Опыт организации работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы

П редстате л ьна я железа

Счетчик риска рака простаты

Дальнейшее обследование

Отказ от ответственности

Фонд исследований по раку простаты (ФИРП)

Контактна* информация

Ссылки

Если Вы - врач эдиция 2, 2008

Рис. 1. Счетчик риска РПЖ №1 номограммы SWOP

(данные пальцевого ректального исследования, объем предстательной железы и наличие гипоэхогенных образований при УЗИ) определяли показания к биопсии предстательной железы с использованием Счетчика 3 номограммы SWOP. Необходимо отметить, что обязательными условиями для реализации задачи второго этапа были стандартизация обучения врачей-специалистов (урологов), материально-технического оснащения рабочего места и методов диагностики (ПСА, биопсия предстательной железы, УЗИ и др.) под методическим руководством специалистов НИИ урологии. При создании стандартов руководствовались международными и отечественными рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины [7, 8, 9]. После морфологической верификации РПЖ пациентов направляли на третий уровень.

Третий этап помощи осуществляли на базе регионального (областного) урологического центра. Задача этого этапа заключалась в стадировании заболевания путем проведении дополнительного обследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография органов малого таза, остеосцинтиграфия, повторная биопсия предстательной железы по показаниям и др.) и выборе окончательной тактики ведения пациентов, том числе и ради-

Nederlands | English | Русский | Армянский

Счетчик риска 1 Счетчик риска 2

средний рис»

Результат                                                    начать сначала

Вероятность обнаружения рака простаты в случае продолжения тестирования составляет 11% процентов. как         ■ семь*

это показано на наружном полукруге.                                возрас,

Если вышеуказанная цифра 'показывающая вероятность               жалобы на обнаружения рака простаты) расположена в белой части               мочеуспускание наружного полукруга, то Ваш риск выявления злокачественной опухоли оценивается как ниже среднего. Если же цифра расположена в желтой части, то имеет смысл проконсультироваться с Вашим семейным врачом в плане произведения теста ПСА. В некоторых случаях семейные врачи производят также пальцевое ректальное исследование простаты для обнаружения отклонений.

ВНИМАНИЕ! Чем выражение жалобы на мочеиспускание, тем меньше вероятность обнаружения рака простаты.

кального оперативного лечения. Для полноценной работы данного этапа обязательным условием, как и для предыдущего, была стандартизация обучения врачей-специалистов, оборудования медицинского учреждения, методов диагностики и лечения (показания, противопоказания, техника выполнения) под методическим руководством НИИ урологии. В сложных клинических случаях, в том числе и при осложнениях предыдущего лечения, пациентов направляли на четвертый уровень.

Четвертый уровень – это центр высокотехнологичной медицинской помощи, в качестве которого выступал НИИ урологии. Задачами данного этапа являлись:

• -    лечение сложных случаев заболевания и коррекция осложнений после предшествовавшего лечения;

• -    контроль качества всех видов предыдущей медицинской помощи по индикаторам, введенным для каждого уровня;

• -    методическая помощь предыдущим этапам.

Для реализации указанных задач сотрудниками НИИ урологии были созданы консультативный и образовательный порталы, организованы регулярные выездные циклы и совещания по обучению и подготовке региональных специалистов, а также контролю их деятельности в рамках данной Программы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для внедрения и эффективного функционирования Программы в системе здравоохранения Воронежской области были осуществлены организационные изменения. В 5 населенных пунктах на базах лечебно-профилактических отделений Воронежской области было создано 7 МУЦ:

Базы г. Воронежа:

• •    Бюджетное Учреждение Здравоохранения Воронежской области «Воронежская Государственная Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи №1» (БУЗ ВО ВГКБСМП №1),

• •    Бюджетное Учреждение Здравоохранения Воронежской области «Воронежская Государственная Клиническая □

Больница Скорой Медицинской Помощи №10» (БУЗ ВО ВГКБСМП №10).

Базы в районных пунктах Воронежской Области:

• •    Бюджетное Учреждение Здравоохранением Воронежской области «Аннинская районная больница» (БУЗ ВО Аннинская районная больница),

• •    Бюджетное Учреждение Здравоохранением Воронежской области «Лискинская районная больница» (БУЗ ВО Лискинская районная больница),

• •    Бюджетное Учреждение Здравоохранением Воронежской области «Россошанская районная больница» (БУЗ ВО Россошанская районная больница),

• •    Бюджетное Учреждение Здравоохранением Воронежской области «Новохоперская районная больница» (БУЗ ВО Новохоперская районная больница).

7-й МУЦ был создан на базе Воронежской областной клинической больницы № 1. Помимо этого, на ее же базе был основан и региональный урологический центр.

