Опыт применения протокола инфузионной инсулинотерапии в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом

Инфаркт миокарда является одним из основных факторов, провоцирующих декомпенсацию СД. Capes S.E. в своем мета-анализе доказал наличие прямой связи меж- ду уровнем гликемии при ОИМ и смертностью [1]. Многие исследования доказали неблагоприятное влияние гипергликемии на течение ОИМ у пациентов с СД и без него [2–4]. Необходимость проведения гипогликемичес- кой терапии в этой ситуации несомненна. В течение многих лет была признана эффективность интенсивной ин-сулинотерапии (ИИТ) в острый период ИМ и у пациентов, находящихся в ОАР [4–10]. Началом “краха” теории эффективности ИИТ при ОИМ явились результаты исследования DIGAMI-2. Исследование NICE-SUGAR [11] склонило научное мнение “против” ИИТ у пациентов ОАР.

До настоящего момента не определены целевые значения гликемии, которых следует придерживаться в остром периоде ИМ. С целью определения таковых для пациентов ОИТ было выполнено исследование Glucontrol [12]. Проведение ИИТ (целевая гликемия – 4,4–6,1 ммоль/л) не показало клинических преимуществ перед стратегией традиционной инсулинотерапии (целевая гликемия – 7,8–10,0 ммоль/л) и было связано с увеличением риска гипогликемии. Вопрос о выборе метода гипогликемической терапии при ОИМ также не решен. Результаты исследований DIGAMI-2, HI-5, CREATE-ECLA указывают, что само по себе введение инсулина не улучшает прогноз.

В руководстве ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST от 2009 и от 2011 гг. рекомендуется применение инсулинотерапии с целевыми значениями гликемии <10 ммоль/л. По истечении критического состояния рекомендуются значения <7,8 ммоль/л. Оптимальным методом признана инфузионная инсулинотерапия как наиболее управляемый, эффективный и безопасный способ достижения целевых показателей гликемии. Принятые в исследованиях NICE-SUGAR, GLUCONTROL, DIGAMI 2 целевые значения гликемии являются слишком “строгими”, с чем связано увеличение риска гипогликемии, гипокалемии и ухудшение прогноза у пациентов. При обзоре имеющейся литературы мы не обнаружили данных о прогностическом значении ИИТ при ОИМ с поддержанием “современных” целевых значений гликемии (<10ммоль/л). Цель исследования: опробовать протокол инфузионной инсулинотерапии, соответствующий текущим клиническим рекомендациям по коррекции гипергликемии в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов с СД; определить оптимальную тактику сахароснижающей терапии пациентов в подостром периоде ИМ. Для достижения цели были изучены протоколы, примененные в ряде исследований [6, 12, 13], и на их основе разработан протокол инфузионной инсулинотерапии в остром периоде инфаркта миокарда (табл.).

Материал и методы

В исследование были включены пациенты с острым ИМ и СД, поступившие в ПИТ ОНК в течение первых суток от начала симптомов заболевания (n=31). У всех пациентов уровень гликемии при поступлении был >10 ммоль/л. Критериями исключения являлись: острая сердечная недостаточность IV класса по Killip; СД 1-го типа; наличие тяжелой сопутствующей патологии, независимо влияющей на прогноз. Методом конвертов пациенты были рандомизированы в 2 группы: группа 1 – интенсивной инсулинотерапии по предложенному нами протоколу (n=16) и группа 2 – стандартной терапии СД (n=15), включая препараты сульфонилмочевины, подкож- ные и внутривенные инъекции инсулина, а также инфузию инсулина. В основной группе в первый день коррекция гипергликемии проводилась по протоколу инфузии инсулина; во второй день вопрос о необходимости продолжения инфузии инсулина решался индивидуально в зависимости от достигнутых значений гликемии. Целевым значением гликемии в первые сутки считался уровень <10 ммоль/л, во вторые и третьи сутки – <8,3 ммоль/л, начиная с четвертых суток принимались стандартные критерии достижения компенсации заболевания. В последующие дни подбор терапии проводился также в индивидуальном порядке под контролем эндокринолога. Все больные прошли стандартное клиническое обследование для подтверждения диагноза ИМ с комплексом лабораторных и инструментальных методов исследования. Дополнительно определяли размер ИМ по величине QRS-индекса и уровню КФК-МВ. Оценку состояния компенсации СД выполняли по стандартным критериям, принятым Европейской группой экспертов ВОЗ и МФД.

