Опыт применения неинвазивной биоимпедансометрии для оценки изменений жировой компоненты состава тела больных шизофренией в ходе антипсихотической терапии

Введение. В настоящее время ведущее место среди причин смерти больных шизофренией занимают сердечно-сосудистые заболевания [1]. По сравнению с психически здоровыми у больных шизофренией отмечается более высокий риск развития метаболических нарушений, их отличительной особенностью является высокая частота абдоминального ожирения [2]. В ряде исследований последних лет показано, что атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, амисульприд) часто вызывают побочные эффекты в виде значительного роста массы тела, нарушения обмена веществ, развития сахарного диабета, гипертензивного синдрома и т. д. [4, 11]. Имеется большое число причин развития метаболических нарушений у больных шизофренией, в том числе гормональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, особенности образа жизни (малая физическая активность, употребление алкоголя и табака, неправильное питание) [5].

По зарубежным данным, от 25 до 60 % больных шизофренией страдают от сопутствующих метаболических нарушений [8]. По данным российский исследований, они также имеют широкую распространенность у пациентов, страдающих шизофренией: выявляются у каждой второй женщины и каждого четвертого мужчины [2]. Основным признаком метаболических нарушений является абдоминальное ожирение, определяемое по окружности талии. Данный показатель – результат суммы висцерального и наружного (подкожного) ожирения. Известно, что преобладание висцерального ожирения ассоциировано с более тяжелым течением метаболического синдрома и более ранним развитием сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с шизофренией, имеющих как избыточную массу тела, так и нормальный вес, в среднем выше уровень висцерального жира, нежели у здоровых, причем у мужчин соотношение висцерального жира к подкожному выше, чем у женщин [7].

Результаты исследований, объясняющих влияние нейролептической терапии на уровень висцерального жира, противоречивы. Так, согласно одним исследованиям, у пациентов, принимающих оланзапин, в процессе лечения повышается именно уровень висцерального жира. Согласно другим исследованиям известно, что все пациенты с шизофренией склонны к накоплению висцерального жира, независимо от того принимают ли они антипсихотическую терапию или нет [9].

В последние несколько лет для оценки качественного состава тела всё больше используется метод неинвазивной биоимпедансомет-рии, что позволяет объективизировать результаты, уменьшая вероятность погрешности при измерении. Данный метод основан на измерении электрического сопротивления тканей тела, благодаря чему можно не только узнать общий процент жира в организме, но и определить количество висцерального жира. Преимущества биоимпедансометрии над рутинной антропометрией заключаются в возможности разграничить пациентов, у которых окружность талии увеличена за счет висцеральной жировой ткани, что является неблагоприятным прогностическим признаком развития сахарного диабета [3]. Также этот метод дает возможность обследования относительно большой группы пациентов, в отличие от измерения количества жировой ткани посредством компьютерной томографии.

Целью исследования являлось изучение изменений жировой компоненты состава тела больных шизофренией в процессе антипсихотической терапии с применением неинвазивной биоимпедансометрии.

Материалы и методы. На базе клиник НИИ психического здоровья Томского НИМЦ было обследовано 30 пациентов с шизофренией (15 мужчин – 50 %, 15 женщин – 50 %). Исследование выполнено сплошным методом в рамках технологии персонализированной терапии больных шизофренией с учетом показателей неинвазивной биоимпедансометрии. 14 больных получали базисную терапию рисперидоном, 16 человек – оланзапином не менее 12 недель. Обе группы имели равномерное распределение по полу. Все пациенты проходили лечение в отделении эндогенных расстройств НИИ психического здоровья г. Томск. Биоимпе-дансометрия проводилась медицинским прибором Omron BF508, измерение роста осуществлялось опорным ростомером.

При проведении исследования были соблюдены принципы информированного согласия Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом НИИ психического здоровья.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). Применяли критерии χ2 Пирсона, t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок.

Результаты и обсуждение. Наибольшее содержание жира в организме регистрировалось у пациентов с шизофренией обоих полов, получающих оланзапин, хотя достоверных различий с группой пациентов, принимающих рисперидон, не отмечалось. Уровень висцерального жира и объем талии в группе больных с базисной терапией оланзапином у лиц обоего пола был немного выше, чем у пациентов, принимающих рисперидон, но достоверных отличий также не наблюдалось. Полученные результаты соответствуют данным других исследований, где обнаруживается наибольшая прибавка веса у больных шизофренией, получающих оланзапин, и представлены в таблицах 1—3 [10].