Для обеспечения постоянной консультативной и методической помощи региональным специалистам сотрудниками НИИ урологии был разработан консультативный портал «NetHealth.ru», который позволил проводить дистанционные врачебные консилиумы на всех этапах, а также консультировать самых пациентов (рис. 2). За время работы Программы участие в системе дистанционного консультирования NetHealth приняли 28 врачей, работающих на различных этапах, из Воронежской области, а число консультаций с использованием данного портала составило 498 случаев.

Основой реализации данной Программы служило обучение специалистов под методическим руководством сотрудников НИИ урологии. Разработана программа обучения специалистов всех уровней (первичное звено,

МУЦ, региональный уровень) с привлечением местных образовательных учреждений и ресурсов НИИ урологии. Процесс обучения был непрерывен, активно применяли дистанционные технологии. Для обеспечения высококачественного образовательного процесса сотрудниками НИИ урологии был разработан и внедрен дистанционный медицинский образовательный портал «Uroedu.ru» [10]. На этом сайте за 20122013 гг. образовательную программу прошли 80 урологов Воронежской области. За этот же период в целом по стране участие в курсе по основам реализации Программы приняли 366 человек.

В результате внедрения Программы с 2010 года по настоящее время отмечено улучшение целого ряда показателей. Абсолютное число пациентов с впервые выявленным РПЖ увеличилось с 451 в 2009 году до 603 в 2013 году, а показатели летальности на первом году выявления заболевания уменьшились с 65 до 39 соответственно (рис.3).

• ■    Абсолютное число пациентов с впервые выявленным РПЖ

• •    Летальность на первом году с момента установления диагном РПЖ

• ■    Летальность среди всех пациентов, состоящих на учете по поводу РПЖ

  Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости и смертности РПЖ в Воронежской области (абс. числа) с 2009 по 2013 гг

  При этом за данный период отмечается увеличение относительной доли локализованных стадий с 60,3% до 70,6% (рис. 4). Достигнутые результаты лучше среднероссийских показателей, что указывает на преимущество Программы перед существующими подходами к диагностике и лечению РПЖ в нашей стране. К примеру, доля локализованных форм РПЖ в 2013 году в среднем по РФ составляла около 48%, а в Воро-

• Рис. 4. Структура стадий при впервые выявленном РПЖ (в %) с 2009 по 2013 гг

  нежской области – 70,6%. Если летальность на первом году с момента установления диагноза в Воронежской области до внедрения Программы в 2009 году была выше, чем в среднем по РФ, то после старта Программы этот показатель был стабильно ниже общероссийских значений (рис. 5). %

■ Воронежская обл

• Россия

Рис. 5. Летальность (в %) на первом году с момента установления диагноза РПЖ в Воронежской области и среднем по России

Кроме того, в результате внедрения Программы было достигнуто улуч- шение очень важного показателя

–

частоты клинически незначимого РПЖ. Для уменьшения гипердиагностики клинического незначимого РПЖ мы придерживались следующих критериев, предложенных R.C. van den Bergh в исследовании по динамическому наблюдению РПЖ[11]:

• -    уровень ПСА ≤10 нг/мл,

• -    плотность ПСА <0,2 нг/мл/см3,

• -    клиническая стадия Т1с-Т2,

• -    отсутствие опухолей 4 или 5 баллов по Глисону в биоптате,

• -    ≤2 положительных биопсийных столбиков.

За наблюдаемый период отмечена отчетливая тенденция к снижению доли таких форм РПЖ с 36,4 до 14,1 % (рис. 6). Полученные результаты служат убедительным аргументом в пользу эффективности предложенного подхода по раннему выявлению заболевания.

Рис.6. Частота выявления относительной доли клинически незначимого РПЖ среди впервые выявленных случаев в Воронежской области с 2009 по 2013 гг

Рис. 7. Затраты на оказание медицинской помощи всем больным РПЖ в Воронежской области с 2010 по 2013 гг., млн. руб

Предложенная организация системы оказания медицинской помощи при РПЖ привела и к положительному экономическому эффекту. С момента внедрения Программы в период с 2010 по 2013 годы отмечено снижение затрат на оказание медицинской помощи всем больным РПЖ на 8%, а на ведение одного случая РПЖ – на 39% (рис.7 и 8).

Рис. 8. Затраты на ведение одного случая РПЖ в Воронежской области с 2010 по 2013 гг., тыс. руб

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный НИИ урологии модуль «Рак предстательной железы» Программы «Урология» показал возможность улучшения клинических и экономических результатов оказания медицинской помощи при РПЖ. Четкое разделение данной помощи на ука- занные этапы позволяет рационально распределить задачи раннего выявления и лечения РПЖ по различным звеньям системы здравоохранения. Обучение специалистов и введение четких стандартов диагностики и лечения привели к максимальному клиническому эффекту и минимизации необоснованных затрат. Представленный подход может быть применен в любой области медицины и относительно любого заболевания.

Таким образом, клиническая и экономическая эффективность, а также универсальность Программы служат основанием для рекомендации ее в качестве эффективной модели при организации медицинской помощи больным с РПЖ в Российской Федерации. □

Резюме: