Опыт амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния

Кемерово, ГУЗ Областная психиатрическая больница, ГОУ ВПО Государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Р е з ю м е : В статье обсуждаются результаты амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНиЛ) психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния. Обсуждаются вопросы структуры его организации, медикопсихиатрические принципы такого подхода, основные критерии определения когорты таких лиц.

A b s t r a c t : In the article results of outpatient coercive observation and treatment of mentally ill persons having committed socially dangerous acts are discussed. In addition, issues of structure of its organization, medico-psychiatric principles of such an approach, basic criteria of identification of the cohort of those persons are discussed.

Вопрос о роли психических расстройств в формировании криминального поведения и в происхождении преступности является основным при определении критериев выбора принудительных мер медицинского характера и лечебно-реабилитационного содержания каждой из них. С принятием «Закона о психиатрической помощи» применение принудительных мер медицинского характера перестало быть изолированным мероприятием в системе оказания психиатрической помощи. В соответствии со статьей 99 УК РФ 1996 г. установлена четвертая форма принудительных мер медицинского характера – амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Теоретическое обоснование необходимости законодательного введения этой меры имеется в ряде публикаций, как юристов, так и психиатров (Протченко Б. А., 1976; Кондратьев В. Ф., Котова Т. А., 1983; Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Авторами отмечается, что имеется контингент больных, совершивших ООД, которые не нуждаются в стационарном лечении, но всё же не могут быть оставлены без психиатриче- ского контроля, без поддерживающей и профилактической терапии.

АПНиЛ – достаточно молодая форма ведения психически больных, совершивших ООД. Но с каждым годом данная принудительная мера медицинского характера все чаще встречается среди судебных решений, касающихся больных психическими расстройствами. Несмотря на провозглашаемые идеи нестеснения, стремление изолировать психически больных просуществовало практически весь 20-й век. Психофармакологическая эра коренным образом изменила эти представления, вселив надежду на другие, более гуманные принципы организации психиатрической помощи больным, совершившим ООД.

В 2002 г. на АПНиЛ в городском диспансере КОКПБ было всего двое больных. В 2006 г. на АПНиЛ в городском диспансере находятся 41 психически больной, совершившие ООД, среди них 39 мужчин и 2 женщины в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст указанных больных 37 лет – это возраст достаточно активных, физически крепких мужчин, способных при хорошо реализуемых социально-реабилитационных мероприятиях плодотворно работать, проживать в семьях, учиться. Это возраст, когда реабилитация служит инструментом превенции повторных ООД.

Длительность заболевания наблюдаемых больных от 1 года до 35 лет (в среднем 13,6 года). Из 41 больного 2 страдают сосудистой деменцией, 3 – расстройством личности неустойчивого типа, 5 больных наблюдаются с диагнозом органического заболевания ЦНС, 6 человек с умственной отсталостью и 25 больных шизофренией. Отсюда следует, что большую часть (61,0 %) составляет группа тяжелых больных шизофренией, которые требуют постоянного активного наблюдения, поддерживающего и противорецидивного лечения и социальной поддержки.

Психопатологическая картина больных, находящихся на АПНиЛ в городском диспансере, представлена различными клиническими синдромами. Среди них преобладают больные с психопатоподобными (14 чел. – 34,1 %) и галлюцинаторно-параноидными (13 чел. – 31,7 %) состояниями. До назначения АПНиЛ больные неоднократно находились на стационарном (в том числе на принудительном) лечении в стационарах общего, специализированного типов и с интенсивным типом наблюдения. 144 госпитализации на счету 41 больного. Это значит, что в среднем каждый больной до назначения АПНиЛ более 3 раз лечился в стационаре.

До назначения АПНиЛ 12 больных находились на принудительном лечении в стационаре специализированного типа и 3 больных – в стационаре специализированного типа с интен- сивным наблюдением. 26 больным медицинская мера медицинского характера в виде АП-НиЛ была назначена впервые. До назначения АПНиЛ 17 больных в анамнезе имели от 1 до 5 правонарушений. Всего ими было совершено 39 ООД. Настоящее АПНиЛ было назначено больным в связи с совершением ООД, среди которых нанесение телесных повреждений (14 больных), убийства (9), кражи (8), хулиганство (5), грабеж (3), сбыт наркотиков (2).

