Опыт хирургического лечения остеомиелита у пациентов с диабетической стопой

Синдром диабетической стопы, являющийся одним из серьезных осложнений сахарного диабета, нередко приводит к ампутациям нижних конечностей [1; 2]. Согласно опубликованному в 2017 г. метаанализу, синдром диабетической стопы развивается у 6,3 % пациен-

41 Хирургическая практика. 2024. Т. 9, № 3 / Surgical practice (Russia). 2024. Vol. 9, № 3

тов с сахарным диабетом [3]. В большинстве случаев инфекционные патогены проникают через трофические язвы, но даже небольшие раны могут создать высокий риск развития остеомиелита [4; 5]. Помимо этого остеомиелит может возникнуть из-за распространения инфекции от острых гнойных процессов в мягких тканях [6]. Анатомическое строение стопы, разделенной на несколько взаимосвязанных отделов, способствует распространению инфекции в проксимальном направлении [7]. Остеомиелит чаще всего поражает кости, на которые приходится основная нагрузка массы тела, образуя так называемый «трипод» стопы: головка первой плюсневой кости, головка пятой плюсневой кости и пяточная кость [8]. Вопрос о предпочтении хирургического или медикаментозного лечения остается нерешенным и актуальным [9—11]. Традиционный метод лечения остеомиелита любой локализации включает хирургическое удаление некротизированной или инфицированной кости [12; 13]. Однако при остеомиелите, связанном с синдромом диабетической стопы, такой подход не всегда применим, поскольку радикальное удаление инфицированной области может нарушить опорную функцию стопы, что делает сохранение конечности бессмысленным [14]. В российских рекомендациях по лечению синдрома диабетической стопы говорится только о хирургическом лечении остеомиелита [15]. Хирургическое вмешательство рекомендуется в случаях значительного распространения некроза кости или обнажения сустава, при непригодности стопы для сохранения функциональности, неспособности пациента к самостоятельному передвижению, устойчивости инфекции к антибиотикам, наличии неразрешимой ишемии конечности, препятствующей транспорту антибиотиков, и если пациент предпочитает операцию [10]. Некоторые авторы предлагают термин «консервативное хирургическое лечение», означающий удаление только пораженной кости и нежизнеспособных мягких тканей без ампутации части стопы [16; 17]. По их мнению, такой подход возможен примерно у половины пациентов с остеомиелитом диабетической стопы. Однако риск неудачи увеличивается при наличии ишемии и некротизированных или инфицированных мягких тканей [18]. Это исследование направлено на анализ результатов хирургического лечения остеомиелита при синдроме диабетической стопы, что важно для разработки оптимальных стратегий лечения этой сложной патологии.

Цель данной работы — анализ результатов хирургического лечения остеомиелита у пациентов с диабетической стопой.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное аналитическое исследование, в котором принимали участие 28 больных с остеомиелитом диабетической стопы со степенью поражения стопы III по Вагнеру, оперированных по поводу данной патологии на базе Городского центра диабетической стопы г. Донецка в период с января 2023 г. по июнь 2024 г. У 7,1 % (n = 2) исследуемых пациентов имел место сахарный диабет I типа, у 92,9 % (n = 26) — II типа. У всех исследуемых пациентов диагностирована нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы , имелись очаги остеомиелита, локализовавшиеся в области переднего отдела стопы. Причиной остеомиелита в 32,1 % случаев (n = 9) служили трофические язвы, а в 67,9 % (n = 19) — абсцессы пальцев и флегмоны стоп, возникшие как дальнейшие осложнения трофических язв. Средний возраст всех пациентов составил 62,5 ± 14,5 лет, средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом — 8,2 ± 5,5 лет. Мужчин было 16 (67,1 %), женщин — 12 (32,9 %). Средний уровень гликированного гемоглобина составлял 8,9 ± 1,5 %.