Таблица 1

Содержание жира у больных шизофренией

Показатель общего жира	Рисперидон		Оланзапин
	абс.	%	абс.	%
Нормальный	5	35,7	2	12,5
Высокий	2	14,3	1	6,25
Очень высокий	7	50,0	13	81,25
Итого	14	100,0	16	100,0

Таблица 2

Уровень висцерального жира у больных шизофренией

Показатель висцерального жира	Рисперидон		Оланзапин
	абс.	%	абс.	%
Нормальный	9	64,3	9	56,25
Высокий	3	21,4	4	25,0
Очень высокий	2	14,3	3	18,75
Итого	14	100,0	16	100,0

Таблица 3

Объем талии у больных шизофренией

Показатель	Рисперидон	Оланзапин
Объем талии (см)	89,6±17,1	100,75±16,3

Анализ полученных данных показал существенное повышение индекса массы тела у обследованных пациентов обоего пола, находящихся на лечении оланзапином (табл. 4), что совпадает с результатами ряда предыдущих исследований по данной тематике [6].

Таблица 4

Индекс массы тела у больных шизофренией

Показатель	Рисперидон	Оланзапин
Индекс массы тела	25,6±5,6	30,9±7,7*

Примечание. * – Обозначено достоверное статистическое различие по t-критерию Стьюдента (p=0,03701).

В то же время рассматривается факт отсутствия значимого влияния исходного индекса массы тела на его изменение в процессе лечения антипсихотическими препаратами.

Таким образом, врач не может в полной мере ориентироваться перед назначением нейролептика на показатели индекса массы тела. В данном случае целесообразнее проводить неинвазивную биоимпедансометрию перед началом терапии, затем еженедельный мониторинг показателей общего и висцерального жира с помощью данного метода, а также учитывать нежелательные явления в ходе предыдущей терапии.

Преимуществом использования неинвазивной биоимпедансометрии в клинической практике, которая, в отличие от традиционно применяющегося измерения обхвата талии, позволяет уже на ранних этапах формирования висцерального ожирения проводить реабилитационные мероприятия, направленные на снижение и редукцию данного серьезного нарушения, являющегося основным признаком формирования метаболического синдрома. При интенсивном увеличении жировой компоненты состава тела больных (особенно показателей висцерального жира) в процессе терапии необходимо рассматривать возможность назначения антипсихотических препаратов с нейтральным эффектом в отношении прибавки веса (арипипра-зол, зипрасидон). При наличии соответствующих показаний (например, повышение артериального давления, сахара крови) должна подключаться терапия сопутствующих нарушений с привлечением терапевта и назначением препаратов соматических групп. Дополнительно рекомендуется подключение психосоциотера-певтических мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни с расширением круга интересов, увеличением подвижности пациентов и коррекцией пищевого поведения.

В качестве иллюстрации опыта применения неинвазивной биоимпедансометрии приведем клинический случай.

Пациент С., 1972 г. р.

Анамнез . Наследственность психопатологически отягощена: дед по материнской линии и отец пациента страдали алкоголизмом. Родился в Украине в Закарпатской области в г. Хуст вторым ребенком из троих детей в полной семье. Родная сестра в 16 лет совершила суицидальную попытку (самоотравление таблетками), лечилась у психиатров. Мать работала поваром, затем рабочей и мастером на лесозаготовке, отличалась энергичностью, тревожностью. Умерла в 49 лет от острой сердечной недостаточности. Отец работал рамщиком на лесозаготовке, по характеру пассивно-подчиняемый, замкнутый, зависимый от мнения матери. Страдал алкоголизмом, в молодом возрасте в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным. Скончался в 53 года от отравления угарным газом. Пациент имеет старшего брата (45 лет), по характеру весельчак, всегда в приподнятом настроении, энергичный, любит выпить, работает в милиции. Беременность и роды у матери больного протекали физиологично.

Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, учился с трудом, неохотно. Совершенно не интересовался занятиями. Был неусидчивым, с трудом понимал и усваивал новый материал. Дублировал первый класс. Одноклассники обзывали его «дураком», считали умственно неполноценным. На обиды реагировал «внутри себя», никому не рассказывал о проблемах. Далее учился удовлетворительно. Увлечений, любимых занятий не было. Среди сверстников чувствовал себя очень дискомфортно, был неразговорчивым, стеснительным, со слов самого пациента «забитым». Никогда не отстаивал собственного мнения, подчинялся общему решению или делал так, как советовала мать. После окончания 8 классов поступил в ПТУ № 7 на специальность слесаря контрольно-измерительного оборудования, это училище выбрал благодаря самому короткому сроку обучения – 2 года. После его окончания пошел в военное училище связи. По-прежнему испытывал трудности в общении с сокурсниками, был необщителен, стремился к одиночеству. После окончания училища был направлен на службу в Подмосковье в 1994 г. Был назначен командиром взвода. В марте 1995 г. (в возрасте 23 лет) возникло чувство страха, казалось, что «должно произойти что-то страшное, хотят убить». Стал замечать, что начальник несправедливо к нему относится, поручая работу, которую должны выполнять другие. Замечал, что окружающие смотрят на него ехидно, смеются, подчиненные не выполняют приказов. Перестал спать ночами, замкнулся, перестал звонить домой из воинской части, считая, что телефон прослушивают. Проживал отдельно от сослуживцев, снимал квартиру в городе. Чтобы попасть домой, выбирал самую короткую дорогу, избегая встреч со знакомыми. Окружающие казались измененными, везде была «какая-то суета», всё было спланировано против него. Слышал отдельные «выкрики» в свой адрес, в разговоре солдат слышал осуждение. Ощущал, что мысли стали известны окружающим, руки и ноги не слушались, были «как чужие». Считал, что частями тела управляет начальник. В голове мысли путались, актуальной казалась только одна: «как позвонить домой, чтобы никто не узнал». Окончательно замкнулся, перестал разговаривать, питаться. Возникло ощущение своей ничтожности, неполноценности, «не хотелось жить», казалось, что «перестал существовать». Не отвечал на вопросы, сидел с низко опущенной головой. Командованием отправлен на обследование в психиатрическое отделение госпиталя и признан негодным к военной службе и комиссован.

После выписки уехал в Томск, по желанию родственников 15.05.1995 г. был госпитализирован в НИИ психического здоровья. Находился на лечении с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Получал галоперидол 30 мг/сут. Выписался с улучшением: редуцировалась тревога, бредовые переживания дезак-туализировались. Спустя 3 месяца была оформлена II группа инвалидности в связи с нестойкими и непродолжительными ремиссиями. В период с 1996 по 1997 г. дважды поступал в НИИ психического здоровья с симптоматикой по типу «клише». Получал галоперидол, клозапин.

Проживал совместно с родителями. Летом 1998 г. значительно снизилась активность, наблюдались симптомы восковой гибкости, был негативистичен, делая все наперекор родителям. Находился в состоянии ступора, который через некоторое время сменился возбуждением: убегал из дома, наносил порезы на предплечии, хватал веревку, закрывался в комнате, перестал спать по ночам. Данное состояние по инициативе матери лечили у гомеопата в течение месяца. По истечении данного срока гомеопат рекомендовал лечение у психиатра. Был госпитализирован в НИИ психического здоровья, получал галоперидол, хлорпромазин, клозапин.

В течение 1999 г. умерли оба родителя. Проживал с семьей брата, в хозяйственных делах помогал мало. Состояние ухудшилось в мае 2000 г. (в возрасте 28 лет): стал слышать голоса внутри головы, под их воздействием спрыгнул с двухметровой высоты, получил перелом стопы, однако лечебный режим не соблюдал, продолжал ходить по городу ночами. Днем пытался трудоустроиться, интересовался снятием группы инвалидности по психическому заболеванию. Стремясь привлечь внимание родственников, облил себя уксусной кислотой. После этого по инициативе брата в порядке СМП был госпитализирован в ТОКПБ.

После купирования по настоянию родственников был переведен в клиники НИИ психического здоровья. В отделении, помимо психопатологической симптоматики, появились жалобы на выделения белого цвета из мочеиспускательного канала, был фиксирован на этих переживаниях, считая себя больным вирусным простатитом, намеревался лечиться у дерматолога и андролога. Получал галоперидол 30 мг, циклодол 6 мг, клозапин 50 мг. Выписался с улучшением: упорядочилось мышление, поведение, стал мягче по отношению к окружающим, редуцировалась псевдогаллюцинаторная симптоматика, сформировалась критика к своим переживаниям. Исчезла чрезмерная фиксация на состоянии здоровья.

Во время ремиссии проживал самостоятельно, справляясь с домашними делами. Познакомился с женщиной, в 2003 г. (31 год) оформил брак, после чего под влиянием жены стал более внимательно относиться к своему здоровью, исправно посещал ПНД, принимал поддерживающую терапию. Вскоре после свадьбы родилась дочь. Стал быстро набирать вес – за полтора года набрал около 6 кг. Переживал по этому поводу. Кроме того, заметил, что хуже стал переносить физические нагрузки, что усиливало ипохондрические идеи и снижало приверженность к лечению.