АПНиЛ проводится по определению суда, учитывая заключения СПЭК, содержащие рекомендации по виду принудительных мер медицинского характера. 27 больным СПЭК была проведена в стационарных условиях, 14 больных проходили СПЭК амбулаторно. Возможность осуществления наблюдения и лечения лица, страдающего психическим расстройством, в амбулаторных условиях должна быть отражена в заключении СПЭК либо в заключении комиссии врачей-психиатров. АПНиЛ впервые назначено 27 больным и как изменение других принудительных мер медицинского характера 14 больным. Таким образом, АПНиЛ в городском диспансере КОКПБ проходит довольно тяжелый и сложный контингент больных с преобладанием психопатоподобных и галлюцинаторно-параноидных расстройств, которые ранее неоднократно совершали правонарушения и находились на стационарном принудительном лечении.

Средняя длительность пребывания на АП-НиЛ составляет 456 дней. Во время проведения АПНиЛ больными совершено 3 ООД (хулиганство, грабеж, кража). Уголовное дело было заведено лишь в одном случае. Этим больным был изменен вид принудительного лечения на принудительное лечение в стационаре специализированного типа.

Использование возможностей промежуточных полустационарных подразделений больницы (ДС, ЛПМ, СНД) дает возможность контролировать процесс терапии, решать социальные вопросы, оказывать психологическую и юридическую поддержку, профилактировать повторные ООД. 14 больных, находящихся на АПНиЛ, посещали промежуточные подразделения больницы. 8 человек в среднем 198 дней посещали ДС и 6 человек в среднем 330 дней – ЛПМ.

Психофармакотерапия на современном этапе рассматривается как основной метод лечения психически больных, находящихся на АП-НиЛ. Её получают 33 (80,5 %) больных. Возможность использования атипичных антипсихотиков, нейролептиков пролонгированного действия позволяет улучшить комплайенс между пациентом и врачом, контролировать режим приема препаратов, изменить отношение больных к лечению и увеличить их приверженность к терапии. Это приводит к уменьшению сроков АПНиЛ, уменьшению рецидивов ООД, что снижает риск изменения принудительной меры медицинского характера в сторону её усиления.

12 больных получают нейролептики пролонгированного действия, из них 6 – рисполепт-конста; 3 больных лечатся атипичными нейролептиками (солиан, сероквель). Остальные 18 больных получают терапию традиционными нейролептиками.

Для улучшения качества оказания специализированной психиатрической помощи больным, которым судом назначено АПНиЛ, и больным, находящимся на активном диспансерном наблюдении (135 чел.), в диспансерном отделении КОКПБ создан специализированный кабинет, оснащенный картотекой и оргтехникой. Администрацией больницы выделены дополнительные ставки врача-психиатра, среднего медицинского работника, социального работника, психолога. Врач-психиатр осуществляет взаимодействие с органами внутренних дел, судами, социальными службами, участвует в комиссиях при изменении вида принудительного лечения в стационаре, участвует в работе СПЭК при рекомендации АПНиЛ, осуществляет преемственность между стационаром и диспансером больницы. Сосредоточение информации о больных, совершивших или склонных к совершению ООД, в одном месте и наблюдение их одним врачом даст возможность решать те трудные вопросы, которые возникают при проведении АПНиЛ (уклонение от наблюдения, низкий комплайенс, отказ от приема лекарств; назначение АПНиЛ больным с низкой критикой к заболеванию и совершенному правонарушению; назначение АПНиЛ недееспособным больным, где опекуны недостаточно выполняют опекунские обязанности; назначение АПНиЛ больным, которые не числятся в прописке, не имеют постоянного места жительства, не имеют документов; назначение АПНиЛ больным с дромоманией, с психопатоподобным поведением, склонностью к алкоголизации; назначение АПНиЛ больным с отдаленным местом жительства от диспансера; назначение АПНиЛ больным с асоциальным окружением и неоднократными ООД в анамнезе).

Работа по предупреждению ООД психически больными не ограничивается только принудительными мерами медицинского характера. Законодательством предусмотрены и другие меры, имеющие важное и самостоятельное значение. Они позволяют предупредить не только повторные, но и первичные ООД. Эффективность принудительного лечения не столь высока сама по себе (около 30 % больных повторно совершают ООД). Она существенно повышается, если в дальнейшем подкрепляется непринудительными мерами. Речь идет об активном диспансерном наблюдении (АДН), принципы которого регламентированы совместным приказом МЗ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269.

