Организация медицинской помощи пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда в условиях внедрения льготного лекарственного обеспечения

EDN: NIQXQF

Болезни системы кровообращения продолжают занимать лидирующее место в структуре смертности, заболеваемости и инвалидизации населения Российской Федерации, а острый инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST — одно из наиболее фатальных сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Нерешенной проблемой выступает распространенность факторов риска БСК и низкая приверженность к лечению среди пациентов.

С целью повышения ожидаемой продолжительности жизни и улучшения ее качества в 2019 г. стартовал национальный проект «Здравоохранение», включающий в себя федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [3]. С 2020 г. в регионах Российской Федерации реализуются мероприятия по профилактике, развитию и внедрению методов диагностики, лекарственному обеспечению лиц, перенесших острые сосудистые события или некоторые оперативные вмешательства. В частности, пациенты очень высокого риска обеспечиваются бесплатными лекарственными препаратами в амбулаторных условиях для снижения частоты госпитализаций и предотвращения осложнений. По данным, приведенным в рамках выступления заместителя министра здравоохранения РФ Е. Г. Камкина на пленарном заседании Российского национального конгресса кардиологов 26 сентября 2024 г., в настоящий момент 45% финансирования, выделяемого на реализацию проекта, направлены на лекарственное обеспечение пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении. С 2020 по 2024 г. был расширен перечень лекарственных препаратов, увеличен срок льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) до 2 лет, а в группу пациентов, претендующих на получение льготных лекарственных препаратов (ЛЛП), добавлены больные с сочетанием таких патологий, как хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий. К 2024 г. охват ЛЛП составил 95% пациентов, перенесших сосудистые события. За 5 лет существования федерального проекта смертность от болезней системы кровообращения снизилась в 2 раза.

Постановлением правительства Саратовской области от 31 мая 2023 г. №480-п была утверждена программа Саратовской области «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в рамках регионального сегмента одноименного федерального проекта [4]. Согласно действующему в рамках программы приказу Минздрава России №469н от 11 сентября 2023 г. пациенты с ИМ имеют право получать препараты в течение 2 лет со дня постановки диагноза после выписки из стационара, когда над ними будет установлено диспансерное наблюдение [5]. Доступность лекарственных препаратов с доказанной эффективностью является важнейшим компонентом приверженности пациента лечению, что определяет успешность мероприятий, направленных на увеличение продолжительности и качества жизни. Для успешной реализации региональной программы необходима адекватная обратная связь — обязательное условие для выявления существующих барьеров. Однако специально спланированных исследований в реальной клинической практике, направленных на мониторинг доступности лекарственных препаратов и исходов проводимого лечения пациентов с сердечно-сосудистыми событиями, до сих пор остается небольшое количество.

Цель — выявление взаимосвязи получения ЛЛО и развития повторных сосудистых событий и госпитализаций по данным опроса пациентов, перенесших ИМ.

Материал и методы. Анкетирование проводили с июля 2023 по июль 2024 г. на базе поликлиники ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» г. Саратова, а также поликлиник районных больниц Саратовской области. Приглашение заполнить анкету получали все пациенты, которые соответствовали критериям включения. К последним относились ИМ с подъемом сегмента ST , перенесенный в течение последних 3 лет, при условии госпитализации в профильный стационар и фиксации диагноза согласно рубрикам Международной классификации болезней 10-го пересмотра в медицинской документации пациента, отсутствие умеренных и тяжелых когнитивных расстройств по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) [6], подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения — отсутствие обращения за медицинской помощью и последующей госпитализации по поводу острого ИМ (инфаркт, «перенесенный на ногах», и незадокументированный), пациенты, набравшие 27 баллов и менее по MMSE.

Для сбора информации проведен социологический опрос методом анкетирования. Авторская анкета включала вопросы, касающиеся информированности пациента о реабилитационных мероприятиях, возможности получения ЛЛП, а также частоты осуществления связи пациента с врачами районной больницы и фельдшером после выписки из стационара (рис. 1).