Статистическую обработку проводили с использованием программ STATISTICA 6. Данные представлены в виде медианы (межквартильный размах, 95% ДИ) и среднего значения (±SD) для количественных переменных и частот признака (%) для качественных переменных. Оценка групповых различий проводилась определением значения t-критерия Стъюдента (нормальное распределение), U-критерия Манна–Уитни, если распределение отличалось от нормального и критерия χ ². Критическим уровнем значимости считали p<0,05.

Результаты и обсуждение

Основная и контрольная группы были сопоставимы по клиническим лабораторным и инструментальным данным. Исходные уровни гликемии в группах были сопоставимы. В первые сутки заболевания частота достижения целевой гликемии (<10,0 ммоль/л) была выше в группе 1 в сравнении с группой 2: 93,8% (n=15) против 62,5% (n=10), хотя различия не достигали статистической значимости (р=0,56); на вторые сутки заболевания такая тенденция сохранилась: 81,0% (n=13) против 60,0% (n=9), р=0,21; в третьи сутки показатели достижения целевой гликемии в группах не различались; данные были распределены нормально во всех случаях. Количество единиц инсулина, введенного в первые сутки заболевания, было статистически значимо выше в группе 1: 36±12,6 против 13±6,4 ЕД, р=0,021. Отсутствовали межгрупповые различия по продолжительности инфузии инсулина. В группе 1 имелась тенденция к более раннему началу инсулинотерапии от момента поступления 30,3±15,0 мин против 120,1±46,2, однако статистической значимости эти величины не достигали. Межгрупповых различий по частоте достижения компенсации СД на 2-й неделе заболевания не было (31,0 против 44,0%, р=0,4). В группе 1 реже встречались эпизоды гипогликемии в первые трое суток заболевания (1 случай против 3).

При оценке эффективности терапии в основной группе в 11 случаях (69,0%) лечение сразу начиналось с инфузии инсулина, в оставшихся 5 случаях (21,0%) терапия

Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 2

Таблица

Протокол инфузии инсулина для пациентов с сахарным диабетом

Дополнительный комментарий:

• –    при гликемии >7,8 ммоль/л: снижение уровня глюкозы на 2–6 ммоль/л либо <30% от предыдущего значения – скорость инфузии прежняя. Снижение гликемии <5 ммоль/л либо > 30% от предыдущего значения – уменьшить скорость инфузии вдвое;

• –    при любом изменении скорости инфузии – контроль гликемии через час;

• –    контроль гликемии через час до ее стабилизации на уровне 7,0–10,0 ммоль/л, затем контроль гликемии каждые 2 ч. При сохранении уровня гликемии в целевых рамках в течение 6 ч – контроль гликемии 1 раз в 3–4 ч.

2-е сутки. Целевая гликемия 7,8–8,3 ммоль/л. Перевод на ПК-инсулинотерапию при достижении целевой гликемии натощак. Расчет дозы: сумма ЕД инсулина, затраченных за первые сутки, с вычетом 25%. Доза распределяется на 4 инъекции: перед завтраком (35%), перед обедом (25%), перед ужином (30%), в 22:00 (10%) от суточной дозы инсулина.

начиналась с дробного внутривенного введения инсулина с переходом на инфузионную инсулинотерапию по предлагаемому протоколу (не позднее 12 ч от поступления). Во 2-е сутки 13 пациентов (81,0%) получали ПК-инсулин короткого действия. Средняя скорость инфузии инсулина на момент перевода на ПК-введение составляла 2,5 ЕД/ч. Среднее количество единиц, введенных в 1-е сут, составило 48,0±30,5 ЕД, во 2-е сутки – 25,1±16,3 ЕД, в 3-и сут – 28,0±20,6 ЕД. Двоим пациентам были назначены препараты сульфонилмочевины, одному не требовалось назначения сахароснижающей терапии. Пролонгированный инсулин во 2-е сутки не назначался. На 2-й неделе инсулинотерапию продолжали получать 6 (37,5%) пациентов, 10 (62,5%) были переведены на таблетированные сахароснижающие препараты с 4–5-го дня заболевания.