Заключение. Таким образом, АПНиЛ – это качественно новая форма принудительного лечения, которая ранее не была известна отечественному законодательству. Главное преимущество такой меры состоит в том, что пациент остается в привычной для него обстановке, живет в семье, продолжает работать, общаться с окружающими. Однако эта мера должна применяться только к тем, кто отличается относительной социальной сохранностью, осознает смысл применяемой меры и может организовать свою жизнь согласно рекомендациям врачей. АПНиЛ может применяться к лицам, которые по своему психическому состоянию способны самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности, имеют достаточно организованное и упорядоченное поведение и могут соблюдать назначенный им амбулаторный режим лечения, т. е. это больные, признанные по ст. 22 УК РФ ограниченно вменяемыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МОТИВАЦИИ АГРЕССИВНЫХ КРИМИНАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

А. А. Корнилов, М. В. Иванов

Кемерово, ГУЗ Областная клиническая психиатрическая больница, ГОУ ВПО Государственная медицинская академия

Р е з ю м е : обсуждается мотивация деликтов несовершеннолетних против личности (убийства). Рассматриваются 5 вариантов мотивов при наличии у правонарушителей личностной патологии – аффектогенные, ситуационно-импульсивные, анэтиче-ские, психопатической самоактуализации, суггестивные.

A b s t r a c t : In the article motivation of personal crimes committed by minors (homicides) is discussed. Five variants of motives are considered in presence in offenders of personality pathology – affectogenic, situational-impulsive, unethical, of psychopathic selfactualization, suggestive ones.

Агрессивное поведение детей и подростков является социально значимой проблемой в связи с распространенностью этого явления, тяжестью последствий, сложностью их клинической и психологической оценки, неразработанностью методов комплексной профилактики данной проблемы. Несмотря на длительное и многостороннее изучение вопроса, проблема остается актуальной. С определенной осторожностью мы высказываемся, что агрессивное поведение несовершеннолетних исследовалось фрагментарно, так как ещё мало изучены мотивы агрессивного криминального поведения детей и подростков.

Наше исследование касается подростков, совершивших убийства и прошедших судебнопсихиатрическую экспертизу в КОКПБ.

Цель – изучение мотивов убийств, исходя из их клинических, психологических и социальных аспектов.

В первую подгруппу включены подростки, совершившие убийства по аффектогенным мотивам (2 чел.). Аффектогенные мотивы у правонарушителей были обусловлены повышенной возбудимостью и застреваемостью аффективных переживаний. Психопатические аффективные реакции провоцировались тем, что психогенное воздействие потерпевших было адресовано к субъективно значимому чувству правонарушителя. Взрывные аффективные реакции последнего сопровождались немедленными ответными действиями «против обидчика».

При протрагированных психогениях, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией (систематически испытываемыми унижением и издевательствами), аффективная реакция возникает в результате кумуляции отрицательных, напряженных переживаний. Накопившиеся аффективные реакции возникают на фоне подавленного настроения, переутомления, соматической ослабленности у лиц с характерологическими особенностями и/или у психопатических личностей. Для различных психических аномалий действие таких ситуаций различно. Так, обстоятельства, предъявляющие повышенные требования к когнитивной регуляции поведения, чаще вызывают злобный аффект и преступные действия у лиц с умственной отсталостью. Для лиц с расстройством личности аффектогенными являются ситуации, ограничивающие их возможность самовыражаться, затрагивающие их притязания и самооценку. В нашем исследовании одна подэкспертная с расстройством личности органической этиологии совершила убийство своего отца, который в течение длительного времени злоупотреблял алкоголем, устраивал в семье скандалы и дебоши, издевался над членами семьи, жестоко избивал их. При обследовании она выявляла повышенный уровень психической ригидности, повышенную уязвимость в связи с низкой толерантностью к психогенным ситуациям. Другой подэкспертный с легкой умственной отсталостью выстрелом из ружья убил своего знакомого, который длительное время придирался к нему, оскорблял и избивал.

Вторую подгруппу составляют обследованные, совершившие убийства по ситуационноимпульсивным мотивам (5 чел.). В основе ситуационно-импульсивных мотивов деликтов обнаруживается склонность к разрешению внутреннего серьезного конфликта. Под этим мы понимаем существование у правонарушителя неудовлетворенной потребности, когда проблема не разрешается обычным путем. Ситуационно-импульсивные мотивы требуют непосредственного удовлетворения актуальной потребности самым простым способом, усвоенным в течение жизни без учета социальных норм, прошлого опыта, внешней обстановки, предположения последствий своих действий. Импульсивные преступные действия связаны с нарушением волевой и эмоциональной сфер, а также с фиксированной установкой на действие. Подростки из этой подгруппы были склонны к импульсивным агрессивным поступкам в отношении окружающих. Для них были характерны частые конфликты и драки со сверстниками, хулиганские действия, алкоголизация. По этим причинам они состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Все обследованные подростки этой подгруппы совершали убийство в алкогольном опьянении во время драки с потерпевшими на почве личных неприязненных отношений.