Задачами исследования было выявление по данным опроса различий в частоте обращения в службу скорой медицинской помощи и/или госпитализаций в зависимости от наличия ЛЛО, места проживания пациента, регулярности приема рекомендованных препаратов, налаженности взаимодействия пациента и врача на уровне первичного звена здравоохранения.

При статистическом анализе изучаемых количественных показателей с помощью критерия Колмогорова — Смирнова установлено, что их распределение не соответствует нормальному. Данные представлены как медиана (Ме), 1-й и 3-й квартили (Q₂₅; Q₇₅). Для сравнения переменных использованы методы непараметрической статистики. Количественные данные сравнивались при помощи критерия Манна — Уитни. Большинство сравниваемых параметров являлись категориальными переменными и представлены в виде долей. Отличия считались статистически значимыми при р <0,05. Для оценки взаимосвязи комплаентности пациентов, получающих ЛЛП, предоставляемые в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», и выявленных по данным анкетирования частоты вызовов скорой медицинской помощи/госпитализации респондентами определялось отношение шансов.

Результаты. Результаты проведенного опроса представлены в табл. 1.

В настоящее исследование вошли 304 пациента, из которых 206 (67,8%) — мужчин. Медиана возраста опрошенных составила 62 (47; 72) года. При анкетировании было выявлено, что ЛЛП получали 74,3% респондентов. Большинство опрошенных — сельские жители (63,4%), оставшиеся 36,6% проживают в городах. Что касается трудовой деятельности, то на долю работающих приходилось

Анкета для пациентов, перенесших HMcST

• 1.    Информированы ли Вы о реабилитационных мероприятиях, которые вы должны пройти после перенесенного инфаркта миокарда

12. Нет

• 2.    Информированы ли Вы о получении льготных лекарственных препаратов, которые вам положены после перенесенного инфаркта миокарда

• 22.    Нет

• 3.    Укажите лицо, от кого Вы получили информацию о реабилитационных мероприятиях и льготных лекарственных препаратах?

  • 3.1.    Врач регионального сосудистого центра

• 32.    Врач-терапевт районной больниц

• 3.3.    Врач-кардиолог районной больницы

• 3.4.    Фельдшер ФАЛ

• 4.    Укажите на какой день после выписки из стационара Вы получили положенные вам льготные лекарственные препараты?

1-1. Да

2-1. Да

• 1)    Выдали на следующий день после выписки

• 2)    Выдали через 3 дня

• 3)    Выдали через неделю

• 4)    Выдали через две недели

• 5)    Выдали через месяц

• 6)    Не выдали вообще

• 5.    Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарственные препараты?

• 1)    Регулярно согласно назначению врача

• 2)    Иногда забываю принять и принимаю позже

• 3)    Иногда забываю принять и пропускаю прием

• 4)    Не принимаю некоторые группы препаратов

• 5)    Не принимаю препараты совсем

• 6.    Назовите причину нарушения рекомендаций по приему лекарственных препаратов

• 1)    Отсутствие материальной возможности для приобретения всех назначенных препаратов

• 2)    Низкая дисциплинированность

• 3)    Не хочу покушать некоторые препараты

• 4)    Боюсь побочных эффектов

• 7.    Как часто осуществляется ваша связь после выписки из стационара с врачами районной больницы и фельдшером?

  • 7.1.    Мне звонят постоянно врачи и фельдшер, чаще одного раза в месяц

  • 72.    Мне звонят раз в месяц

  • 7.3.    Мне звонят один раз в три месяца

  • 7.4.    Мне звонят один раз в полгода

  • 7.5.    Мне не звонят, звоню самостоятельно

• 8.    Оцените в баллах (от 1 до 5) внимательность медицинского персонала по отношению к Вам в региональном сосудистом центре лервичном сосудистом отделении (обведите или отметьте нужную цифру)

  Медицинский    персонал (РСЦ\ПСО)

  1

  2

  3

  4

  5

• 9.    Оцените в баллах (от 1 до 5) внимательность по отношению к Вам врачей районной или городской поликлиники, которые курируют Вас после выписки из стационара.

