Опыт лечения первичной экстранодальной лимфомы щитовидной железы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой группу гистологически и биологически неоднородных злокачественных новообразований лимфоидной системы с неясной этиологией. На долю НХЛ приходится 5 % впервые выявленных опухолей у мужчин и 4 % – у женщин [4]. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение) или в других органах и тканях (экстранодальное поражение). Экстра-нодальные варианты составляют 24–48 % среди вновь выявляемых НХЛ. Поражение щитовидной железы при первичной экстранодальной НХЛ встречается в 1,3–6 % случаев [2]. В целом лимфомы щитовидной железы составляют от 2 до 5 % в общей структуре злокачественных новообразований данного органа [1, 3].

Мы располагаем результатами 16 наблюдений первичной экстранодальной лимфомы щитовидной железы. Все больные получали лечение в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ, из них женщин было 14 (возраст 54–81 год), мужчин – 2 (возраст – 41 и 69 лет). Основными жалобами при поступлении были наличие опухолевого образования на передней поверхности шеи, быстрый его рост, осиплость голоса, слабость, одышка. Всем больным проводили комплексную диагностику, которая включала УЗИ органов шеи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких, тиреосцин-тиграфию, ТАПБ, цитологическое и иммуноцитохимическое исследования, инцизионную биопсию с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, исследование ТТГ, Т3 и Т4, тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование щитовидной железы выполнено у 10 больных. При современном пересмотре результатов гистологических исследований и иммуногистохимии согласно классификации ВОЗ (2001) диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома диагностирована у 7 больных, лимфома Беркитта – у 1 больной, фолликулярная лимфома – у 1 больной, МАLТ-лимфома – у 1 больной. У 6 пациентов ввиду их отказа от биопсии и/или исходно тяжелого состояния диагноз верифицирован цитологически и/или иммуноцитохимически.

У 5 больных была IАE стадия, у 1 – IБЕ стадия, у 5 – 2АЕ стадия, у 5 – 2БЕ стадия. Семерым больным проведено 6 циклов полихимиотера- пии (ПХТ) по схеме СНОР и дистанционная лучевая терапия; 5 больным – ПХТ по схеме СНОР, 6 циклов; 1 – 3 цикла по схеме СНОР, затем 3 цикла по схеме RCНОР; в одном случае выполнена тотальная тиреоидэктомия с последующей ПХТ по схеме СНОР (6 циклов) и дистанционная лучевая терапия; в двух – тиреоидэктомия и ПХТ по схеме СНОР. Тиреоидэктомия была выполнена у 2 больных при трудностях дифференциальной диагностики (в одном случае – между недифференцированным раком и лимфомой, в другом – между недифференцированным раком, лимфомой и аутоиммунным тиреоидитом). Послеоперационный гипотиреоз компенсирован L- тироксином, гипопаратиреоз – препаратами кальция и витамина D3.

Отдаленные результаты: из 16 пролеченных больных с НХЛ щитовидной железы живы 15 пациентов, в т.ч. 1 пациентка находится под динамическим наблюдением более 8 лет, 3 – более 6 лет, 1 – 3 года, 6 – 2 года, 2 – 1 год, 1 – 7 мес, 1 – 5 мес. Одна пациентка умерла через 4 года после лечения.

Приводим клинические наблюдения успешной диагностики и лечения первичной экстра-нодальной лимфомы щитовидной железы.

Больная Х., 81 год, поступила в КОД МЗ РТ 02.11.05 с жалобами на слабость, одышку, осиплость голоса, появление опухолевидного образования на шее. При объективном обследовании: общее состояние больной средней тяжести, ЕСОG 2. Легкий стридор. Щитовидная железа увеличена в объеме (зоб II, ВОЗ), плотная, охватывает трахею, уходит за грудину.

При УЗИ и рентгенологическом исследовании выявлено поражение перешейка и правой доли щитовидной железы образованием размером 105х49х59мм, с неоднородной структурой. Данное образование смещает сосуды шеи ла-терально и кзади, распространяется в верхнее средостение, сужает на 1/2 просвет трахеи. Других очагов поражения не выявлено. В биохимическом анализе крови отмечалось увеличение лактатдегидрогеназы до 409,0 Мед/л. Выполнена пункционная биопсия щитовидной железы. Цитологическое заключение: крупноклеточная лимфосаркома.

Клинический диагноз: крупноклеточная лимфома щитовидной железы I АЕ стадии.

Учитывая тяжесть состояния пациентки, ее возраст, от проведения гистологического исследования решено было воздержаться. Было проведено 6 циклов полихимиотерапии по схеме CHOP-21. После трех циклов химиотерапии отмечалась полная регрессия опухоли, нормализация биохимических показателей крови. Больная перенесла химиотерапию удовлетворительно. Из побочных действий отмечались слабость I степени, аллопеция IV степени, гипотиреоз, который компенсирован 100 мкг L-тироксина. В результате у больной была достигнута полная ремиссия, длительностью на момент контрольного осмотра 17 месяцев.

Больная К., 66 лет поступила в КОД МЗ РТ 01.02.06 с жалобами на дисфагию, наличие опухолевого образования на шее. При обследовании щитовидная железа резко увеличена в объеме (зоб II, ВОЗ). При ЭГДС устье пищевода эндоскопом непроходимо. При фиброларингоскопии: парез ½ гортани. При рентгеноскопии органов грудной клетки трахея в шейном отделе смещена вправо. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – без патологических изменений. Выполнена биопсия щитовидной железы. Гистологическое заключение: в щитовидной железе диффузный инфильтрат из лимфоидных клеток среднего размера с крупными ядрами. Часть клеток опухоли в состоянии апоптоза. На отдельных участках фагоцитирующие гистиоциты создают картину «звездного неба». Видны многочисленные митозы в опухолевых клетках. Опухоль экспрессировала: СД 20, СД 10; Ki-67 в 100 % ядер опухолевых клеток. СД 30 – негатив. СД 3 – позитив только в реактивных Т-клетках. ЭМА, СД 15, ЦКР-РАN – негативная реакция.

Клинический диагноз: лимфома Беркитта I ЕА стадия.

Больная получила 3 цикла ПХТ по схеме СНОР и 3 цикла ПХТ по схеме RСНОР, проведена дистанционная лучевая терапия на щитовидную железу и лимфоузлы шеи в СОД 38 Гр. Была достигнута полная ремиссия длительностью на момент контрольного осмотра 16 мес. У больной развился гипотиреоз, который компенсирован приемом L-тироксина.

Таким образом, первичная экстранодальная лимфома щитовидной железы чаще наблюдает-

З.А. АФАНАСЬЕВА, Р.И. МИНУЛЛИНА, Ф.М. МАЗИТОВА, Р.Н. САФИН ся у женщин пожилого возраста. Несмотря на определенные трудности диагностики НХЛ с изолированным поражением щитовидной железы при своевременно установленном диагнозе и соответствующем лечении имеет благоприятный исход.