В сравнении с пациентами, достигшими целевого уровня гликемии к 3-м суткам (31,0%, n=5), пациенты, не достигшие таковых (69,0%, n=11), имели более продолжительный стаж СД: 9,3(±1,4) лет против 1,0(±0,5) лет, p=0,046, тенденцию к большему ИМТ (36,5±7,5 против 33,2±6,8, p>0,05) и более высокие значения гликемии на 2-й неделе заболевания: 9,7(±0,4) против 7,0(±0,6) ммоль/л (p=0,038) для гликемии натощак и 11,6(±2,3) против 7,5(±1,4)

ммоль/л (р=0,031) для постпрандиальной. Во всех случаях тяжелого инсулинопотребного СД (n=6) не удалось достичь компенсации к третьим и последующим суткам ИМ, вероятно, по причине развития выраженной инсу-линорезистентности при развитии ИМ. Выбор интенсивной тактики инсулинотерапии с достижением целевого уровня гликемии для этих пациентов является опасным по причине его несоответствия “привычному” уровню и может привести к состоянию “относительной гипогликемии”. Так, у одного пациента основной группы с длительным стажем инсулинопотребного СД без ожирения имелись все клинические проявления гипогликемии при уровне сахара крови 8,5 ммоль/л. В 3 случаях гипогликемии в контрольной группе причинами являлись: применение манинила в высокой дозе (10 мг/сутки), начиная со 2-х суток заболевания, применение пролонгированного инсулина с первого дня в дозе, соответствующей лечению на амбулаторном этапе – и чрезмерно агрессивная тактика инфузионной инсулинотерапии.

Отдельно анализировали случаи впервые выявленного СД (по 2 случая в обеих группах). Только в одном случае не были достигнуты целевые значения гликемии, что было связано с недостаточно активной тактикой сахароснижающей терапии. В остальных случаях на фоне адек- ватного контроля гликемического профиля и сахароснижающей терапии удалось достичь целевых значений гликемии к 3-м суткам и 2-й неделе заболевания.

В итоге лечение по предложенному протоколу инсу-линотерапии оказалось весьма эффективным способом коррекции гипергликемии в 1 и 2-е сутки заболевания и не имело такой актуальности для достижения компенсации СД в подостром периоде. Принятый нами способ перевода на подкожное введение инсулина в ряде случаев оказался неэффективным и требует коррекции. Отчасти трудности достижения целевых значений гликемии после перехода на ПК-инсулинотерапию были связаны с наличием тяжелой инсулинорезистентности. Следует учесть, что изучаемая выборка пациентов являлась неоднородной по тяжести СД. Мы сталкивались с пациентами, имеющими легкий или впервые выявленный СД, для которых гипергликемия при поступлении по большей части носила транзиторный характер и успешно компенсировалась небольшими дозами инсулина. В случаях тяжелого инсулинопотребного, декомпенсированного СД с выраженной тканевой резистентностью к инсулину за целевой уровень следовало принимать “привычный” уровень гликемии во избежание риска развития “относительной гипогликемии”.

Таким образом, представленный протокол инфузионной инсулинотерапии в 1-е сутки острого ИМ был достаточно эффективным и гибким для пациентов с СД. Совершенствование протокола гипогликемической терапии требует дальнейшего исследования на большей выборке больных. Тактика лечения таких пациентов все еще носит “интуитивный” характер и базируется на индивидуальном опыте лечащего врача.

Выводы

• 1.    Предложенный протокол инфузионной инсулиноте-рапии в остром периоде ИМ показал свою эффективность в достижении целевых значений гликемии и безопасность в отношении риска развития гипогликемии.

• 2.    Назначение препаратов из группы сульфонилмочеви-ны, инсулинов пролонгированного действия в остром периоде ИМ увеличивает риск развития гипогликемии.

• 3.    Развитие декомпенсации СД в острый период ИМ требует индивидуального подхода при интенсивной гипогликемической терапии. Пациентам с впервые выявленным СД требуется достижение стандартных целевых значений гликемии по представленному протоколу. Целевой уровень гликемии у пациентов с длительным стажем инсулинопотребного СД должен быть безопасным в отношении риска развития относительной гипогликемии.