  Врачи    районных    \ городских поликлиник

  1

  2

  3

  4

  5

• 10.    Как часто Вы были вынуждены вызывать скорую медицинскую помощь или госпитализироваться в стационар по поводу дестабилизации своего состояния за последние 12 месяцев?

• 11.    Ваш пол:

  • 11.1.    Мужской;

  • 11.2.    Женский.

• 12.    Укажите Ваш возраст______________________________________

• 13.    Выберите ответ, которые соответствует Вашему виду трудовой занятости в данный момент

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ БЛОК

• 1.    Работаю

• 2.    Занимаюсь фермерским хозяйством;

• 3.    Безработный (д^;

• 4.    Пенсионер (ка);

• 14.    Отметьте место Вашего проживания

• 1.    Город Саратов

• 2.    Город Энгельс

• 3.    Город в Саратовской области

• 4.    Село'деревня в Саратовской области

Благодарим за внимание!

Рис. 1. Анкета для пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Рис. 2. Предоставление льготного лекарственного обеспечения после выписки из стационара жителям Саратовской области, перенесшим инфаркт миокарда с 2021 по 2024 г., %

15,5%, пенсионеров — 65,4 и 19,1% — безработных (табл. 1).

Среди опрошенных лиц 70,1% знали о реабилитационных мероприятиях, которые необходимо пройти после перенесенного ИМ, а 29,9% услышали о них впервые. На вопрос о получении ЛЛП 90,1% респондентов дали утвердительный ответ, а 9,9% — отрицательный. При этом из 274 человек, которые знали о возможности получения ЛЛП, 45,3% узнали от врача регионального сосудистого центра, 27,7% — от врача-кардиолога районной больницы, 4,4% — от врача-терапевта районной больницы и оставшиеся 22,6% — от фельдшера.

Далее следовали вопросы, касающиеся реализации обеспечения пациентов ЛЛП в Саратовской области. На вопрос: «Укажите, на какой день после выписки из стационара после перенесенного инфаркта миокарда Вы получили положенные вам льготные лекарственные препараты в полном объеме?», заданный лицам, имеющим право на ЛЛО, 50% опрошенных подтвердили, что получили препараты на следующий день после выписки, 30,9% — через 3 дня, 6,9% — через 1 нед, 4,5% — через 2 нед, 7,7% — через месяц (рис. 2).

Пациенты, перенесшие сосудистые события, должны получить лекарственные средства в полном объеме в течение 3 дней после выписки из стационара, поэтому для выявления причины задержки или отсутствия обеспечения ЛЛП нами задан дополнительный вопрос, касающийся даты выписки из стационара после перенесенного ИМ. Основная причина, по которой часть респондентов получила ЛЛП позже установленного приказом срока, — это выписка из стационара в период пандемии COVID-19 с 2021 по 2022 г. (рис. 2).