Впоследствии с 2003 по 2009 г. был неоднократно госпитализирован в ТОКПБ с симптоматикой по типу «клише»: наблюдалась галлюцинаторная симптоматика в виде вербальных императивных псевдогаллюцинаций, под влиянием которых выбегал голым на улицу, считал, что способен контролировать погоду, также возникали идеи ревности, отношения. В 2009 г. совершил суицидальную попытку после ссоры с женой, выпил большое количество клозапина. Находился на лечении в токсикологическом отделении ОКБ с диагнозом острого перорального отравления клозапином тяжелой степени. В последние 5 лет до 2014 г. неоднократно госпитализировался в ТОКПБ в связи с дезорганизованным поведением, нелепыми, непредсказуемыми действиями. Изредка алкого- лизировался, набрасывался с кулаками на жену, развелся с ней. Нейролептическая терапия быстро корректировала поведение пациента, однако после выписок регулярности приема лекарств не было, отмечались регоспитализации, часто в порядке СМП, иногда с привлечением сотрудников МЧС. Применялись разные комбинации препаратов, в том числе атипичные антипсихотики. Выписывался в ремиссиях психопатоподобного типа. Проживает на одной жилплощади с дочерью, бывшей женой и ее сожителем, жена не работает, алкоголизируется, часты обоюдно провоцируемые конфликты, ссоры. Контроль со стороны родственников за пациентом отсутствует, регулярности амбулаторной терапии нет.

Таким образом, к началу декабря 2015 г. поведение становилось все более бесцельным, вновь актуализировались переживания по поводу наличия хронического простатита, обследовался у андролога, сдавал анализы на редкие инфекции, нарушился сон, стал бродяжничать по городу. Постепенно вес увеличился еще на 7 кг, что усиливало его фиксацию на соматических проблемах, вызывало обеспокоенность внешним видом. Набор веса связывал с побочными эффектами терапии, что снизило комплаенс пациента. В порядке СМП 27.12.2015 г. был госпитализирован в 24-е отделение ТОКПБ, где проходил лечение с диагнозом параноидной шизофрении, непрерывного типа течения, неполной ремиссии. Получал клопиксол-депо 400 мг в/м 1 раз в 3 недели, клозапин 100 мг/сут. Спустя 2 недели госпитализации упорядочился в поведении. В марте пользовался режимом домашних отпусков, однако, вернувшись из очередного домашнего отпуска, был взбудоражен, говорлив, проявлял недовольство лечением, высказывал отрывочные идеи особого содержания. После увеличения дозы клозапина до 250 мг быстро упорядочилось поведение в отделении.

По инициативе пациента был переведен во второе психиатрическое отделение клиник НИИ психического здоровья для дальнейшего лечения. Психический статус при поступлении определялся бредовыми идеями ипохондрического содержания на фоне дефицитарной негативной симптоматики со специфическими нарушениями в эмоционально-волевой и ассоциативной сферах в рамках шизофрении, параноидной формы, эпизодического типа течения с нарастающим дефектом.

Получаемое лечение: рисперидон 6 мг/сут, клозапин 50 мг/сут, с последующим повышением дозы до 150 мг/сут, пантокальцин 1500 мг/сут, пикамилон 150 мг/сут, поливитамины.

Антропометрический профиль: рост 177 см, вес 86,1 кг, ИМТ 27,5.

Данные биоимпедансометрии: процент жира в организме 30 %, что соответствует высокому уровню. Уровень висцерального жира составляет 13, т. е. высокий (абдоминальное ожирение).

Учитывая высокие показатели процента жира в организме, пациенту проведена коррекция терапии с уменьшением дозы клозапина до 25 мг/сут, отменой рисперидона и переводом на пролонг зуклопен-тиксола 200 мг/мес. Через 4 недели после изменения тактики лечения уровень висцерального жира по данным биоимпедансометрии снизился до 10, что свидетельствует о тенденции к уменьшению жировой компоненты.

Представленный клинический случай ярко демонстрирует влияние антипсихотических препаратов на жировую компоненту состава тела. С началом регулярного приема антипсихотической терапии, в том числе клозапина (2000–2003 гг.) пациент стал набирать вес – около 6 кг за 1,5 года (к 2015 г. набрал суммарно 13 кг веса), что вызывало обеспокоенность пациента своим видом, усиливало его тревожно-ипохондрическую фиксацию на состоянии здоровья и снижало комплаенс.

Заключение. С помощью проведения неинвазивной биомпедансометрии можно повысить эффективность терапии у больных шизофренией, принимающих длительную антипсихотическую терапию, за счет улучшения комплаенса и добиться обратимости отдельных метаболических нарушений, прежде всего абдоминального ожирения. На основании результатов мониторинга жировой компоненты состава тела пациентов формируется стратегия специфических реабилитационных мероприятий на более раннем этапе болезни, что в конечном итоге снизит тяжесть болезненных проявлений в динамике и улучшит адаптационные возможности больных. Это позволяет уменьшить неблагоприятные нежелательные явления антипсихотической терапии и снизить их социальные последствия, а также повысить качество жизни пациентов с повышением саногенного ресурса социальной адаптации.