средний показатель индекса враждебности, оцениваемый на основании показателей обиды и подозрительности, имеет значение 8,6 балла (норма 6±3 балла), что отражает повышенную склонность к враждебности.

На базе предложенной нами платформы на протяжении 1 года с пациентом проводилась психореабилитация. Были использованы специфические коррекционные мероприятия в соответствии с поставленными задачами: 1) обучение отреагированию (выражению гнева) приемлемым, безопасным для себя и окружающих способом, анализу негативной ситуации в целом, приемам саморегуляции; 2) обучение конструктивным поведенческим реакциям в проблемной ситуации, развитие эмпатии; 3) обучение снижению уровня личностной тревожности; 4) обучение навыкам позитивной самооценки; 5) консультационная работа с членами семьи.

Больной не сразу включился в процесс реабилитации, был настороженным и тревожным, задавал вопросы типа: «а зачем вы у меня все спрашиваете, может с меня инвалидность потом снимут?». Но при этом не отказывался посещать психокоррекционные занятия. Постепенно происходила адаптация, с каждым занятием становился более спокойным, проявлял активность при выполнении предложенных заданий (в большей степени склонен к театральным упражнениям и арттерапии).

Результаты ретестового обследования (через 1 год, второй срез) показали, что поведение пациента упорядочилось, стал более спокойным, усидчивым, менее напряженным, активнее использовал экспрессивную речь, улучшились процессы планирования, структурирования, осмысления, организации нового опыта и сложного по структуре материала. При сохранении паралогичности и разноплановости мышление стало более продуктивным. Улучшилось эмоциональное состояние: снизился уровень агрессивности, враждебности, обиды, раздражительности, вербальной агрессии, чувства вины. Формировалось осознание собственных эмоций и чувств других людей, развивались эмпатия и позитивная самооценка. На фоне обучения отреагированию своего гнева приемлемым способом отмечено расширение спектра поведенческих реакций, снижение деструктивных элементов в поведении. Наладилось взаимопонимание с родственниками и знакомыми.

Результаты в первом и втором срезах показали, что в динамике имеет место достоверное снижение по шкалам обиды (1,54 и 1,5, р=0,01), раздражительности (7,43 и 6,32, р<0,05), вербальной агрессии (5,9 и 5,3, р<0,05) и чувства вины (3,1 и 2,0, р<0,05).

Некоторые показатели (физическая и косвенная агрессия, негативизм и подозрительность) практически не изменились, так как входят в структуру данного заболевания.

В качестве средства психореабилитации была принята представленная на рисунке 1 оригинальная структурно-функциональная модель.

Пациенты имели следующие симптомы: расстройство поведения, заторможенность, чувство безысходности, эпизодические навязчивые страхи (преследования, нападения), приступы депрессии, отсутствие значимых реальных смыслов. У них прослеживались нарушения сферы мотивации, социальной регуляции деятельности и поведения, необщительность со стремлением отгородиться от внешнего мира и уйти в мир фантазий. Наблюдались кратковременные психотипические эпизоды, проявляющиеся в бредовых идеях, неадекватности мыслей. Во всех случаях диагностировались стойкие изменения личности. Больные находились в отделении специализированного типа на принудительном лечении в среднем 1,5-2 года.

Критерии включения: 1) решение судебнопсихиатрической экспертной комиссии о невменяемости на момент совершения ООД; 2) направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар (с разным режимом содержания); 3) возраст не моложе 17 лет; 4) стационарное состояние на момент обследования. Критерии исключения: 1) начало заболевания после совершенного ООД; 2) подростковый возраст; 3) острая психотическая симптоматика на момент обследования; 4) глубокие дементные состояния.

Данная когорта больных в полной мере соответствует понятию «особая степень общественной опасности» по критериям тяжести и кратности совершенных деликтов. Среди пациентов с преобладанием в клинической картине психотических расстройств особая общественная опасность была обусловлена склонностью к совершению тяжких и особо тяжких ООД.

Культура психологическая - культура личности (информированность, функциональная грамотность, социально-психологическая компетентность)
Компоненты целевого блока
Цель: развитие механизмов рационально-успешного социального функционирования в конкретном социальном пространстве, где находится или будет находиться пациент, с принятием себя как части социума
Уровни организационной подструктуры (подходы к пониманию гуманитарной парадигмы сущностных проявлений личности, определение задач и целей психокоррекционной работы)
Интеграционные ‒ установление и подержание контактов с окружением		Творческие - активизация ресурсов через раскрытие способностей		Просветительные ‒ пробуждение и развитие интересов и потребностей			Воспитательно-опекунские - преодоление отчужденности личности, научение социализации и взаимодействию
Компоненты содержательного блока
Когнитивный			Аффективный			Поведенческий
компоненты технологического опоке (комплексные, поэтапно-ступенчатые реабилитационные программы)
Групповые				Индивидуальные				Трудотерапия в условиях лечебно-трудовых мастерских
Арттерапия, психообразование (в том числе для родственников длительно болеющих пациентов), когнитивный и социальный тренинги, лечебная физкультура (включая адаптивную гимнастику)				Трансдраматическая, рациональная и поведенческая психотерапия, психокоррекция, релаксация				Швейный, столярный и другие производственные цеха, уборка территории
Компоненты результативного блока
Динамические смысловые системы сознания	Фрустрационная толерантность (устойчивость к фрустрирующим ситуациям). Типы реакций фрустрации: способы реагирования субъекта в ситуациях препятствия, показатель «степени социальной адаптивности» (GCR)				Деструктивный способ разрешения ситуативного конфликта, неконтролируемость агрессивных и враждебных реакций в ответ на фрустрацию и пребывание в экстремально-угрожающей ситуации
Повышение Индекса децентрации (ИД) ‒ соотношения своих помыслов и действий с интересами других людей. Повышение Индекса рефлективности (ИР) ‒ знать, понимать, сознавать, чувствовать, ощущать, помнить, не забывать	Повышение коэффициента групповой конформности в соответствии с реалиями окружающей среды (индивидуальная адаптация субъекта к своему социальному микроокружению и стабильному функционированию, мобилизация личностно-адаптационного потенциала на основе принципов ком-плаентности, демократического сотрудничества и творческой активности)				Снижение уровня физической, косвенной и вербальной агрессии, раздражения, негативизма, вины и обиды. Формирование осознания своих агрессивных и враждебных реакций, а также чувств других людей, развитие эмпатии. Развитие позитивной самооценки. Обучение отреагированию своих агрессивных и враждебных реакций приемлемым способом, а также отреагированию на ситуацию в целом. Обучение управлению своим гневом. Расширение спектра поведенческих реакций в проблемной ситуации и снятие деструктивных элементов в поведении

Р и с у н о к 1 . Модель психореабилитационной работы над ценностно-смысловой сферой личности у больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении в отделении специального типа

Анализ характера совершенного ООД позволил установить существенные различия в исследуемых группах (табл. 1). Результаты повторности деликтов в обеих группах представлены в таблице 2.

Процедура стандартно-формализованного тестирования занимала от 60 до 90 минут, выполнение всей батареи заданий было доступно подавляющему числу пациентов. Случаи отказа от выполнения какого-либо из тестов или неспособность справиться с ними по иным причинам от- мечались в единичных случаях и значимо не влияли на общую картину. Все пациенты основной группы были обследованы в динамике повторно через год.

Выборочные характеристики исследуемых параметров представлены в виде «средней» ± «стандартная ошибка» (M±m). Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Statisti-ca for Windows» (Ver. 8.0). Имеются изначально принципиальные различия между показателями форм агрессии у представителей основной и кон- трольной групп.

Таблица 1. Распределение исследуемых пациентов по характеру ООД, %

Характер совершенных ООД	Основная группа	Контрольная группа
Связанные с наркотиками	10	15
Сексуальные	5	10
Агрессивные против личности	20	15
Убийство	35	30
Привлечение к уголовной ответственности в прошлом 1 раз	45	40
Привлечение к уголовной ответственности более 1 раза	15	10

Таблица 2. Распределение пациентов исследуемых по первичности/повторности совершения ООД, %

Первичность/повторность совершенных ООД	Основная группа	Контрольная группа
Первичные деликты агрессивного характера	45	20
Первичные деликты против собственности, здоровья и нравственности	55	80

Исследование в обеих группах показало, что среди респондентов с диагнозом по МКБ-10: «Шизофрения, параноидная форма» значимо чаще встречались лица с низким образовательным уровнем: средним (20%) и среднеспециальным (50%) образованием. Около трети (30%) пациентов не работали до госпитализации, более половины (55%) были заняты низкоквалифицированными видами труда. Не работали в течение жизни 30% исследуемых основной группы, что соответствовало их низкому образовательному уровню и социальному статусу в целом. Пациенты достоверно чаще (х2=13,2, df2=2, р<0,001) имели трудовой стаж, но прогредиентное течение психического расстройства сопровождалось нарастающей социальной дезадаптацией и потерей постоянного места работы. В 50% случаев респонденты основной группы были инвалидами II группы по психическому заболеванию, что являлось одним из пусковых факторов в совершении многократных противоправных деяний имущественного и корыстного характера. Более половины (55%) больных до госпитализации проживали с родственниками, значительно реже встречались состоявшие в гражданском браке (15%) и одинокие (10%). Исследуемые основной группы достоверно чаще (х2=9,8, df2=3, р<0,05) были холостыми и ранее не состояли в браке, тогда как респонденты контрольной группы в анамнезе чаще состояли в официальном браке, но на момент обследования были разведены или овдовели. Длительность заболевания определяла процесс социальной дезадаптации. Анализ воспитания показал более высокую встречаемость неблагоприятных семейных взаимоотношений в основной группе (х2=8,2, df2=3, р<0,05). Изучение анамнестических данных позволило выявить преобладание делинквентного дебюта и постепенного развития психического заболевания с детского возраста (х2=18,3, df2=6, р<0,01). В контрольной группе достоверно чаще (х2=16,9, df2=6, р<0,01) наблюдалось острое начало заболевания с личностным дрейфом в виде нарастающих изменений личности.

Далее была произведена оценка психопатологической структуры заболевания у исследуемых пациентов. Ведущие психопатологические синдромы в обеих группах представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов исследуемых групп по клинико-психопатологической синдромальной структуре, абс. %

Психопатологический синдром	Основная группа, N=60		Контрольная группа, N=60
	Абс.	%	Абс.	%
Бредовый	13	21,67	16	26,67
Аффективно-бредовый	10	16,67	9	15
Параноидный	20	33,33	19	31,67
Аффективно-параноидный	15	25	13	21,67
Парафренный	2	3,33	3	5

В целом среди пациентов обеих исследуемых групп преобладала галлюцинаторно-параноидная и бредовая симптоматика. Чтобы подчеркнуть аффективную насыщенность переживаний, как предпосылок возникновения агрессии, нами была изучена аффективная симптоматика в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

С помощью опросника Басса-Дарки было проведено исследование структуры и степени предрасположенности обследованных к агрессивному поведению. Сравнительный анализ показателей агрессии у респондентов до и после проведения лице 5.

психореабилитационных занятий приведен в таб-

Т а б л и ц а 5. Результаты о писательной статистики по формам агрессивных действий среди пациентов исследуемых групп до и после проведения психореабилитационных занятий

Форма агрессивных действий	Среднее значение
	Основная группа до реабилитации, N=60	Основная группа после реабилитации, N=60	Контрольная группа, N=60
Физическая агрессия	5,23	4,98	5,44
Косвенная агрессия	5,15	5,05	6,01
Раздражительность	7,10	6,43	6,32
Негативизм	2,95	2,95	3,14
Обида	3,58	1,54	3,72
Подозрительность	5,88	5,88	5,91
Вербальная агрессия	6,35	5,67	6,14
Чувство вины	3,30	2,10	3,45

На основании полученных данных у пациентов основной группы констатировали более высокую агрессивность. Во втором срезе опросника (результаты после лечебно-реабилитационных мероприятий) все категории агрессии снизились: физическая (4,98) и косвенная (5,05) агрессия, раздражительность (6,43), обида (1,54), чувство вины (2,10). Остались на прежнем уровне три вида агрессивного поведения: негативизм (2,95), подозрительность (5,88) и вербальная агрессия (5,67), так как именно они входят в структуру заболевания данной категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оригинальная психореабилитационная платформа с использованием опросника Басса-Дарки, биографического тренинга К.В. Карпинского и трансдраматической психотерапии А.Е. Строганова способствует снижению аффективной напряженности и агрессивности, повышению уровня и качества социального функционирования, развитию коммуникативных и социальных навыков, укреплению идентичности через развитие творчески-креативных способностей и самореализации, повышению социальной адаптации. С высокой степенью вероятности её внедрение будет способствовать предупреждению повторных общественно опасных действий.