Таблица 1

Параметр	Всего ( n =304)	Город ( n =111)	Село ( n =193)	р
Пол, абс. (%):
мужчины	206 (67,8)	75 (67,6)	131 (67,9)	0,957
женщины	98 (32,2)	36 (32,4)	62 (32,1)
Возраст, Ме (Q25; Q75)	62 (47;72)	60 (48;70)	62 (46;72)	0,854
Трудовая занятость, абс. (%):
работающий	47 (15,5)	30 (27,1)	17 (8,8)	<0,001
безработный	58 (19,1)	21 (19,2)	37 (19,2)	0,966
пенсионер	199 (65,4)	60 (54,4)	139 (72,3)	0,002
Информированы о реабилитации, абс. (%)	213 (70,1)	78 (70,3)	135 (70,2)	0,956
Информированы о ЛЛО, абс. (%)	274 (90,1)	100 (90,1)	174 (90,2)	0,978
Получали ЛЛП, абс. (%) (в вопросе 4 все ответы, кроме 6)	226 (74,3)	83 (74,8)	143 (74,1)	0,893
Регулярный прием лекарственных препаратов, абс. (%) (вопрос 5, п. 1)	188 (61,8)	79 (71,2)	109 (56,5)	0,012
Причина нарушения рекомендаций по приему лекарственных препаратов, абс. (%):
отсутствие материальной возможности	70 (23,3)	20 (18,2)	50 (25,9)	0,116
недисциплинированность	15 (2,5)	5 (4,5)	10 (5,2)	0,787
нет желания приобретать некоторые препараты	8 (2,6)	3 (2,7)	5 (2,6)	0,958
боязнь побочных эффектов	12 (4,2)	4 (3,6)	8 (4,1)	—
Частота телефонных контактов с медицинскими работниками, абс. (%):
чаще одного раза в месяц	31 (10,2)	11 (9,9)	20 (10,4)	0,890
1 раз в месяц	42 (13,8)	15 (13,5)	27 (14)	0,829
1 раз в 3 мес	48 (15,9)	18 (16,2)	30 (15,5)	0,872
1 раз в полгода	20 (6,6)	7 (6,3)	13 (6,7)	0,892
обращаются очно/не созваниваются	148 (48,7)	54 (48,7)	94 (48,7)	1
Вызовы скорой помощи и госпитализаций за последние 12 мес, абс. (%)	65 (21,4)	24 (21,6)	41 (21,2)	0,935

Прием лекарственных препаратов

Таблица 2

Прием препаратов	Получали ЛЛП в течение последних 12 мес, абс.	Не получали ЛЛП в течение последних 12 мес, абс.	Итого
Регулярный	147	41	188
Нерегулярный	79	37	116
Всего	226	78	304

Результаты анкетирования на амбулаторном этапе пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Рекомендованные препараты на момент проведения анкетирования в полном объеме регулярно принимали 61,8% (188) пациентов, 23% респондентов забывали или принимали их с опозданием, оставшиеся 15,2% не принимали либо некоторые группы препаратов, либо все назначенные. При сопоставлении этих данных с ответами на ранее заданные вопросы, выявлено, что подавляющее большинство участников опроса с высоким уровнем приверженности назначенной терапии получали ЛЛП. Таким образом, из всей выборки пациентов на амбулаторном этапе назначенное лечение регулярно и в полном объеме осуществлялось 188 (61,8%) пациентами, из которых 169 (90,1%) получили лекарственные средства бесплатно. Те лица (38,2%), которые нарушают рекомендации по приему медикаментозной терапии, отметили следующие основные причины такого решения (табл. 2): отсутствие материальной возможности для приобретения всех групп препаратов (23%), низкая приверженность (4,9%), боязнь возникновения побочных эффектов при длительной терапии (4%).

Примерно % (48,7%) респондентов самостоятельно обращались к медицинским работникам первичного звена, остальные были вовлечены в телефонный

Таблица 3

Взаимосвязь параметров медицинской помощи и регулярности приема лекарственных препаратов

Параметр	Прием препаратов		р
	регулярный ( n =188)	нерегулярный ( n =116)
Частота телефонных контактов с медицинскими работниками 1 раз в месяц или чаще, абс. (%)	12 (3,9)	69 (22,7)	0,014
Наличие вызовов скорой помощи и госпитализаций последние 12 мес, абс. (%)	7 (2,3)	58 (19,1)	<0,001

Взаимосвязь параметров вызова скорой медицинской помощи/госпитализации и получения льготных лекарственных препаратов

Таблица 4

Параметр Получали ЛЛО в течение последних 12 мес, абс. Не получали ЛЛО в течение последних 12 мес, абс. Итого Вызов СМП/госпитализация в течение послед- 12 53 65 них 12 мес, человек Отсутствие вызовов СМП/госпитализаций 214 25 239 в течение 12 мес, человек Всего, человек 226 78 304 контроль от врачей поликлиник чаще 1 раза в месяц (10,2%), 1 раз в месяц (13,8%), 1 раз в 3 мес (15,9%) и 1 раз в полгода (6,6%).