В третью подгруппу включены 3 подэкспертных, совершивших убийства по анэтическим мотивам, в которых агрессивная мотивационная деятельность затрагивает самый высший уровень регуляции поведения – моральноэтические и правовые нормы. Ведущим условием формирования анэтических мотивов является устойчивое и постоянное игнорирование социально-правовых норм, когда у индивида отсутствуют идеалы и нет цели в жизни. Такие правонарушители отличаются искаженными морально-этическими представлениями, базирующимися на эгоцентричных позициях с пренебрежительным отношением к окружающим. Чаще всего по анэтическим мотивам совершаются убийства из корыстных побуждений. Например, в нашем материале трое подростков совершили убийства с целью ограбления. Один подэкспертный убил свою бабушку, после этого обыскал всю квартиру, нашел деньги и пошел со своими приятелями гулять и тратить похищенное. Другой подросток совершил убийство таксиста и ограбил его, так как «хотел сделать дорогой подарок своей девушке, а денег не было».

Четвертую подгруппу составляют подростки, которые обвинялись в убийствах, совершенных по мотивам психопатической самоактуализации. К ним относятся мотивы противоправных действий, в которых побудительную силу приобретает та или иная черта личности, стремление к реализации которой становится мотивом поведения. В качестве основного побудительного фактора здесь можно выделить стремление к «ликвидации личностного диссонанса», в частности рассогласованности между идеальным «Я» и самооценкой. Личностная идентичность развивается под влиянием первичного опыта социализации в семье, а затем под влиянием внесемейных факторов. Неблагоприятная среда развития приводит к кризису периода взросления. Кризис идентичности может стать причиной различных форм отклоняющегося поведения (Ремшмидт Х., 1994; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2005). Данный патологический механизм можно рассматривать как основу для мотивации преступных действий по типу «психопатической самоактуализации». В нашем материале из 5 подростков 3 росли и развивались в семьях, где отцы злоупотребляли алкоголем, часто устраивали скандалы и дебоши, избивали членов семьи. 2 подэкспертных росли в неполных малообеспеченных семьях в условиях гипоопеки. Эти подэкспертные в своей жизни прошли этапы патохаракте-рологического развития (нарушения школьной дисциплины, побеги из дома, бродяжничество, употребление спиртных напитков, наркотических веществ, антисоциальное общение) (Вишневская О. П., Семке В. Я., 2006). Подэкспертные данной подгруппы совершали убийства путем немедленной реализации актуальной потребности. Так, две девушки совершили убийство своей знакомой после того, как она отказалась дать им поносить кофточку. Один подэкспертный убил соседа и его престарелую мать после того, как они отказали ему в какой-то незначительной просьбе, которую он даже не мог вспомнить на следствии. Другой подросток увидел лежащего на земле человека в алкогольном опьянении и решил вытащить у него из кармана брюк кошелек, а когда потерпевший схватил его за руку, нанес ему жесточайшие побои, от которых тот скончался на месте. Еще один обследуемый совершил убийство пожилого человека, злоупотребляющего спиртным, потому что он «не дал закурить». Все правонарушения совершались несовершеннолетними в алкогольном опьянении, что способствовало снижению интеллектуального и волевого контроля поведения и облегчало реализацию правонарушений.

В пятую подгруппу (5 чел.) нами включены несовершеннолетние, совершившие убийства по суггестивным мотивам. Данные мотивы реализуются в группе, которая чаще всего складывается непосредственно перед совершением правонарушения из случайных лиц. Поводом к этому может служить совместное употребление спиртных напитков, но распределение ролевых функций в такой группе происходит быстро и определяется психологическим влиянием участников друг на друга, при этом особое значение имеют аффективная насыщенность и субъективная значимость конфликтной ситуации. При суггестивных мотивах групповые противоправные действия связаны с прямым суггестивным влиянием лидеров группы, а также с внутригрупповой динамикой, стремлением к сохранению статуса в группе. Неспособность противостоять давлению группы вытекает из характерологических или личностных особенностей подростка. 5 подростков, совершивших убийство по суггестивным мотивам, не выявляли признаков психических расстройств, 3 из них были из относительно благополучных семей. В личностной сфере они выявляли пассивность, несамостоятельность, зависимость от референтного окружения, отсутствие единой целевой установки, их морально-нравственные ориентиры были нечеткие и опирались на криминальные ориентиры сверстников из ближайшего окружения.

Таким образом, клинические, психологические и социальные мотивы преступных поступков подростков против личности далеко неоднозначны, три составляющие аспекта личности подростков тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены между собой.