Всем пациентам производились рентгенографии пораженных стоп в двух проекциях, тест «зонда-к-кости» и бактериологическое исследование костной ткани. Диагноз остеомиелита считали подтвержденным при сочетании положительного теста «зонда-к-кости» с положительным результатом рентгенологического исследования. Согласно последним исследованиям, бактериологическое исследование костной ткани обладает низкой специфичностью и, следовательно, не должно использоваться в качестве ключевого критерия диагноза остеомиелита. Его результаты были решающими для подбора схемы антибактериальной терапии, но не для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Все больные получали терапию, направленную на детоксикацию, борьбу с инфекцией, коррекцию полиневропатии и нарушений гомеостаза. Коррекция полиневропатии осуществлялась с помощью препаратов тиоктовой кислоты в дозировке 600 мг внутривенно капельно на 200 мл натрия хлорида изотонического на протяжении 10 дней, а также инсули-нотерапии. Стартовую антибактериальную терапию включали цефазолины III поколения с последующим переходом на терапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Наиболее часто применяли цефазолины III поколения или, при наличии метициллинре-зистентного золотистого стафилококка, их комбинацию с ванкомицином. После операции пациентам выполнялась иммобилизация с помощью разгрузочных повязок «Orthoforma Cast».

Послеоперационные осложнения у исследуемых пациентов не регистрировались, послеоперационное течение раневых процессов происходило типично, без особенностей.

Результаты

Из 28 пациентов 32,1 % (n = 9) поступали с одиночными трофическими язвами, 67,9 % (n = 19) — с абсцессами пальцев и флегмонами стоп, возникших как дальнейшие осложнения трофических язв. Девять больных, поступивших без гнойно-некротических осложнений, были прооперированы в объемах одноэтапной экзартикуляции одного или нескольких пальцев стопы с радикальной резекцией головок соответствующих плюсневых костей в пределах здоровой костной ткани . Послеоперационные раны ушивались первичными швами и дренировались полихлорвиниловыми дренажами на срок от 1 до 3 суток. Девятнадцати пациентам, поступившим с абсцессами пальцев или флегмонами стоп, были выполнены их вскрытия и дренирования. Послеоперационные раны заживали вторичным натяжением, выполнялись марлевыми повязками с раствором хлоргексидина. После очищения послеоперационной раны и при отсутствии признаков ее инфицирования больным предлагалась операция в объеме одноэтапной экзартикуляции одного или нескольких пальцев стопы с радикальной резекцией головок соответствующих плюсневых костей. Из 19 пациентов на данное оперативное лечение согласились 73,7 % (n = 14) больных. Остальные 26,3 % (n = 5) от предложенного оперативного лечения воздержались и были направлены на рентгенотерапию. Данная выборка больных не вошла в дальнейшую статистическую обработку, так как им не выполнялась экзартикуляция пораженных пальцев стоп. Таким образом, удалению поврежденных костных структур подверглись 82,1 % (n = 23) от всех поступивших с диагнозом «остеомиелит диабетической стопы».

Всего из 100 % проведенных экзартикуляций одного или нескольких пальцев стопы с радикальной резекцией головок соответствующих плюсневых костей (n = 23) экзарти-куляция I пальца стопы с резекцией I плюсневой кости была выполнена в 43,5 % (n = 10) случаев, I—II пальцев стопы с резекцией I—II плюсневых костей — в 30,4 % (n = 7), IV—V пальцев стопы с резекцией IV—V плюсневых костей — в 13 % (n = 3), V пальца стопы с резекцией V плюсневой кости — в 13 % (n = 3).

Обсуждение

Ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 23 больных показал следующее: в группе пациентов, которые перенесли вскрытие и дренирование абсцессов пальцев или флегмон стоп, а затем одноэтапную экзартикуляцию одного или нескольких пальцев стопы с радикальной резекцией головок соответствующих плюсневых костей, количество проведенных койко-дней составило 31,9 ± 15,7, тогда как в группе пациентов, поступивших без гнойно-некротических осложнений и перенесших одноэтапную экзарти-куляцию одного или нескольких пальцев стопы с радикальной резекцией головок соответствующих плюсневых костей, — 13,4 ± 2,1.

Заключение

Наиболее распространенным показанием к проведению хирургического лечения у исследуемой популяции была нейроишемическая форма диабетической стопы.

Проведение одноэтапной экзартикуляции одного или нескольких пальцев стопы при отсутствии гнойно-некротических осложнений стало наиболее успешным способом хирургического лечения описанного осложнения сахарного диабета.

Пролонгация обращения за медицинской помощью у больных с остеомиелитом диабетической стопы, ведущая к возникновению гнойно-некротических осложнений, увеличивает сроки пребывания в стационаре более чем в 2 раза, что влечет за собой повышение затрат на лечение.