Частота телефонных контактов с медицинским персоналом, а также вызовов скорой медицинской помощи и повторных госпитализаций была достоверно выше у пациентов, принимающих препараты нерегулярно или не в полном объеме (табл. 3).

Частота телефонных контактов с медицинскими работниками у пациентов, принимающих препараты нерегулярно и/или не в полном объеме, достоверно отличалась от группы регулярного лечения: 1 раз в месяц и чаще взаимодействовали 3,9% респондентов в группе регулярного лечения против 22,7% — в группе нерегулярного лечения ( р =0,014). Частота вызовов скорой медицинской помощи и повторных госпитализаций за последний год была достоверно выше у пациентов, принимающих препараты нерегулярно и/или не в полном объеме (58 случаев против 7; р <0,001).

В табл. 4 представлено распределение участников анкетирования в зависимости от наличия ЛЛО и количества вызовов скорой медицинской помощи и/или госпитализаций. Вероятность обращения за экстренной помощью/госпитализации ниже в группе лиц, получающих ЛЛП, — отношение шансов 0,026 (95% доверительный интервал 0,012-0,056), влияние достоверное.

Обсуждение. Пациенты с перенесенным ИМ с подъемом сегмента ST подвергаются высокому риску повторных событий и смерти. Мероприятия реабилитации и вторичной профилактики после перенесенного ИМ имеют важное значение для улучшения прогноза — снижения смертности от сердечно-сосудистой патологии и повторных госпитализаций [2]. Проведенное исследование показало, что приверженность медикаментозной терапии связана с предоставлением дополнительного лекарственного обеспечения в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Затраты, связанные с приобретением препаратов, являются одной из главных причин несоблюдения пациентами основных принципов лечения. В начале 2023 г. Минздравом Саратовской области создано рекомендательное письмо для руководителей медицинских организаций, имеющих в составе первичное сосудистое отделение и региональный сосудистый центр, где отмечена целесообразность организации ЛЛО при выписке из стационара [7]. В результате описанных проведенных мероприятий в Саратовской области охват пациентов, перенесших сосудистые события, ЛЛП достиг 98,6%. Таким образом, организация ЛЛО обеспечила вовлеченность пациентов в процесс профилактики повторных сердечно-сосудистых событий. Дальнейшие исследования будут направлены на анализ влияния ЛЛО на показатели смертности населения Саратовской области.

Одной из проблем возникновения повторных событий среди пациентов высокого и очень высокого риска являются задержки сроков предоставления ЛЛО в период пандемии COVID-19, которые удалось успешно решить благодаря разработке и внедрению локальных нормативно-правовых актов в учреждениях, имеющих в составе первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры, что в 2023 г. привело к повышению охвата пациентов, получающих ЛЛП [7].

Пациенты, не получающие бесплатные лекарства, реже контактируют в плановом порядке с медицинскими работниками, чаще нарушают рекомендации по приему медикаментозной терапии, что приводит к декомпенсации сердечно-сосудистой патологии, более частым обращениям в службу скорой медицинской помощи или госпитализациям. В связи с этим актуальными остаются создание и популяризация систем дистанционного мониторинга для пациентов с болезнями системы кровообращения, направленных на повышение способности к самопомощи и приверженности к выполнению рекомендаций путем обучения пациентов и повышения их чувства собственной безопасности (создание постоянного контроля за состоянием больного со стороны медицинских работников) [8, 9].

Заключение. По данным опроса пациентов выявлено, что при систематическом приеме лекарственных препаратов после перенесенного ИМ обращения за медицинской помощью в связи с повторными сосудистыми событиями, ухудшением самочувствия возникали в единичных случаях. Благодаря реализации федерального проекта «Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями» на территории Саратовской области отмечается тенденция к снижению вызовов скорой медицинской помощи, госпитализаций и повторных сосудистых событий у пациентов, получающих ЛЛП.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.